Van der Heijden, Derksen en Egger (2008) breken in hun artikel een lans voor de (her)invoering van psychodiagnostiek ‘binnen de psychotherapeutische context’. ‘Echte’ psychotherapeuten hebben volgens de auteurs te lang een broertje dood gehad aan testen. De meeste psychotherapeuten baseren hun diagnostiek niet op statistische, maar louter op klinische databronnen: ‘kijken en praten’. En dat terwijl Paul Meehl decennia lang steeds weer wist aan te tonen dat statistische predictie vrijwel altijd superieur is aan klinische predictie (zie bijvoorbeeld: Dawes, Faust &Meehl, 1989).

Ter illustratie van hun standpunt voeren de auteurs de casus van Henk Jansen op, een 36-jarige interim-manager, die na zijn echtscheiding verschillende kortstondige relaties had en sinds een half jaar een nieuwe vriendin heeft. Henk zoekt psychotherapie om er ‘achter te komen wat hij in intieme relaties niet goed doet’. Henk wordt tijdens de intakefase, met zijn instemming, aan de MMPI-2 onderworpen. Hij blijkt verhoogd te scoren op de vroegere psychopathische deviatieschaal (inmiddels schaal 4). Zonder bronvermelding stellen de auteurs dat deze uitkomst volgens empirisch onderzoek een ‘minimale kans’ op een succesvolle psychotherapie voorspelt. Ergo: dankzij het afnemen van de MMPI-2 wordt een potentiële failure voorkomen.

Naast mijn psychotherapeutische werkzaamheden ben ik binnen de instelling waar ik werk al vele jaren verantwoordelijk voor de psychodiagnostiek. Van harte onderschrijf ik de stelling van Van der Heijden cum suis, dat ‘psychologisch (test-)onderzoek een therapeutisch doel in zichzelf’ kan hebben: ‘psychologisch onderzoek wordt dan toegepast in dialoog met een cliënt en is dan in wezen te beschouwen als een kortdurende psychotherapeutische interventie’. Ik wil het zelfs stelliger formuleren dan de auteurs: psychologisch onderzoek binnen de psychotherapeutische context dient altijd een psychotherapeutisch doel, direct dan wel indirect. De cliënt is uiteindelijk de opdrachtgever, zelfs als het de diagnosticus of behandelaar is die de cliënt voorstelt om een testonderzoek te ondergaan. Psychodiagnostisch onderzoek binnen een behandelingscontext heeft immers, anders dan binnen een selectiesituatie of een forensische context, primair als doel om de patiënt zo goed mogelijk te helpen.

Net als medisch onderzoek was psychologisch testonderzoek vroeger met veel geheimzinnigheid omgeven. Als de cliënt al wist waarvoor het psychologisch testonderzoek was aangevraagd, werd de aanvrager doorgaans veel uitgebreider over de uitkomsten geïnformeerd dan de cliënt zelf. Als de uitkomsten al terug werden gerapporteerd aan de cliënt. Die tijd ligt gelukkig ver achter ons. Het tegenwoordige recht van cliënten op volledige inzage in hun dossier dwingt diagnostici vanzelf om testresultaten zodanig te formuleren dat ze voor de cliënt te begrijpen zijn. En zo hoort het ook. Zodra de cliënt kennisneemt van testuitslagen is dat feedback, en feedback is een van de krachtigste bestanddelen van psychotherapie.

Van harte stem ik in met het pleidooi van Van der Heijden cum suis om psychotherapeutische keuzes en interventies te ondersteunen met psychometrische informatie. Desondanks wil ik bij hun uitwerking van dat pleidooi twee categorieën kanttekeningen plaatsen. De eerste categorie kanttekeningen betreft het meetinstrumentarium, met name de MMPI-2, dat zij ter ondersteuning van hun pleidooi propageren. De tweede categorie kanttekeningen betreft de onnodige en onjuiste wijze waarop zij klinische (‘kijken en praten’) tegenover psychometrische informatie plaatsen. De eerste categorie kanttekeningen vergt meer ruimte dan de tweede, maar de tweede is daarmee niet minder belangrijk.

Zonder blikken of blozen propageren de auteurs herwaardering van klassieke methoden als de MMPI, Thematic Apperception Test (TAT) en boomtekeningen. Met de opkomst van nieuwe, wetenschappelijker onderbouwde, psychotherapeutische scholen (gedragstherapie, rogeriaanse therapie) ten koste van de klassieke psychoanalyse waren het juist deze tests die er enkele decennia geleden debet aan waren dat psychodiagnostisch onderzoek door veel psychotherapeuten als zinloos ritueel ter zijde werd geschoven. De evident slechte psychometrische eigenschappen en het hoge speculatieve gehalte van deze testmethoden waren in sterke mate bepalend voor de negatieve beeldvorming over de klinisch psychologische diagnostiek. Of projectieve tests zoals de TAT en de Rorschach het er inmiddels psychometrisch beter van afbrengen, valt nog te bezien. Ook de meerwaarde van projectieve tests mag twijfelachtig worden genoemd wanneer reeds objectieve diagnostiek is verricht (Kamphuis &Geurts, 2006). Het gebruik van projectieve tests is duur vanwege de tijdrovende scoring en de noodzaak tot gespecialiseerde training (Trijsburg, Van ’t Spijker, Van, Duivenvoorden &Perry, 2003).

Dat cliënten een onderzoek met de MMPI-2 als ‘grondig en belangrijk’ ervaren, maakt het instrument psychometrisch niet beter en kan simpelweg worden toegeschreven aan cognitieve dissonantie. Na het doorploeteren van 567 vragen waarvan de betekenis lang niet altijd te achterhalen is, zullen maar weinig onderzochten zich permitteren om die enorme inspanning als compleet zinloos te zien. Het niet-transparante karakter van het instrument en het wat mysterieuze karakter van de teruggerapporteerde schaalinterpretaties kan de cliënt het gevoel geven dat er door hem en door de onderzoeker iets heel belangrijks is verricht, alsof hij een ‘beeldvormende techniek’ van de ziel heeft ondergaan. De auteurs dragen aan die mythevorming bij door de MMPI-2 en projectieve technieken (TAT, boomtekeningen) onder de ‘verklarende’ psychodiagnostiek te scharen, en de semigestructureerde interviews of vragenlijsten waarmee DSM-IV-classificaties worden toegekend als ‘descriptief’ te betitelen. Volgens hen gaan de MMPI en de genoemde projectieve technieken over ‘de binnenkant’ en de semigestructureerde interviews of vragenlijsten over ‘de buitenkant’. Dat lijkt me een achterhaald onderscheid. De tijd dat in de psychologie ‘de binnenkant’ als wezenlijker voor de voorspelling van gedrag werd gezien dan ‘de buitenkant’ is voorbij.

Het uiterlijk imposante karakter van de MMPI-2 kan mede verklaren waarom deze reus-op-lemen-voeten in 2002 nog steeds in de top-20 van meest gebruikte tests in Nederland voorkwam, en door gebruikers psychometrisch rooskleuriger werd beoordeeld dan het COTAN-oordeel rechtvaardigde (Evers, Zaal, &Evers, 2002). Kritiek op psychometrisch zwakke (MMPI-2) of omstreden testmethoden als projectief materiaal (Rorschach, TAT en boomtekeningen) wordt door aanhangers in de regel beantwoord met het argument dat een valide gebruik van deze methoden is voorbehouden aan experts, die zich de methodiek door jarenlange ervaring en grondige training hebben eigengemaakt. Vrij vertaald wordt daarmee gezegd dat alleen ingewijden – die in de methode geloven en ook nogal eens een materieel belang hebben bij het gebruik ervan – bevoegd zijn om de waarde van de testmethode te beoordelen. Die verdediging slaat elke kritiek van buitenstaanders bij voorbaat dood.

De auteurs (Derksen en anderen, 2008) neigen eveneens tot dit verdedigingsmechanisme. Zij benadrukken dat cursisten in het begin van de (lees: MMPI-2-)opleiding vaak mislukken in de vertaalslag van uitgebreid psychologisch testonderzoek naar een behandeladvies: ‘ze doen uitgebreid onderzoek en komen dan op basis daarvan met een advies voor cognitieve gedragstherapie, gezinstherapie of opname en dat was het dan.’ Vanzelfsprekend kunnen zelfs heel zwakke methoden en instrumenten in handen van experts hun diagnostische waarde bewijzen. Daarbij is de beslissende vraag of dure en ingewikkelde expertinterpretaties van bijvoorbeeld MMPI-profielen (al dan niet in combinatie met contextinformatie: bijvoorbeeld informatie over hoe vaak de cliënt al eerder een behandeling afbrak), tot betere voorspellingen leiden dan voorspellingen op grond van eenvoudiger en goedkopere verwerkingsprocedures en interpretatiemethoden (zoals blinde toepassing van statistische formules, gebruik van minder ervaren beoordelaars of zelfs van leken): de incremental validity (Drenth, 1974). Die vraag geldt voor de interpretatie van MMPI-2-profielen principieel niet meer of minder dan voor de in Nederland controversiële ‘dynamische profielinterpretatie’, waarmee Eurelings-Bontekoe &Snellen (2003) scorepatronen op de Nederlandse verkorte MMPI van betekenis voorzien. Van der Heijden cum suis of Derksen cum suis tonen op geen enkele wijze aan dat de lange, intensieve en dus dure training die vereist is om die expertise te bereiken inderdaad kosteneffectief is en tot betere predicties leidt.

Terug naar de casus van Henk Jansen, de man die volgens de auteurs dankzij afname van de MMPI-2 voor de ontgoocheling van een mislukte psychotherapie zou zijn behoed. De auteurs spreken losjes over het ontbrekende zelfinzicht en de lage veranderingsmotivatie van Henk (waarmee zij psychotherapie vermoedelijk in klassiek psychodynamische zin definiëren), maar verder blijft de invulling van wat onder ‘psychotherapie’ wordt verstaan achterwege. Of het advies aan Henk om, op basis van zijn verhoogde schaal-4-score, van psychotherapie af te zien juist is, zullen we nooit te weten komen. Om die vraag te beantwoorden zou Henk juist wel in psychotherapie (in de door de auteurs bedoelde zin) moeten zijn genomen. Henk moest echter de ontgoocheling van een mislukte psychotherapie worden bespaard: voor zijn eigen bestwil. De juistheid van het advies aan Henk valt niet te bepalen omdat het criterium voor behandelsucces, net als hun omschrijving van ‘psychotherapie’, door de auteurs vaag wordt gelaten. Zonder operationele definities van methode en resultaat is falsificatie a priori onmogelijk en zinloos (Dawes en anderen, 1989) . In de ‘bewijsvoering’ van Van der Heijden cum suis heeft de diagnosticus die het MMPI-2-profiel interpreteert bij voorbaat gelijk, al was het alleen maar omdat de cliënt niet de gelegenheid krijgt het ongelijk van de diagnosticus te bewijzen. En omdat de diagnosticus, zelfs in het hypothetische geval dat ‘psychotherapie’ toch zou blijken te werken, gemakkelijk naar additionele verklaringen kan grijpen om het eigen gelijk alsnog te bevestigen. Bijvoorbeeld: Henk had een uitzonderlijke kanjer van een psychotherapeut, waardoor een vrijwel zekere therapeutische mislukking nipt werd voorkomen. Of: Henk lijkt wel meer inzicht te hebben verworven, maar dat is slechts pseudo-inzicht.

Aan uitspraken over de (on)geschiktheid van Henk voor psychotherapie hoort een psychotherapeutische psychodiagnostiek zich naar mijn mening niet te wagen. Anders dan Van der Heijden cum suis ben ik van mening dat psychotherapeutische testdiagnostiek niet meer mag pretenderen dan het geven van feedback aan de cliënt over mogelijk sterke kanten en risico’s van zijn persoonlijkheidsstijl. Concrete (gedrags)voorspellingen kunnen hooguit met veel slagen om de arm worden gedaan. En elke uitspraak is niet meer dan voorlopig. Niet zozeer uit valse bescheidenheid, maar gewoon omdat klachtenlijsten en persoonlijkheidsinstrumenten zulke voorspellingen nu eenmaal niet toelaten. Dat de voorspellende kracht van zelfs goed gevalideerde persoonlijkheidsvragenlijsten (in dit geval: de NPV) over het effect van psychotherapie (in dit geval: gedragstherapie) op zijn zachtst gezegd zwak is, werd recentelijk weer eens gedemonstreerd door Van den Hout, Brouwers en Oomen (2005).

De principiële zwakte van de MMPI-2 komt ondermeer voort uit het gebrek aan theoretische fundering in de itemkeuze (zie ook Van der Heijden en anderen, 2007). De afgelopen decennia is er, niet alleen in de Verenigde Staten maar ook in Nederland en Vlaanderen, veel tijd gestoken in de ontwikkeling van nieuwe, handzame meetinstrumenten, die juist wel een duidelijke theoretische inbedding hebben. Beter dan de MMPI-2 lenen deze instrumenten zich voor herhaalde afname in het kader van effectiviteitsmetingen en, anders dan de MMPI-2, zijn ze vaak nog gratis te gebruiken ook. Het ongetwijfeld fraaiste voorbeeld van zo’n instrument is de Inventory of interpersonal problems circumplex (IIP-C: Horowitz, 2004; Horowitz, Alden, Wiggins &Pincus, 2000), een zelfbeoordelingsschaal met niet meer dan 64 items waarmee de specifieke interpersoonlijke problemen die een patiënt kenmerken krachtig en eenvoudig kunnen worden samengevat in de tweedimensionale ruimte van de interpersoonlijke cirkel (‘de roos van Leary’). De ontwikkeling van de IIP-C is gebaseerd op de theoretische visie dat persoonlijkheidsproblematiek eerst en vooral interpersoonlijke problematiek is. Deze visie is zowel klinisch, theoretisch als empirisch stevig verankerd (Horowitz, 2004; Kiesler, 1996; Perris, 1999, 2000). De IIP-C behoort binnen de Verenigde Staten intussen tot de best getoetste psychodiagnostische instrumenten met de gezondste psychometrische eigenschappen. Van de IIP-C zijn maar liefst twee (Hafkenscheid &Raes, 2008), sterk op elkaar lijkende Nederlandse versies beschikbaar, waarvan in elk geval de betrouwbaarheid en constructvaliditeit bevredigend zijn gebleken (Zevalkink &Berghout, 2005; Zevalkink, Katzko &Berghout, 2007; Vanheule, Desmet &Rosseel, 2006). Het is jammer dat Van der Heijden cum suis een dergelijke belangrijke innovatie op het gebied van de psychotherapeutische psychodiagnostiek geheel onvermeld laten. Wellicht maken juist de eenvoud en transparantie van een meetinstrument als de IIP-C (‘de buitenkant’) een dergelijk instrument voor hen a priori minder waardevol dan de MMPI-2 (‘de binnenkant’).

Van der Heijden cum suis creëren een merkwaardige tegenstelling tussen de door de psychotherapeut bedreven ongestandaardiseerde diagnostiek met behulp van ‘kijken en praten’ enerzijds, en de gestandaardiseerde diagnostiek door de cliënt een of meer persoonlijkheidsvragenlijsten te laten invullen anderzijds. De diagnostiek die de psychotherapeut bedrijft, is in hun ogen subjectief, de afname van persoonlijkheidsvragenlijsten objectief. In de praktijk valt juist op hoe gemakkelijk en vanzelfsprekend psychologen en psychotherapeuten patiënten aan het invullen van vragenlijsten (of zelfs hele testbatterijen) onderwerpen, en hoe weinig geneigd zij daarentegen zijn om zelf gestandaardiseerde klinische beoordelingsschalen in te vullen. De tegenstelling die de auteurs in dit verband suggereren tussen subjectief en objectief is merkwaardig en ook onjuist. De diagnostische informatie die wordt verzameld door cliënten zelf gestandaardiseerde vragenlijsten te laten invullen is net zo goed gebaseerd op subjectieve beoordelingen (van de ernst van klachten, heftigheid van gevoelens, eigen gedragsreacties op bepaalde situaties etc.) als de diagnostische informatie die de clinicus door louter ‘praten en kijken’ vergaart. De objectiviteit van zelfbeoordelingsvragenlijsten bestaat uit niet meer dan de standaardisering van de procedure van informatieverzameling en de mechanische verwerking en interpretatie van de verzamelde informatie.

Met een beroep op Paul Meehl suggereren Van der Heijden cum suis dat het ‘kijken en praten’ van de clinicus verwijst naar de door Meehl bekritiseerde klinische predictie, en de ‘objectieve’ informatie uit door cliënten ingevulde gestandaardiseerde vragenlijsten naar de statistische predictie. Westen en Weinberger (2004; 2005) beargumenteren overtuigend dat die scheidslijn door Meehl nooit zo bedoeld is. Zij pleiten voor een herwaardering van het klinische oordeel, onder de voorwaarde dat dit oordeel in psychometrisch gevalideerde meetinstrumenten wordt vastgelegd. In plaats van door te gaan met de psychometrische ontwikkeling van steeds nieuwe, sterk op elkaar lijkende meetinstrumenten die door cliënten zelf worden ingevuld, zou veel meer energie gestoken moeten worden in de psychometrische ontwikkeling van meetinstrumenten die door clinici worden ingevuld. De informatie die uit goed gevalideerde klinische beoordelingsschalen afkomstig is, vormt op zijn minst een aanvulling op of tegenwicht tegen de vertekeningen van zelfbeoordelingen door de cliënt. Het pleidooi van deze Amerikaanse auteurs blijkt in Nederland navolging te vinden. Met zijn bekende gevoel voor polemiek raadt de vooraanstaande persoonlijkheidspsycholoog Willem Hofstee, in een interview met Kindermans (2008), de self-report-vragenlijst in de persoonlijkheidsdiagnostiek, zelfs af: ‘Als je wilt weten hoe iemand is, vraag het dan aan anderen.’

De toenemende aandacht voor gestandaardiseerde informatieverzameling vanuit het perspectief van de clinicus past bij de steeds sterker wordende aanwijzingen dat persoonskenmerken van psychotherapeuten beslissender zijn voor het succes of falen van psychotherapie dan de specifieke behandelmethode die de therapeut hanteert (Wampold &Brown, 2005; Kim, Wampold &Bolt, 2006). Psychotherapeuten kunnen zich door het systematisch invullen van een geschikt standaardmeetinstrument bijvoorbeeld bewust worden van ‘storende gevoelens’ (als belemmerend ervaren bevels- of betrekkingsboodschappen) in het contact met een specifieke patiënt. Een voorbeeld van zo’n instrument is de voor het Nederlands taalgebied gevalideerde Impact message inventory circumplex (IMI-C: Hafkenscheid, 2003, 2005; Hafkenscheid &Kiesler, 2007; Hafkenscheid &Rouckhout, in druk). Klinische beoordelingsschalen kunnen therapeuten eerder bewust maken van stagnaties of dreigende ontsporingen van het behandelproces, en kunnen ook het eigen oordeel van de cliënt over de werkzaamheid van de behandeling nuanceren of juist versterken. Meer vermogen (en pretenderen) deze klinische meetinstrumenten vooralsnog niet, maar dat is voldoende om de verdere ontwikkeling ervan de moeite waard te maken.

Met Jaspers (2008) kom ik tot de slotsom dat de weg naar evidence-based psychodiagnostiek nog lang is. Daarmee is allerminst gezegd dat psychodiagnostiek binnen een psychotherapeutisch kader zinloos zou zijn. Het pleidooi van Van der Heijden cum suis voor een psychotherapeutische diagnostiek verdient zonder meer sympathie. In de uitwerking van dit pleidooi begeven zij zich echter op plat getreden paden, waardoor de overtuigingskracht en de geloofwaardigheid van hun pleidooi helaas een beetje verloren gaan.