De eerste tweejaarlijkse conferentie van de European Society for Trauma and Dissociation (ESTD) in de comfortabele ruimtes van het Mövenpick-hotel ademt een sfeer van bedrijvigheid en enthousiasme. Weken voor aanvang waren de ruim 450 plaatsen al besproken door deelnemers uit tientallen landen. Op de openingsavond schetst Suzette Boon, president van de ESTD, deze eerste conferentie als een forum om kennis van de gevolgen van chronische traumatisering en dissociatieve problematiek te delen en als een plek om interessante collega’s te ontmoeten. De conferentie maakt deze verwachtingen ruimschoots waar. De gevarieerde lezingen besteden aandacht aan mensen bij wie de traumatisering op kinderleeftijd is begonnen en aan de gevolgen daarvan op het vermogen tot hechting, op de organisatie van de persoonlijkheid en op neurobiologische mechanismen. Van ongeveer vijftig parallel geprogrammeerde lezingen kon iedere deelnemer er een dozijn bijwonen. Van deze twaalf lezingen heb ik er vier ter bespreking uitgekozen vanwege hun verhelderende inzicht in datgene wat het werk met chronisch getraumatiseerde mensen met dissociatieve problematiek anders maakt dan het werk met mensen die op latere leeftijd een traumatische ervaring hebben opgedaan.
Karlen Lyons-Ruth, hoogleraar in de psychiatrie aan Harvard Medical School, bespreekt in een key note lecture het belang van het hechtingspatroon als buffer voor de impact van vroegkinderlijke traumatische ervaringen en de ontwikkeling van dissociatieve symptomen op volwassen leeftijd. Een gedesorganiseerd hechtingspatroon bij kinderen blijkt een voorspellende factor voor dissociatieve problematiek op volwassen leeftijd. Meer nog dan fysieke mishandeling blijken emotionele niet-beschikbaarheid van de moeder gedurende de eerste 24 maanden en verbale mishandeling voorspellers van een gedesorganiseerd hechtingspatroon. Met andere woorden: het vermogen van het opgroeiende kind om tijdens stress gebruik te maken van de relatie met de ouders om gerustgesteld te worden raakt beschadigd. De ouderlijke zorg is angstig of beangstigend en voorziet niet in veiligheid en troost. Het kind gedraagt zich tegenstrijdig ten opzichte van de ouder en weet niet te kiezen tussen toenadering zoeken of afstand bewaren. Onder stress kan dit leiden tot lichamelijke verstijving en zogenoemde freezesymptomen. Dit patroon kan zich in de volwassenheid voortzetten. Bij deze kinderen worden drie copingstijlen onderscheiden: een controlerende verzorgende stijl, een controlerende (zelf)bestraffende stijl en gedesorganiseerd gedrag. Deze copingstijlen kleuren de interactie tussen ouder en kind in en leiden tot vervormingen in de identiteitsontwikkeling en tot aanhoudende hechtingsproblemen. Dissociatieve symptomen vormen de kloof tussen weten en niet-weten van de traumatische geschiedenis. Tevens zijn zij een uitdaging om in therapie de hevige traumagerelateerde affecten te betrekken op hun herkomst en de daaruit voortvloeiende copingstijlen. Dit vraagt van de therapeut om dissociatie te bezien als interpersoonlijk proces, waarin hij zelf onherroepelijk betrokken is. De cliënt calculeert immers diens emotionele niet-beschikbaarheid in, zoals de ouders eerder niet-beschikbaar bleken. En het is deze verwachting om niet gezien en gehoord te worden die leidt tot problemen om zichzelf te beleven en uit te spreken. Juist dit maakt dat cliënten zich aanmelden voor therapie: niet in staat zijn om vrijelijk te voelen en te denken kan een onverdraaglijke verschraling zijn van het leven. In de discussie die volgt, worden de voors en tegens van meerdere therapeuten voor de behandeling van één cliënt besproken. Een voordeel, maar mijn inziens soms ook een nadeel, van meerdere therapeuten is dat de overdracht en tegenoverdracht worden verdund tot meer hanteerbare proporties.
Na deze theoretische hoogstandjes biedt de tweede spreker, Pat Ogden, een verhelderend en concreet zicht op de sensomotorische psychotherapie. Zij is als psychotherapeute gepromoveerd in deze lichaamsgerichte aanpak en heeft hierover in 2006 een verhelderend boek geschreven. Een van de grondslagen is het inzicht dat lichamelijke en zintuiglijke sensaties voorafgaan aan de verwoording van emotie. Ervaringen, dus ook hechtingspatronen, zijn in eerste instantie een lichamelijke aangelegenheid. Het lichaam slaat deze ervaringen op en weerspiegelt het dominante ervaringspatroon. Dit patroon is als procedurele, en dus onbewuste, informatie opgeslagen. De informatie behelst de momenten en omstandigheden waarop en waarin het lichaam zich klaarmaakt voor gedrag, de zogenoemde actietendensen. Pierre Janet, de pionier van de dissociatieve stoornissen, gaf therapeuten al het advies om op de afwezigheid van beweging te letten. Het lichaam prepareert zich voor sociaal contact of stelt zich defensief op. Dit kan gepaard gaan met beweging (bij fight or fright-reacties) of verstarring (bij een freeze-reactie). Bewustwording van de opgeslagen spanning in het lichaam is een stap op weg naar verwerking. De sensorimotorische therapeut begeleidt de cliënt in de verkenning van de spanning, de impliciete beweging en de zoektocht naar woorden. Hij kan de cliënt begeleiden in het uitvoeren van deze beweging door bijvoorbeeld tegendruk te bieden. De beweging dient vloeiend te zijn en afgemaakt te kunnen worden zonder de cliënt emotioneel te overspoelen. De therapeut moet hierbij oog hebben voor de verminderde tolerantie van arousal bij getraumatiseerde cliënten. De hyperarousal van hevige emoties, alsook de hypoarousal van ervaren hulpeloosheid tegenover hevige emoties, dienen vermeden te worden.
Ogden stelt mindfulness-technieken voor om de tolerantie van arousal te vergroten. Wanneer opgeslagen bewegingen in een veilige therapeutische relatie uitgevoerd worden, kan dit grote lichamelijke en affectieve veranderingen teweegbrengen en kan het lichaam tot ontspanning en rust komen. In de therapie wordt ontspanning nagestreefd: dit is de positie die somatisch als veilige haven dient. Een video van een therapiesessie met een ernstig getraumatiseerde cliënte overtuigt mij volkomen van de kracht van deze aanpak. De cliënte zit lichamelijk bevroren in een sessie tijdens een herbeleving van een traumatisch moment waarop zij zichzelf onzichtbaar wilde maken. Gangbare stabiliserende interventies halen niets uit, tot Ogden iets anders uitprobeert. Door de eigen ogen te sluiten en de ruimte tussen de cliënte en zichzelf te vergroten stelt zij de cliënte in staat om zich te ontspannen. Deze ontspanning maakt het ten slotte mogelijk de affectieve beleving van het traumatische moment te verwoorden en de therapeutische relatie te verdiepen.
George Rhoades is klinisch psycholoog en directeur van de Ola Hou-kliniek op Hawaii. Hiervandaan vliegt hij de wereld over voor lezingen over trauma en anger management. Hij gebruikt een metafoor om de woede die op vroegkinderlijk trauma kan volgen te kenmerken: het machteloze en woedende kind is als een springveer die ineengedrukt is; als het misbruik stopt, veert de woede op. Voor therapeuten is het dus zaak om deze woede te herkennen, omdat cliënten – zeker die met traumagerelateerde dissociatieve stoornissen – moeite ondervinden om de eigen woede te (h)erkennen. Cliënten hebben veelal angst voor hun woede en het verlies van controle dat hiermee gepaard gaat. Als dit resulteert in agressief gedrag, dan dreigt sociale afwijzing. Wanneer de woede niet interpersoonlijk verwoord kan worden, kan deze zich richten op de eigen persoon, met zelfdestructief gedrag tot gevolg. Cliënten met een dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) kunnen (partiële) amnesie hebben ten aanzien van dit gedrag. In de behandeling van deze cliënten is het contact met deze deelpersoonlijkheid (een term afkomstig uit de tijd toen de aandoening nog multipele persoonlijkheidsstoornis of MPS heette) van cruciaal belang om sabotage van de therapeutische samenwerking door voortdurende automutilatie te voorkomen. Als de woede in therapie bespreekbaar is, kan de cliënt leren wat hij met zijn woede kan doen. Rhoades stelt hier een zeer nuchtere en humoristische stijl voor en geeft veel adviezen die bol staan van gezond verstand. Zoals: psycho-educatie over woede (bijvoorbeeld het verschil tussen de emotie woede en agressie als gedrag), positieve en negatieve aspecten van woede, de kracht van empathie, verschillende vormen van responspreventie, verbetering van communicatiestijl en oplossingsvaardigheden, en aandacht voor het uitblijven van een oprechte bekentenis van de dader. De grenzen die een cliënt leert hanteren voor zijn eigen woede, moeten eerst gesteld worden in therapie. Rhoades waarschuwt voor grensvervaging als tegenoverdracht vanwege de schokkende verhalen van getraumatiseerde cliënten. Hij adviseert een strikte houding tegenover agressie jegens de therapeut en de cliënt zelf. Met zijn nuchtere aanpak en humoristische stijl toont Rhoades veel begrip voor de woede, maar stelt ook grenzen aan agressie en compassie.
De volgende spreker, Richard Kluft, is bekend om zijn werk met mensen met ernstige dissociatieve stoornissen en brengt zijn verhaal met veel gevoel voor theater en dramatiek. Voortbordurend op het kompas van schaamte van Nathanson (1992) beschouwt hij schaamte als cruciale regulator van psychosociaal gedrag. Hij omschrijft schaamte als een door het superego afgegeven signaalangst, die wijst op een dreigend verlies van hechting of status. Schaamte belemmert de communicatie met de ander, wat leidt tot een self-fulfilling prophecy: verlies van die ander. De emotie gaat gepaard met schaamtebeladen cognities, bijvoorbeeld: ‘Ik ben enkel bijzonder in de manier waarop ik gestoord ben’. Het kompas van schaamte beschrijft het gedrag dat hieruit voortvloeit en bestaat uit vier polen: vermijding (ontkenning, middelenmisbruik, afleiding door thrill-seeking), aanval op een ander (verbale of fysieke agressie, rolomkering, slachtoffers de schuld geven), terugtrekken (zichzelf isoleren, vluchten en verstoppen) en aanval op het zelf (jezelf kleineren, masochisme). Deze vier gedragingen wisselen elkaar af en houden elkaar in stand. Nieuwe cognitieve vervormingen vormen de grondslag voor de wijze waarop het zelf beleefd wordt. Zo schetst de gedachte ‘Ik zal het verdiend hebben’ bijvoorbeeld een aanval op het zelf. De gedachte ‘Ik moet controle uitoefenen om controle te krijgen’ kan leiden tot een aanval op een ander. Behandeling dient zich te richten op vermindering van de schaamte en herziening van de vervormde cognities. Bij cliënten met DIS heeft deze aanpak het voordeel dat het minder conflict oplevert tussen de deelpersoonlijkheden, wat motiverend werkt. Het betrekken van de traumatische voorgeschiedenis en de daarbij opkomende hevige affecten kan op veel meer weerstand rekenen en dient daarom later in de behandeling aan bod te komen. Kluft stelt dat schaamte een cliënt zo hevig kan belemmeren dat een therapeutische relatie niet tot stand kan komen. Hij eindigt met een oneliner die bedoeld is om therapeuten met beide benen op de grond te houden: ‘Wat bijna triviaal lijkt als traumatische ervaring, kan monumentaal zijn in termen van schaamte.’
Al deze sprekers bieden theoretische inzichten en praktische voorbeelden voor de behandeling van mensen die chronisch getraumatiseerd zijn en niet in staat zijn om over hun ervaringen te spreken. Het is therapie voor mensen die geen woorden hebben voor hun ervaringen en zichzelf kunnen verliezen in het her(be)leven van hun geschiedenis. Bij het schrijven van deze impressies valt mij nogmaals op hoeveel kennis gebundeld is in de drie dagen van de conferentie. Ik heb hier nog zo veel interessante bijeenkomsten niet genoemd, zoals de lezing over de neurobiologische consequenties van vroegkinderlijk misbruik door Martin Teicher of de lezing en discussie over de theorie van structurele dissociatie van de persoonlijkheid van Onno van der Hart, Ellert Nijenhuis en Kathy Steele (2006). Toch is het ook de veelheid aan intrapsychische en interpersoonlijke gezichtspunten die de integratie van deze stof ingewikkeld maakt. Mogelijk kan dit ook niet anders omdat de problematiek zo veelzijdig is en de cliënten om wie het te doen is letterlijk en figuurlijk zo veel gezichten kunnen hebben. Naar mijn mening is het psychoanalytische referentiekader het enige dat weids genoeg is om alle facetten te kunnen belichten. Soms werpt de theorie van hechting en objectrelaties het meeste licht op de therapeutische zaak, op andere momenten zijn dit egopsychologische inzichten of de theorie van de seksuele ontwikkeling. Het blijft een noodzaak om van theoretisch perspectief te kunnen wisselen en een kunst (geen ambacht) om te weten wanneer welke theorie het meest op zijn plaats is.
De eerste ESTD-conferentie over chronische traumatisering, hechtingsproblematiek en de dissociatieve geest bood een prachtig platform voor deze verscheidenheid. Het programmacomité, waarin Onno van der Hart, Suzette Boon, Nel Draijer en Ellert Nijenhuis zitting hadden, verdient een pluim voor de veelzijdigheid. Als het lukt om deze variatie te behouden en een herkenbare identiteit te vestigen, gaat de ESTD een mooie toekomst tegemoet.