Volgens de webtekst ‘schuilt er een uitermate krachtige logica achter het huwelijk tussen wetenschap en praktijk. Toch zijn er allerlei kanttekeningen bij het proces te plaatsen, aldus de initiatiefnemers. Zij citeren met instemming de ironische uitspraak van faculteitshoogleraar Micha de Winter dat de overmatige aandacht voor bewezen effectieve interventies lijkt te wijzen op de verwording van evidence-based tot een “evidence-beest”.’

Ik stuitte te laat op deze aankondiging om alle debatten bij te wonen, dus u krijgt hier alleen een verslag van het derde, voor lezers van dit tijdschrift relevantste debat. Het stond onder de deskundige leiding van Paul Schnabel, kenner van de GGZ en directeur van het Sociaal en Cultureel Planbureau. Opponenten in deze discussie waren de psychiater Roxanne Vernimmen, tevens voorzitter van de raad van bestuur van Altrecht, en de hoogleraren Marcel van den Hout en Giel Hutschemaekers van de universiteiten van respectievelijk Utrecht en Nijmegen.

Je kreeg als toehoorder niet het idee dat er veel overleg had plaatsgevonden tussen de ‘initatiefnemers’ en de genoemde deskundigen. Op ‘instemming’ met de uitspraak dat EBP zou zijn ‘verworden tot een evidence-beest’ viel geen van hen te betrappen. Het meest in de buurt kwam nog Roxanne Vernimmen, die van wal stak met een casus (onder meer automutilatie) waarin de voorgeschreven protocolbehandeling niet werkte. Zij meende dat de kwaliteitsverbetering van behandelingen als gevolg van de richtlijnen nogal beperkt was (‘maximaal 40%’) en dat het experimentele onderzoek van therapieën aan een paar ernstige setbacks lijdt: randomized controlled trials (RCT’s) sluiten te veel patiënten uit, zoals allochtonen en patiënten met comorbide problematiek. Bovendien leveren RCT’s slechts gemiddelden (‘percentages’) op en geen gegevens over individuen; anders gezegd: maatwerk is op basis van RCT’s niet mogelijk, confectie is alles waarop we mogen hopen. Naar aanleiding van haar casus concludeerde Vernimmen dat voor een goede behandeling praktijkkennis en ervaringsdeskundigheid (dus hulp van patiënten of ex-patiënten) onontbeerlijk is.

Van den Hout stelde daar tegenover dat interventies uitsluitend gebaseerd mogen zijn op evidentie (‘Waarop anders?’). Hij meende dat er erg veel relevante evidentie voorhanden is: onderzoek sinds de jaren ’50 van de vorige eeuw had volgens hem stelselmatig aangetoond dat ‘ongewapende’ diagnostiek en interventies inferieur zijn aan ‘gewapende’ diagnostiek en interventies. In directe tegenspraak met Vernimmens bewering dat comorbiditeit een probleem was van en voor effectiviteitsonderzoek demonstreerde Van den Hout met een imposante grafiek dat comorbide problematiek weliswaar meer sessies vergt, maar uiteindelijk even succesvol met een protocol kan worden behandeld als enkelvoudige symptomen. Ook de suggestie dat het ‘maatpak’ verre te verkiezen is boven ‘confectie’ kon in zijn ogen geen genade vinden: volgens hem behalen behandelaars die hun therapie aanpassen aan de behoeften van de patiënt slechtere resultaten dan protocolbehandelaars. Later formuleerde hij het nog anders: je kunt problematiek opsplitsen in een ‘gemeenschappelijk’ (alle depressieve patiënten lijden aan depressie’) en een ‘uniek’ gedeelte (‘depressieve patiënten zijn elk op een andere, eigen manier depressief’), en onderzoek laat zien dat concentratie van de behandeling op de gemeenschappelijke kern meer succes belooft dan concentratie op de unieke aspecten van de problematiek. Hierbij maakt hij zich overigens wel aan enig effectbejag schuldig door afwijkingen van het protocol – die natuurlijk idealiter evenzeer empirisch bewezen zouden moeten zijn, maar dan empirisch bewezen-voor-het-individuele-geval – retorisch af te doen als ‘aan het improviseren slaan’. Op een betoog van een toehoorder met een psychodynamische achtergrond kwam Van den Hout met de voor mij toch enigszins onthutsende bewering (‘de karavaan dendert door’) dat onderzoek naar het verband tussen persoonlijkheid en symptoom inmiddels al ‘niet meer op de agenda’ staat. Tja, in dat geval blijft behandelen dus altijd voor een deel ‘improviseren’. Van den Hout voorzag zelfs dat as II in de DSM-V zal sneuvelen en hij merkte doodleuk op dat het verzet tegen protocolbehandelingen en richtlijnen de laatste jaren in snel tempo verdwenen was. (Zou het misschien ondergronds zijn gegaan?)

Hutschemaekers greep onmiddellijk Van den Houts driedeling in (a) bewezen effectieve, (b) niet-bewezen effectieve – bedoeld is: waarvan de effectiviteit (nog) niet bewezen is – en (c) bewezen niet-effectieve behandelingen aan om de opposanten duidelijk te maken dat zij het eigenlijk volkomen met elkaar eens waren: beiden vinden a superieur, en waar a bij nader inzien niet voldoet (zoals in de casus van Vernimmen) of er (nog) geen evidence-based protocol beschikbaar is, kan, mag en moet men zijn toevlucht nemen tot b. En inderdaad: Vernimmen noch Van den Hout kwam in opstand tegen deze conclusie. Hutschemaekers constateerde dat protocollen jonge, onervaren gz-psychologen (‘novieten’) op het lijf geschreven zijn, maar dat ervaren behandelaren er veel minder mee uit de voeten kunnen.

In de discussie na de pauze vervaagden de tegenstellingen nog meer. Vernimmen verkleinde de kloof door aan te voeren dat zij vooral ‘complexe’ patiënten behandelt en de kans dus veel groter is dat zij een beroep zal moeten doen op nog niet effectief bewezen interventies dan bijvoorbeeld Van den Hout met zijn experimenteel onderzochte of te onderzoeken patiëntenpopulaties. Van den Hout en Hutschemaekers lieten huns ondanks geen gelegenheid onbenut om de toehoorders ervan te doordringen hoe weinig we nog weten en vooral hoe weinig dingen we accuraat kunnen voorspellen: homo sapiens is notoir slecht in het schatten en voorspellen van de samenhang tussen twee variabelen; we kunnen ‘aan de poort’ niet voorspellen of een protocolbehandeling zal aanslaan (in ca. 30% van de gevallen is dat niet het geval); we weten niet of matching van cliënt en behandelaar werkelijk een meerwaarde heeft, enzovoort. Hutschemaekers bood sommige toehoorders troost, al ben ik er niet zeker van dat zijn uitlating ook echt als troost bedoeld was: het kan volgens hem heel goed zo zijn dat alles er over tien jaar weer totaal anders uitziet, anders gezegd: dat er tegen die tijd een complete paradigmawisseling zal hebben plaatsgevonden. Daar helpt geen lieve vader of moeder (lees: empirisch onderzoek of andere interne ontwikkelingen) tegen, want het zullen externe factoren zijn die daarbij de doorslag geven. Gezien de grote, irrationele impact van modes in de wetenschap denk ik dat hij gelijk heeft. Fans van de richtlijnen en de cognitieve gedragstherapie moeten niet op hun lauweren vertrouwen en de psychoanalytisch georiënteerde therapeuten hoeven niet te wanhopen, want het kan verkeren.

Toch was dat de enige fundamentele kanttekening die de debattanten bij het empirisch onderzoek plaatsten. Van alles wat tegen RCT’s, empirisch ondersteunde therapieën (EST’s) en richtlijnen valt in te brengen (zie bijvoorbeeld Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004; Norcross, Beutler & Levant, 2005 of mijn eigen artikel in dit tijdschrift, 2006) werd in dit debat bitter weinig vernomen. Misschien is het onderzoek in de afgelopen twee jaren stukken verbeterd en geven RCT’s nu opeens wel uitsluitsel over de langetermijneffectiviteit van protocolbehandelingen? (Geloof het maar niet.) En misschien is ook het probleem van de loyaliteitseffecten inmiddels uit de wereld? Nee, zo snel verandert de wereld (en de mens) niet. Schnabel bejubelde in zijn afsluitende woorden dertig jaar vooruitgang: er is een eind gekomen aan onbewezen en niet-effectieve praktijken in de forensische psychiatrie en niet de psychoanalytische grootheid P.C. Kuiper maar hijzelf had gelijk gekregen met zijn (hoge) verwachtingen in 1980, toen de invoering van de DSM-III een ware revolutie ontketende. Ik ben wat minder enthousiast, al zal iedereen moeten toegeven dat de DSM-III veel onderzoek gestimuleerd heeft en er veel is gedaan om het de ‘novieten’ gemakkelijk te maken. Een kind (zelfs een computer) kan tegenwoordig de was doen. Of wordt de patiënt misschien toch blij gemaakt met een dooie mus?