Omdat ikme nogal kritisch over het debat en sommige debaters had uitgelaten, leek hetme een goed idee hen omcommentaar te vragen.Het secretariaat van Roxanne Vernimmen lietme weten: ‘Ze stemt in met de tekst.’ Veel minder positief, zoals te verwachten, maar wel heel snel en uitgebreid reageerde Marcel van den Hout:
Het is duidelijk dat Lauteslager het metmij oneens is, maar wat nu precies de bezwaren zijn werd me niet duidelijk.Hij meldt dat ik tegenargumenten met retorische formuleringen afdeed. Ik heb geprobeerd mij niet schuldig temaken aan ‘effectbejag’maar ik kan mij tegen dit verwijt niet verdedigen en kan er hooguit op wijzen dat het verwijt van retoriek een stok ismet twee punten: het verwijt zelf is een retorische wending par excellence.
In de tekst van Lauteslager wordt mijn positie slecht weergegeven. Ik meen niet dat ‘interventies uitsluitend gebaseerd mogen zijn op evidentie’. Dat zou een mooie boel worden. Vaak knappen patiënten niet of onvoldoende opmet evidencebased strategieën en soms zijn zulke strategieën er eenvoudig niet. Danmoet de clinicus improviseren.Dat is niet denigrerend bedoeld. Ik doe het vaak en met plezier. Voor de grootste patiëntengroepen uit de GGZ zijn evidence-based interventies voorhanden. Die interventies zijn het resultaat van klinische ervaringen van veel gespecialiseerde collega’s en van reeksen gecontroleerd onderzoek. Indien zulke evidence-based interventies beschreven zijn, gelden ze als behandeling van eerste keus.Wie een andere keus maakt,moet daar of erg goede argumenten voor hebben of hij/zij doet de patiënt onrecht. Ik vind natuurlijk wel dat de behandelaar de ‘therapie (moet) aanpassen aan de behoeften van de patiënt’. Als een patiënt een geïndiceerde behandeling weigert en wel behandeling nodig heeft en wenst, moet er iets anders bedacht worden. En ook evidence-based behandelingenmoeten niet gedachteloos worden uitgevoerd maar worden aangepast aan de individuele patiënt.Mijn punt was dit.De gedachte ‘hoe idiosyncratischer een behandeling is, hoe beter de effecten zijn’ is intuïtief plausibel.Maar plausibel of niet, het is een empirische kwestie. Het geval wil dat onderzoek ter zake deze common sensehypothese niet ondersteunt. In tegendeel.Dat is niet een zaak van overtuiging of ideologie van de schrijver van dit stukje, maar van onderzoek: gewoon turven. Ikmeen dat richtlijnen moeten worden aangepast aan de individuele casusmaar dat clinici niet te snelmoeten afwijken van evidence-based strategieën.Daar worden patiënten niet beter van,maar slechter.
Ik beweer niet dat ‘comorbide problemen even effectief te behandelen zijn als enkelvoudige problematiek’. (Ik begrijp zelfs niet goed wat wordt bedoeld. Comorbide problemen kunnen toch ook ‘enkelvoudig’ zijn?). Ik had en heb het niet over de behandeling van de comorbide problemen.Wat ik documenteerde, is dat de effectiviteit van behandeling van as-I-klachten niet nadelig wordt beïnvloed door de aanwezigheid van comorbide as-IIproblemen. De enige uitzondering op die regel die ik ken, is de behandeling van verslaving: daar zijn de effecten wel kleiner in geval van comorbide as-II-problemen.De twee grootste groepen in de GGZ zijn de patiënten met een angst- en/of stemmingsstoornis. Als zulke patiënten ook een comorbide as-II-diagnose kregen, hebben ze na de behandeling meer as-I-klachten dan de patiënten zonder as-II-diagnose. Dat klopt.Maar die comorbide as-II-patiënten hadden voor de behandeling ook al meer klachten en de daling in as-I-klachten is gelijk of groter bij de as-II-patiënten.
Lauteslager is (1) ‘onthutst’ door mijn mededeling dat ‘onderzoek naar het verband tussen persoonlijkheid en symptoom inmiddels al “nietmeer op de agenda” staat’ en (2) meent dat in dat geval behandelen dus altijd voor een deel ‘improviseren’ blijft. Ad 1 - De agenda van het wetenschappelijk forum wordt niet door mij geschreven.Door niemand eigenlijk.Wat die agenda was, blijkt achteraf; uit de inhoud van de wetenschappelijke tijdschriften.Daarin komt dit thema weinig aan de orde.
Ad 2 - Ja, natuurlijk blijft behandelen ‘altijd voor een deel improviserenȉ, maar dat komt niet omdat er weinig onderzoek wordt gedaan naar het onderwerp dat Lauteslager zo graag verder wil laten onderzoeken.Het komt omdat toepassing van richtlijnen improvisatie zal blijven vergen en omdat goede richtlijnen zullen blijven ontbreken, al was het maar omdat clinicimeer willen bereiken dan ze kunnen door toepassing van de richtlijnen.
Paul Schnabel, die het debat op 16 november leidde, reageerde als volgt:
Geachte heer Lauteslager,
Hartelijk dank voor het verslag van de discussie op 16 november. Ik heb enkele kleine feitelijke onjuistheden gecorrigeerd.Waar ik zelf aan het woord kom in de laatste alinea hebik watmeer bezwaar. Ik bedoelde nietmeer te zeggen dan dat de weigering op basis van ook voor anderen herkenbare criteria te classificeren en diagnosticeren zowel de communicatie tussen behandelaars als de kans op goed wetenschappelijk onderzoek aanzienlijk verslechtert – P.C. Kuiper en de forensische psychiatrie in Nederland waren daar voorbeelden van.DSM-III heeft dat doorbroken: redelijk duidelijke en objectiveerbare criteria en uniform taalgebruik hebben én de communicatie én het wetenschappelijk onderzoek stukken verbeterd ( feitelijkmogelijk gemaakt).
De twee laatste zinnen zijn geheel voor uw rekening. Ik kan het daar niet mee eens zijn.
Met vriendelijke groet,
Prof. dr. Paul Schnabel
Directeur Sociaal en Cultureel Planbureau
Giel Hutschemaekers reageerde helaas in het geheel niet op mijn verzoek. Maar terwijl ik vergeefs op zijn e-mail wachtte, stuitte ik inMGv (Maandblad Geestelijke volksgezondheid) op een interessant artikel van Hutschemaekers en Van Nijnatten (2008), dat tevens deel uitmaakt van het liber amicorum voor de terugtredende Cees van der Staak.Hutschemaekers en Van Nijnatten stellen daarin de vraag in hoeverre hetmodel van de evidence-based practitioner een waardige opvolger is van het model van de scientist practitioner.
De scientist practitioner is een begrip dat waarschijnlijk wel enige introductie kan gebruiken. Dat concept stond aanvankelijk (het dateert van 1949) voor een opleidingsmodel waarin ’wetenschappelijk onderzoek en praktijkscholing in gelijke mate en gezamenlijk worden onderwezen. Later is de scientist practitioner de “titel” geworden van hulpverleners (vooral klinisch psychologen) die tevens wetenschappelijk onderzoek verrichten. Tegenwoordig heeft ook die betekenis aan kracht ingeboet en wordt de aanduiding scientist practitioner gebruikt voor hulpverleners die hun praktijk baseren op wetenschappelijke inzichten. (…) De scientist practitioner is [nu] een hulpverlener wiens interventies “evidence-based” zijn.’ (p. 1025)
Hulpverlening is evidence-based zodra het klinische handelen gebaseerd is op uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek.Neusje van de zalm zijn de randomized clinical trials (RCT’s). Helemaal onderaan de ladder van bewezen effectiviteit staat het eigen (‘subjectieve’) oordeel of dat van een expert. ‘Met andere woorden: hoe strakker het design en hoe kleiner de kans op storende invloeden, des te hoger de plaats in de hiërarchie. Betrouwbaarheid is belangrijker dan de validiteit van onderzoeksresultaten.’ (pp. 1026/7)
De multidisciplinaire richtlijnen zijn opgezet volgens het evidence-based model. Aan dit model ligt de opvatting ten grondslag dat de interventies verantwoordelijk zijn voor de effectiviteit van de behandeling en ‘[i]nterventies zijn bij voorkeur gedefinieerd als een set activiteiten in een specifieke volgorde, vastgelegd in evidence-based protocollen, dat wil zeggen protocollen waarvan de effectiviteit is vastgesteld.Hulpverlener en cliënt worden in deze benadering gereduceerd tot uitvoerder van protocollen, respectievelijk ontvanger van zorg. Omdat vaststaat welke interventie in welke uitvoering tot de grootste klachtenreductie leidt, wordt van de hulpverlener verwacht dat hij zich volledig aan het protocol houdt. Een ideale hulpverlener gedraagt zich als een computer: hij doet precies wat van hem wordt gevraagd.Hij voert uit wat door anderen is ontwikkeld en hoeft daaraan geen klinische expertise toe te voegen, sterker nog, hijmag dat zelfs niet. Voor de cliënt geldt eigenlijk hetzelfde; de ideale cliënt is bereid zich volgens het protocol te gedragen: geen extra vragen, geen eigen inbreng en zeker geen eigen mening. Dit alles is geheel conform het dominantemedische perspectief, waarin problemen van cliënten zijn vertaald in stoornissen die zich aan de cliënt voltrekken zonder dat hij daar direct invloed op heeft.’ (pp. 1027/8)
Dan komen de auteursmet de wezenlijke vraag: is deze manier van werken inderdaad altijd de effectiefste? Oftewel ‘hoe groot is de kans dat de cliënt op basis van deze werkwijze niet demeest effectieve zorg krijgt aangeboden? Die kans is, helaas,maar al te reëel.’ (p. 1029) Vervolgens sommen ze ‘enkele belangrijke problemen’ op van de evidence-based benadering (ik noem ze hier niet, zieMGv, pp. 1029/30) die het aannemelijk maken dat professionals die strikt volgens de richtlijnen werken
1 hun cliënten mogelijkerwijs effectieve interventies onthouden; 2 onvoldoende gebruikmaken van hun eigen klinische expertise en die van hun cliënten.
‘Aldus beschouwd zijn evidence-based hulpverleners wetenschappelijk horigen,passieve overbrengers van wat wetenschappers bedacht hebben. Evidence-based hulpverleners zijn daarmee dus alle behalve scientist practitioners [“die bij uitstek kritisch reflecterende professionals zijn,”menen de auteurs elders].Het kan enmoet anders.’ (p. 1030)
Ik ben nog steeds verbaasd dat ik hierover op die zondagmiddag in november zo weinig heb gehoord.