De congrescommissie had dit jaar voor ‘complexiteit’ als thema gekozen. De dag begon om negen uur met vier parallelsessies. Ik koos voor de workshop ‘Routine monitoring en feedback is een must: juist bij complexe problematiek’ van Anton Hafkenscheid (klinisch psycholoog/psychotherapeut, Sinaï Centrum). Monitoring – de regelmatige terugkoppeling naar de therapeut van scores op vragenlijsten van de patiënt – betekent een belangrijk tegenwicht voor al diegenen die gefrustreerd zijn door de tekortkomingen van de randomized controlled trials (RCT’s; zie Lauteslager, 2006). De evidence based route, aldus Hafkenscheid, lijkt een doodlopende weg. In plaats van blijven aantonen dat therapie werkt en dat er verwaarloosbare verschillen zijn tussen de verschillende methoden kunnen therapeuten meer profiteren van een weten ‘wat wanneer bij wie werkt’. Bij therapieën waarin een feedbackmethode werd toegepast, blijkt een significante verbetering op te treden van de therapeutische effectiviteit.

Hafkenscheid beschreef zijn eigen feedbackproject, waarbij hij gebruik maakt van de Outcome Rating Scale (ORS) en de Session Rating Scale (SRS) van Miller, Duncan, Brown, Sparks & Claud (2003). Met deze vragenlijsten kan men snel de kwaliteit van de relatie, de doelmatigheid van de aanpak en de algemene evaluatie van de therapie peilen. De cliënt vult de ORS vóór elk behandelcontact in en de SRS direct erna. De therapeut vult na elke sessie de Therapeut Tevredenheidschaal (TSS) van Tracey & Dundon (1988) in. Door alle beoordelingen in grafieken weer te geven ontstaat er een totaaloverzicht van de beoordelingen over het therapieverloop van de patiënt en de therapeut. Een andere therapeutenvragenlijst (Interpersonal Model Inventory Circumplex, IMI-C, Hafkenscheid & Kiesler, 2007) maakt de therapeut sensitief voor subtiele bevels- en betrekkingsboodschappen die in het contact met de patiënt spelen.

Een waarschuwing is op zijn plaats: de ORS, SRS, en TSS zijn geen effectmaten omdat objectieve normen voor de interpretatie ontbreken. Ze zijn bedoeld als hulpmiddel in de therapie. Het bespreekbaar maken van de beoordelingen helpt om stagnaties te doorbreken, om tijdig bij te sturen bij dreigende ontsporingen en om het vermoeden te staven dat een behandeling al dan niet productief verloopt. Blijft een stagnerende patiënt de therapeut bijvoorbeeld steeds hoog of laag inschalen, dan is dat een onderwerp van gesprek. Hafkenscheid’s workshop was inspirerend en enthousiasmeerde de deelnemers om zelf een reguliere feedbackmethode te gaan toepassen.

Veeninga (psychiater, Sinaï Centrum, en voorzitter van de NVP) besprak de uitkomsten van de door hem gehouden telefonische enquête onder opleiders, beleidsmakers en anderen aangaande het imago van de psychotherapeut en verwante collegae. De breed inzetbaar geachte GZ-psychologen zijn geschikt voor het uitvoeren van protocollaire behandelingen. Klinische psychologen zijn psychotherapeutisch breder opgeleid en ook inzetbaar voor research- en beleidstaken. De psychotherapeut is erin gespecialiseerd complexe problematiek in een therapeutische relatie te behandelen. Als kritiekpunten kwamen naar voren dat psychotherapeuten eigengereid zijn, dat de opleidingseisen voor psychotherapeuten rigide zijn en de curricula verouderd. De spaarzame opleidingsmogelijkheden in de praktijk (stages) zijn bovendien rommelig geregeld.

Een andere beroepsgroep kwam ter sprake in de lezing van Van den Bosch (psychiater, Medisch centrum Groningen, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie): de psychiater. Psychiaters hebben te maken met een complex geheel van vele kennisgebieden en rollen. Ze moeten biologische, neurologische, medische en psychotherapeutische kennis integreren. Hun behandelrollen gaan gepaard met die van beleidsmaker en teamleider.

De psychiater/psychotherapeut heeft zich te houden aan wel 30 evidence based richtlijnen; afwijkingen daarvan moeten beargumenteerd in de dossiers worden vastgelegd ter wille van de inspectie. De opleidingseisen zijn aan verandering toe: er is behoefte aan tal van competenties (waaronder een scala aan interventies, het kunnen analyseren van complexe problemen en diagnostiek). Competenties verwerven wordt in de opleiding belangrijker dan het volgen van een voorgeschreven aantal uren van lesblokken die niet met de praktijk geïntegreerd zijn.

Als ‘uitsmijter’ wees Van den Bosch op de vlucht in somatische aandoeningen die onze maatschappij kenmerkt: darmprikkeling, bekkeninstabiliteit, chronische vermoeidheid, et cetera. ‘Media, dokters, patiëntenverenigingen zoeken betekenisgeving in ziekte’ en psychotherapeuten hebben de verantwoordelijkheid om deze patiënten te behandelen. De oplossing zou niet zo complex zijn: cognitieve gedragstherapie.

De Ruiter (bijzonder hoogleraar forensische psychologie, Universiteit Maastricht en senior onderzoeker Trimbos-instituut) besprak de uitdagende complexiteit van forensische psychotherapie bij antisociaal gedrag van jeugdige volwassenen. Zij had een paar pittige stellingen voor haar toehoorders in petto. Onze strafmaat is volgens De Ruiter inmiddels gelijk aan die in de Verenigde Staten. Het recidivepercentage van ex-gedetineerden is hoog (73%) en de drastische toename van (forensische) gevangeniscellen leidt niet tot minder criminaliteit. ‘Straffen alleen helpt niet zolang de risicofactoren niet worden aangepakt.’ Volgens haar dienen psychotherapeuten het zich aan te trekken dat veel gedetineerden lijden aan psychiatrische stoornissen. ‘Ze zijn echter niet adequaat toegerust om deze doelgroep een goede behandeling te bieden: in opleidingen wordt te weinig aandacht besteed aan externaliserende psychopathologie.’

In tegenstelling hiermee staat een aantal hoopvolle projecten in Canada en de Verenigde Staten. Iedereen die in Canada opgesloten is, wordt psychiatrisch gescreend en wordt behandeld in speciale klinieken, toegespitst op de specifieke stoornis. Na de detentie volgt langdurige ambulante nazorg. In Washington State werd in 1990 gekozen voor een behandeling (cognitieve therapie, functionele gezinstherapie – een bewezen effectieve gezinsgerichte behandeling voor jeugdigen met gedragsproblemen), die wordt aangevuld met een beroepsopleiding van gedetineerden. Deze aanpak had tot gevolg dat de recidivepercentages drastisch afnamen. De Ruiter besprak en illustreerde een voorbeeld van een functionele gezinstherapie aan de hand van het Parent Management Training Oregan model (PMTO). Bij dit model leert men ouders van jeugdige criminelen vaardigheden aan als grenzen stellen, routinematig zicht houden op wat het kind doet, samen problemen oplossen en positieve betrokkenheid in de betekenis van samen dingen doen. Tijdens de lezing werden video-opnames van supervisies vertoond die illustreerden hoe gedegen de praktijktraining verloopt van hulpverleners die in Nederland werken volgens het PMTO-model. Meta-analyses laten zien dat PMTO en vergelijkbare (gezins)behandelingen tot aantoonbaar minder delinquent gedrag leidt.

Na de lunch koos ik de workshop van Van Gael (klinisch psycholoog/psychoanalytisch psychotherapeut, Psychiatrisch Centrum St-Amadeus, Morsel, België). Zij wist tweeënhalf uur lang de vele toehoorders te boeien met haar verhaal ‘Niets weten geeft de grootste onzekerheid’, over hoe complex het is om aansluiting te vinden bij de ervaring van patiënten met een borderlineproblematiek. Als behandelcoördinator maakt Van Gael gebruik van haar eigen wijsheid om in haar behandelsetting flexibel een passende variant te creëren van mentalisation based treatment (MBT). MBT maakt nu deel uit van de afdelingscultuur en beïnvloedt de wijze waarop men samen denkt en reflecteert over de geboden behandeling.

In haar workshop besprak Van Gael aan de hand van casuïstiek, afgewisseld met theoretische uitleg, de gevolgen van (niet) mentaliseren en de thematiek van de alien self. Ze vertelde over de tot parasuïcidaliteit leidende vicieuze gedragscirkels van patiënten voor wie denken en praten over gevoelens onbekend was. ‘Niemand had hen leren stilstaan bij hun angst voor controleverlies, gevoelens van afwijzing, van onbegrip en schuldgevoelens.’ Van Gael formuleert de behandelovereenkomst gezamenlijk te willen onderzoeken wanneer dergelijke gedragingen tijdens de behandeling optreden en te willen nagaan hoe dat komt. Voorwaarde is dat de patiënt het behandeldoel gaat begrijpen en zijn belevingen niet via een cognitieve methode maar langs een experiëntiële weg gaat betrekken in het onderzoek.

Zij gaf het voorbeeld van een woedebui van een patiënt die zich afgewezen voelde door een kritische opmerking van een therapeutisch medewerker. Terugkijkend naar het moment waarop dat gebeurde, vraagt de therapeut wat er precies toe leidde dat hij razend werd. Wat deed het hem dat, op dat moment van afwijzing; wat ervoer hij toen hij daarna wegliep en wat toen hij zich ging verwonden? Bij iedere vraag laat men de patiënt stilstaan om te mentaliseren. In de ‘teleologische’ modus – ‘zij wil mij alleen maar afwijzen’ – kan de patiënt zich geen andere mogelijkheid meer voorstellen dan dat de therapeut hem wil kwetsen. Als de therapeut zou reageren met “Maar zou die therapeut niet iets heel anders bedoelen?” dan zal de patiënt zich niet serieus genomen voelen. Veeleer is een spiegelend meegaan met de intense ervaring van de patiënt nodig – ‘Alsof er iets heel akeligs gebeurde…’ – waardoor de patiënt gekalmeerd wordt en zijn gevoelens erkend en verhelderd worden, waarna ze in een breder verband kunnen worden beschouwd. Zo kan zijn gevoel van ‘Laat me met rust’ en de impuls om die therapeut te slaan, omslaan in een schuldgevoel en een zich slecht voelen. Als reactie hierop gaat hij over tot zelfbeschadigend gedrag, waarna hij zichzelf ‘weer terugvindt’.

De zogenaamde ‘psychologische equivalentie’ – ‘ik bén slecht’ – houdt in dat gevoelens en gedachten verward worden ervaren als een directe en juiste weerspiegeling van de realiteit. Zolang de arousal te hoog en de onveilige hechting geactiveerd is, aldus Van Gael, heeft het geen zin om bij deze toestandsbeelden in te gaan op het getoonde gedrag door cognitief of duidend inzicht te bieden. Pas als de patiënt gekalmeerd is en mentaliseert, kan hij openstaan voor alternatieve visies. De niet-mentaliserende patiënt klampt zich vast aan rigide schema’s over zichzelf – ‘ik mag niet bestaan’ – die geïntrojecteerd zijn in zijn vroege jeugd. Zonder een verband te leggen met het verleden blijft de therapeut in het hier en nu om na te gaan wat in deze situatie aan gevoelens wordt opgeroepen. Het mentaliseren kan het beste worden versterkt door spiegelende bevraging, waardoor de patiënt sensitief wordt voor zijn gevoelens en een tentamen suïcide niet meer nodig is.

De alien self werd onder meer besproken vanuit de visie dat de patiënt het nodig heeft om zijn oneigenlijke zelf te externaliseren teneinde het gevaar van het vernietigen van zichzelf te voorkomen. In deze workshop slaagde Van Gael er knap in om de essentie van MBT met praktijkvoorbeelden en theoretische reflectie helder te maken.

De strekking van Robers onderzoek was dat de therapeut, juist door vanuit zijn beleving te vertrekken, destructieve gezinsscenario’s gewaar kan worden en ontregelen. Dankzij zijn levendige stijl van presenteren wist Rober de aandacht van de toehoorders goed vast te houden.

Mijn conclusie over dit congres: al met al was ‘complexiteit’ een interessant thema dat op een inspirerende wijze goed werd uitgewerkt in de workshops en plenaire lezingen.

Literatuur