De neurowetenschappen zijn de laatste decennia het toonaangevende referentiekader geworden in de psychiatrie en meer en meer ook in de psychotherapie. We zouden haast vergeten dat de relatie tussen brein en psyche, tussen brain en mind, ook in deze tijden van neurowetenschappen een mysterie blijft. Neurowetenschappelijk onderzoek levert heel wat correlaties op tussen psychische parameters en biologisch substraat, maar vooral verwondering over de vraag hoe neuronale activiteit leidt tot gedachten, gevoelens, bewustzijn. Het is zelfs de vraag of deze vraag überhaupt wetenschappelijk te beantwoorden is. De fysieke, ruimtelijke en tastbare realiteit is immers van een volstrekt andere orde dan de mentale, niet-spatiale realiteit, die alleen toegankelijk is via het subjectieve bewustzijn. Wetenschap is vooral goed in het verklaren van verbanden binnen de mentale of de fysische categorie. Maar de wetenschap laat ons (nog) in de steek als het er om gaat de sprong van de ene categorie naar de andere te maken. Het is zelfs de vraag of we veel verder staan dan Descartes, die de pijnappelklier nodig had als een deus ex machina om uit te leggen hoe het fysieke het mentale kan beïnvloeden en vice versa.

Hoe we het verband tussen beide categorieën moeten denken en die wederzijdse beïnvloeding moeten begrijpen, blijft onderwerp van discussie in de philosophy of mind (Cuypers, 2005; Kim, 2006, 2008). Dat er echter een verband bestaat, is niet alleen een intuïtief, maar ook een empirisch gegeven. We gaan er bijvoorbeeld van uit dat onze wil en gedachten in staat zijn om de bewegingen van ons lichaam te veroorzaken (mentale causaliteit). Van de invloed van de fysische categorie op de psychische bestaan talloze voorbeelden, onder andere de effecten van hersentrauma’s, drugs of psychofarmaca.

Aangezien de verhouding tussen psyche en brein onderwerp blijft van filosofische discussie, lijkt het me belangrijk stelling te nemen in dit debat om de betekenis van de neurobiologie voor psychotherapie zuiver in beeld te kunnen brengen. Ik ga ervan uit dat er geen psyche is zonder brein, dat fysische (neurofysiologische) en psychische toestanden covariëren en dat de psyche in een relatie van asymmetrische afhankelijkheid staat tot het brein. Dit betekent echter niet noodzakelijk dat het mentale zonder meer tot het fysieke kan worden gereduceerd. Integendeel, ik huldig een antireductionistische visie, die ruimte laat voor een zekere autonomie van het mentale. Een bepaalde fysische (neurofysiologische) toestand gaat onvermijdelijk gepaard met een bepaalde mentale toestand, maar deze relatie is niet omkeerbaar: één bepaalde mentale toestand kan samengaan met verschillende neurofysiologische toestanden. In de philosophy of mind noemt men dit de ‘meervoudige realiseerbaarheid van het mentale in het fysische’. Anders gezegd: twee volstrekt identieke neurofysiologische toestanden impliceren noodzakelijkerwijs twee identieke mentale toestanden, maar niet omgekeerd. Er is dus geen eenduidige relatie tussen het psychische en het fysische (geen één-op-één verhouding), eerder een dynamische en particuliere covariatie. Hier zijn overigens ook empirische argumenten voor uit neurobiologisch onderzoek: bijvoorbeeld plasticiteitseffecten en intra- en interindividuele variabiliteit in hersenbeeldvormingsonderzoek naar neurobiologische correlaten van psychische fenomenen. In filosofische termen noemt men de positie die we hierboven beschrijven superveniëntie-fysicalisme, token-fysicalisme of niet-reductionistisch fysicalisme (Cuypers, 2005; Kim, 2006, 2008). Deze vormen van fysicalisme zetten zich af tegen een reductionistisch fysicalisme, waarin het mentale geen autonome causale kracht heeft en volledig herleid kan worden tot en verklaard kan worden uit de fysische realiteit. Verder gaan we ervan uit dat de precieze aard van de wederzijdse interactie tussen het fysische en het mentale onbekend is (‘agnostische positie’). We weten wel dat veranderingen in het brein leiden tot mentale veranderingen, maar we weten niet precies hoe neurofysiologische veranderingen leiden tot psychische veranderingen en omgekeerd.

Een laatste premisse betreft de manier waarop we kennis kunnen verwerven over psyche en brein. Dit sluit nauw aan bij de discussie over de positie van de menswetenschappen tegenover de natuurwetenschappen met inbegrip van de neurowetenschappen. Karl Jaspers had het al over de complementariteit van verstehen en erklären. Als we ervan uitgaan dat het psychische niet zomaar te herleiden is tot het fysische, hebben we ook verschillende methoden en modellen nodig om beide te bestuderen (parallellie van de beschrijvingsniveaus). Naast de neurowetenschappen blijven we de menswetenschappen nodig hebben, die de psyche bestuderen zonder ze te reduceren tot fysische categorieën. Deze belichten de andere zijde van de munt, de ervaringsdimensie, de subjectiviteit, die de neurowetenschappen niet kunnen vatten in hersenzones, neuronen, synapsen of neurotransmitters. Wel kunnen de neurowetenschappen ons hierbij helpen door de neurobiologische correlaten ervan te beschrijven. Maar om de subjectieve ervaring en beleving an sich te bestuderen is een aparte wetenschappelijke methode nodig (Glas, 2006). Subjectiviteit is daarbij niet alleen onvermijdelijk, maar zelfs wenselijk: de mentale categorie is immers alleen toegankelijk vanuit de subjectieve beleving. Maar ook in de menswetenschappen is een rigoureuze methodologie vereist om tot valide kennis te komen over deze subjectieve realiteit.

Dit brengt ons terug bij de vraag wat de neurowetenschappen kunnen betekenen voor de psychotherapie. Binnen een reductionistisch of fysicalistisch denkkader kunnen de neurowetenschappen een bedreiging betekenen voor de psychotherapie. Psychische veranderingen worden dan als ondergeschikt gezien aan fysische, neurofysiologische veranderingen. Psychotherapie zal dan worden beoordeeld op zijn neurofysiologische effecten, eerder dan op de veranderingen in voelen en denken, in subjectieve beleving. Menswetenschappelijke inzichten en beschrijvingen worden ondergeschikt aan neurowetenschappelijke verklaringen: ze zijn hooguit tijdelijk en voorlopig, in afwachting van een betere kennis van wat er écht gebeurt, van wat zich afspeelt in de hersenen. Zoals eerder betoogd, is dit reductionistische of fysicalistische denkkader echter niet het mijne.

Vanuit een niet-reductionistisch fysicalisme dat de parallellie van de beschrijvingsniveaus respecteert, zijn de neurowetenschappen een zegen voor de psychotherapie. In deze filosofische visie lijkt het evident dat psychotherapie, voor zover ze effectief is en leidt tot psychologische veranderingen, gepaard gaat met veranderingen in het brein. Functionele beeldvorming van de hersenactiviteit voor en na psychotherapie bevestigt dat trouwens (Mayberg, 2007; Seminowicz en anderen, 2004). Uitgaande van de meervoudige realiseerbaarheid van het psychische blijft de finaliteit van psychotherapie echter liggen in het bewerkstelligen van psychische verandering. Deze psychische veranderingen gaan onvermijdelijk gepaard met (particuliere en uiteenlopende) neurofysiologische veranderingen, maar de validiteit is er niet van afhankelijk. Het psychologische beschrijvingsniveau wordt als volwaardig gezien naast het neurowetenschappelijke. Wel kan de beschrijving van de neurobiologische correlaten van die psychische veranderingen helpen om psychotherapie beter te begrijpen, het inzicht in de werking ervan te vergroten en de indicatiestelling en zelfs de psychotherapeutische methoden te verbeteren. Het belang van de neurowetenschappen voor de psychotherapie zit veel meer in procesonderzoek dan in effect- of outcome-onderzoek. In wat volgt illustreren we dit.

Voor zover psychotherapie kan gezien worden als een bijzonder leerproces kunnen een aantal inzichten uit het onderzoek over leerervaringen en veranderingen in het brein extrapoleren naar psychotherapie. Dit onderzoeksdomein leunt nauw aan bij het geheugenonderzoek. Psychotherapie is een bijzonder leerproces in die zin dat het emotioneel en transformationeel leren betreft in interactie, binnen de context van een veilige en ondersteunende relatie. Vooral dierexperimenteel onderzoek en neuronale celfysiologie leren ons dat bij leerprocessen intra- en interneuronale veranderingen optreden: calciuminflux, veranderde genexpressie met toename van receptordichtheid en synaptische sterkte, toename van plasticiteit in specifiek neuronale circuits enzovoort (Kandel, 2006). Dit kan een conceptueel kader bieden voor het begrijpen van neuronale veranderingen gevormd door die bijzondere manier van leren, de psychotherapie. Deze veranderingen in neuronale circuits worden zichtbaar in functioneel beeldvormingsonderzoek bij psychotherapie, waarin de hersenactiviteit voor en na geslaagde psychotherapie vergeleken wordt. Verschillende onderzoeken tonen een normalisatie van hersenactiviteit na psychotherapie, onder andere in depressie en obsessief-compulsieve stoornis (Roffman, Marci, Glick, Dougherty & Rauch, 2005). In vergelijking met farmacotherapie lijkt psychotherapie met andere veranderingen in hersenactiviteit gepaard te gaan. Psychotherapie lijkt eerder top-down te werken, met vooral veranderingen in ‘cognitieve’ regio’s, terwijl farmacotherapie eerder bottom-up werkt, met eerst veranderingen in limbische regio’s en hersenstam (Mayberg, 2007; Seminowicz en anderen, 2004). Dit komt overeen met de geobserveerde volgorde van symptoomreductie: bij psychotherapie klaart eerst het piekeren op, bij farmacotherapie verbeteren eerst de neurovegetatieve symptomen (Goldapple en anderen, 2004).

Helen Mayberg (2007) vatte dit samen in een depressiemodel dat differentiële effecten van psychotherapie en farmacotherapie postuleert op drie functionele hersencircuits. Een eerste circuit is actief bij de cognitieve verwerking (aandacht, geheugen) en bestaat onder andere uit hippocampus, dorsolaterale prefrontale cortex (PFC) en posterieure cingulaire gyrus (CG). De activiteit in dit circuit is veranderd na psychotherapie en na farmacotherapie, maar de veranderingen na beide behandelmodaliteiten zijn verschillend. Een tweede circuit speelt een rol bij emotionele en cognitieve integratie (self-reference) en bestaat onder andere uit de orbitofrontale en dorsomediale PFC en het pregenuale deel van de anterieure CG. De activiteit in dit circuit is veranderd na psychotherapie, maar niet na farmacotherapie. Een derde circuit staat in voor autonome en vegetatieve processen (arousal, circadiane ritmes) en bestaat onder andere uit de amygdala, hypothalamus, hersenstam, insula en subgenuale deel van de anterieure CG. De activiteit van dit circuit wordt in de eerste plaats beïnvloed door farmacotherapie. Psychotherapie gaat dus in de eerste plaats gepaard met veranderingen in dat tweede circuit, dat verband houdt met emotionele en cognitieve integratie en dat hoog corticaal gelegen is in de hersenen (top-down). Farmacotherapie gaat gepaard met veranderingen in het derde circuit, dat verband houdt met autonome en vegetatieve processen en dat diep in de hersenen gelegen is (bottom-up). Deze circuits staan uiteraard in wederzijdse interactie met elkaar. Bovendien kan het tijdsverloop van de veranderingen in de verschillende circuits heel verschillend zijn, en is het niet onwaarschijnlijk dat tijdens het psychotherapieproces bepaalde circuits eerst in activiteit toenemen om daarna te verminderen of omgekeerd. (Mayberg, 2007; Seminowicz en anderen, 2004).

De inzichten uit dit neurowetenschappelijke onderzoek kunnen bijdragen aan de verdere ontwikkeling van en de klinische toepassing van, en indicatiestelling voor psychotherapie. We illustreren dit met twee voorbeelden. Eerst staan we stil bij de implicaties voor psychotherapie van de inzichten over de invloed van stress op leerprocessen. Ten tweede onderzoeken we de implicaties van de differentiële effecten van psychotherapie en farmacotherapie op de indicatiestelling voor de behandeling van verschillende subtypes van depressie.

Stress, vooral als die gepaard gaat met een gevoel van oncontroleerbaarheid, onvoorspelbaarheid en onveiligheid (‘negatieve stress’), leidt tot snelle hormonale veranderingen, zoals de vrijzetting van cortisol en andere stresshormonen, en tot onderdrukking van de plasticiteit in bepaalde regio’s van de hersenen (McEwen, 2007; Sheline, Gado & Kraemer, 2003). Dit betekent dat men in omstandigheden van negatieve stress minder kan leren (of dat leren zich beperkt tot aanleren van vermijding, avoidance learning) en dat bij chronische stress zelfs het leervermogen en de weerbaarheid (resilience) worden aangetast. In de mate dat psychotherapie een bijzonder en vaak impliciet leerproces is, kan psychotherapie maar werken voor zover het in een veilige en voorspelbare context gebeurt. De neurowetenschappen geven dus extra argumenten om in psychotherapie een vertrouwensrelatie en duidelijk kader uit te bouwen vóór verandering mogelijk is. Als therapeuten zich bewust zijn van de stress en onveiligheid die een eerste afspraak met zich meebrengt én van de negatieve invloed daarvan op leervermogen, kan dat hun aanpak en interventies beïnvloeden.

Globaal genomen zijn psychotherapie en farmacotherapie evenwaardig voor de behandeling van depressie, met uitzondering van zeer ernstige depressies, waar farmacotherapie een meerwaarde lijkt te hebben en psychotherapie zelfs weinig mogelijkheden biedt omdat het leervermogen zo is aangetast. Bij die ernstige depressies is een sequentiële behandeling eerder aangewezen: eerst medicamenteus en ondersteunend, om in een latere fase psychotherapie toe te voegen. Anderzijds zijn er aanwijzingen dat de effecten van psychotherapie langer aanhouden en er ook na stopzetten van de behandeling een protectief effect van blijft uitgaan (hervalpreventie) dat groter is dan dat van (stopgezette) farmacotherapie. Maar ook bij mildere vormen van depressie lijkt farmacotherapie meer dan psychotherapie in te werken op neurovegetatieve symptomen zoals psychomotore vertraging, hyperarousal, slaap- en eetlustproblemen en verstoord circadiaan ritme. De depressieve symptomen die op de voorgrond staan, kunnen zo een argument vormen dat de keuze voor psychotherapie en/of farmacotherapie mee bepaalt, naast de voorkeur van de patiënt, effecten van vroegere behandelingen enzovoort.

De uitdaging voor de psychotherapie bestaat erin een dialectische kruisbestuiving aan te gaan met de zich snel ontwikkelende neurowetenschappen (Held, 2001; Kandel, 2006), zonder haar eigenheid en categoriale verschil te verloochenen. Zo moeten de neurobiologische inzichten over de opbouw en ontwikkeling van het geheugen bijvoorbeeld leiden tot een herdenking van Freuds theorie over infantiele amnesie: het geheugen is tijdens de eerste levensjaren immers nog niet voldoende tot rijpheid gekomen om echte herinneringen vast te leggen (Eichenbaum, 1998; Squire & Kandel, 1999). Tijdens die eerste levensjaren functioneert enkel het impliciete geheugen. Van verdringing kan dus zeker nog geen sprake zijn. Dit illustreert hoe neurowetenschappelijke inzichten psychologische theorieën kunnen bijsturen en verrijken.

Een ander mooi voorbeeld van kruisbestuiving zijn de beroemde pup-experimenten van Michael Meaney (Liu en anderen, 1997). Als rattenjongen korte tijd van de moeder worden gescheiden, reageert de moeder daarna met extra aandacht (likken en grooming) ter compensatie. Deze vroege ervaringen, die verwijzen naar hechtingstheorieën, blijken verstrekkende biologische gevolgen te hebben. In vergelijking met controleratjes hebben deze rattenjongen een minder uitgesproken biologische stressrespons (onder andere de vrijzetting van cortisol) gedurende de rest van hun leven! Gunstige vroege ervaringen maken deze dieren dus stressbestendiger en bepalen het setpoint van hun stressysteem voor hun verdere leven. Omgekeerd blijkt een te lange afwezigheid van het moederdier te leiden tot een soort verstotingsgedrag met minder aandacht en grotere stressgevoeligheid tijdens het hele leven.

De titel wierp de vraag op of de neurowetenschappen een zegen zijn voor de psychotherapie. Mijn voorwaardelijke antwoord is dus ja, maar alleen binnen een niet-reductionistisch fysicalisme dat de parallellie van de beschrijvingsniveaus respecteert. Als de neurowetenschappen een impliciet reductionisme in zich dragen – wat spijtig genoeg al te vaak het geval is – kunnen ze een bedreiging vormen voor de psychotherapie en voor het verstehen in het algemeen.