In deze bijdrage wordt het begrip leegte als uitdrukking van innerlijke psychodynamiek en als het ontbreken van inhoud geïllustreerd door twee patiëntenverhalen. Bij de ene patiënt, Julia, ging ik mijzelf als therapeut steeds leeg voelen en de andere patiënt, Marthe, kwam zelf bijna continu als leeg over. Aan de hand van de verhalen van Julia en Marthe illustreer ik welke vorm of vormen van leegte bij hen voorkomen en hoe dat te herkennen en te behandelen is.

Julia is een sexy geklede, knappe vrouw van begin dertig. Ze zegt in het eerste gesprek direct ‘je’ en doet stoer en amicaal. Ze praat aan één stuk door en gaat van het ene onderwerp op het andere over. Al tijdens het eerste gesprek word ik leeg en moe: het kost me veel inspanning om goed naar haar te luisteren en om af en toe iets op te merken. Ze vertelt dat ze één jaar geleden een hectische periode doormaakte. Ze kreeg allerlei lichamelijke klachten, maar voelde er weinig bij. Juist toen ze weer in wat rustiger vaarwater terecht leek gekomen, stortte ze in. Ze werd lichamelijk ziek en moest twee maanden thuisblijven. Daarna werd ze door ieder virus geveld en had ze steeds hoofdpijn. Omdat haar vriendinnen er zo op aandrongen, besloot ze in therapie te gaan. Julia vertelt, dat ze zich psychisch goed voelt, maar moedeloos wordt van al het lichamelijke kwakkelen en van haar moeheid. Ook heeft ze last van de altijd in haar zittende onrust en onzekerheid, het zich nergens bij horen voelen, het steeds maar drama’s in relaties hebben en verder dat ze bij studie en werk altijd erg zoekende is.

Belangrijke feiten uit haar biografie zijn: Julia is één van een tweeling. Haar tweelingbroer was ziekelijk en kreeg meer aandacht. Haar ouders hadden zolang ze weet relatieproblemen en waren tijdens Julia’ s jeugd erg met hun eigen identiteitsontwikkeling bezig. Toen Julia 16 jaar was scheidden ze, waarna er helemaal geen tijd meer voor de kinderen was. Na het vwo had Julia vele banen. Ze heeft verschillende korte relaties gehad.

Bij onderzoek was geen psychopathologie in engere zin aanwezig. Wel viel op dat Julia zonder structureren een onbegrijpelijk verhaal zonder enige verbanden vertelde, dat ze vooral onrijpe afweermechanismen gebruikte (projectieve identificatie en somatisatie) en dat ze zichzelf en anderen inconsistent beschreef. Er waren nauwelijks aanwijzingen voor het gebruik van mentaliseren.

Als diagnose volgens de DSM-IV werd na intake geconcludeerd tot een somatoforme stoornis niet anders omschreven (NAO) en een identiteitsprobleem op as I en een persoonlijkheidsstoornis NAO op as II. De indicatie voor een ambulante mentaliseren-bevorderende therapie werd gesteld.

Peter Fonagy en zijn onderzoeksgroep hebben een uitgebreid theoretisch raamwerk ontwikkeld, gebaseerd op de hechtingstheorie, op de psychoanalytische ontwikkelingstheorie en op het uitgebreide internationale hechtingsonderzoek dat bij kinderen en volwassenen is verricht (Fonagy, 2002).

Uit dit onderzoek blijkt dat de interactie met de primaire verzorger verantwoordelijk gehouden kan worden voor de ontwikkeling van mentaliseren. Onder mentaliseren vallen drie functies, namelijk het richten van aandacht, het reguleren van gevoelens en het mentaliseren in engere zin (ofwel het gedrag van jezelf en anderen zien als voortkomend uit gevoelens, wensen en intenties). Deze functies zijn in het dagelijks leven van groot belang.

Voor de ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren is de interactie tussen de primaire verzorger en de baby van wezenlijk belang. Hierbij zijn drie mechanismen betrokken, die aan de hand van het volgende voorbeeld uitgelegd worden.

Moeder is met haar baby na een lange dag winkelen in de supermarkt en de baby krijgt een driftbui. Allereerst erkent de moeder de gevoelstoestand van de baby (‘je bent boos’), zodat de baby zijn aandacht op zijn gevoel kan richten en dit kan leren herkennen. Met andere woorden, ze spiegelt het gevoel van haar baby op een contingente en gemarkeerde manier. Hierna voegt de moeder er een ander gevoel aan toe, want ze pakt haar baby op en geeft een troostende knuffel. Dit andere affect vormt de basis voor het nog te ontwikkelen vermogen tot zelfregulatie van gevoelens door de baby. Ten derde denkt de moeder na over de baby als een aparte persoon met gevoelens en wensen. Ze mentaliseert, bijvoorbeeld, door te beseffen: ‘Ik heb je ook de hele middag meegeloodst en nu ben je doodmoe en kwaad’.

De ontwikkeling van mentaliseren kan op verschillende manieren fout verlopen, bijvoorbeeld als de moeder depressief is en meent dat de driftbui van de baby er is om haar te pesten. Ze herkent niet de gevoelstoestand van de baby en spiegelt het affect van de baby inadequaat. Op die manier kan de baby niet zelf gaan leren wat voor gevoel hij heeft en wat hij ermee kan doen.

Patiënten met een slecht ontwikkeld vermogen tot mentaliseren kunnen niet of nauwelijks nadenken over zichzelf en zij leven in concrete hier-en-nu gedragspatronen en somatische toestanden.

Een slecht ontwikkeld vermogen tot mentaliseren kan op specifieke wijze behandeld worden met een mentaliseren-bevorderende therapie (MBT); dit is een steunende psychoanalytische psychotherapie. MBT is oorspronkelijk in de kinderanalytische behandelpraktijk ontwikkeld. In 2004 is MBT als dagbehandeling voor volwassen borderline patiënten in detail beschreven door Bateman en Fonagy (2004). Uit gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek is gebleken, dat deze therapievorm effectief is. Over ambulante individuele MBT bij volwassenen is een aantal casestudies gepubliceerd (Fonagy, 2002).

Het doel van MBT is het ontwikkelen van het vermogen tot mentaliseren over zichzelf, de ander en over relaties. Als een patiënt beter kan mentaliseren, zal het leven begrijpelijk en voorspelbaar zijn en zal hij minder overspoeld worden door gevoelens. In de therapie gebeurt dit door interventies die vergelijkbaar zijn met de interacties uit de vroege moeder-kindrelatie, namelijk interventies gericht op het richten van de aandacht, op affectregulatie en op het expliciet bevorderen van mentaliseren.

Bij de start van de behandeling gebeurt er in de zittingen steeds het volgende: Julia ratelt aan één stuk door en springt snel van het ene onderwerp over op het andere. Ze heeft het tot in het kleinste detail en zonder enig gevoel over van alles, vooral over haar werk. Ze doet net alsof we elkaar al jaren kennen, spreekt over ‘Mar’ als ze het over haar tweelingbroer heeft en lijkt verbaasd te zijn als ik niet direct weet wie ze bedoelt. Ik kom er nauwelijks tussen. Ik voel mij een gebruiksvoorwerp, voel mij steeds leeg en moe en vaak niet in staat om tijdens de sessie over haar na te denken, en na de therapie ben ik blij dat ze weg is. Blijkbaar is dit haar ‘manier van zijn met de ander’ (Stern, 1998), namelijk een primitieve, egocentrische manier – ‘jij bent er voor mij’ – en ik word zo door haar ‘uitgezogen’ en dus leeg en doodmoe. In alles valt op, dat ze direct iets doet, nauwelijks voelt en nergens rustig over nadenkt.

Ik vraag mij af wat er steeds gebeurt. Waarom kan ik niet meer nadenken en voel ik mij leeg?

Het lijkt alsof Julia mij steeds leeg maakt, zodat ik niet meer over haar na kan denken. Net alsof het beter voor haar is om mij alvast zelf leeg te maken, voordat ik uit mijzelf niet over haar zal denken, zoals vroeger altijd gebeurde, dat er nooit genoeg tijd voor haar was en er niet aan haar gedacht werd. In psychodynamische termen is er sprake van projectieve identificatie: ze deponeert haar leegte bij mij, ik voel me moe, leeg en machteloos. Ik voel Julia’s eigen gevoelens, die ze als het ware onbewust, automatisch externaliserend in mij stopt…

Ik probeer me te gaan realiseren wanneer ik leeg word en wanneer ik er genoeg van heb. Verder poog ik als me iets opvalt het gesprek even stop te zetten, haar aandacht te focussen en een alternatieve gedachte van mij naast die van haar te leggen. Zo vertelt zij bijvoorbeeld met veel bravoure een grappig voorval over de jongen waar ze nu verliefd op is. Ze vroeg op een avond aan hem: ‘Wanneer gaan we zoenen?’; hij was gelijk nuchter, zei niet duidelijk nee, maar ze gingen erna snel naar huis en zagen elkaar een maand nauwelijks. Ik zeg hierop: ‘Goh, wat pijnlijk’. ‘Nee, dat is helemaal niet pijnlijk, juist grappig’ zegt Julia snel. Ik zeg: ‘Tsja, maar het lijkt me toch een teleurstelling en pijnlijk’. Dan ratelt ze door over iets anders. De volgende keer komt ze er op terug. Ze zegt dat ze het een eye-opener vond, dat je ook op mijn manier naar dit voorval kan kijken.

Na ongeveer een halfjaar therapie en na veel praten over haar werk – werk dat ze niet leuk vindt en waarin haar taakomschrijving onduidelijk is – besluit ze ontslag te nemen. Ze is hier zeer tevreden over, want voor het eerst heeft ze ergens goed over nagedacht, en ze heeft al uitzicht op een nieuwe baan. Ze vertelt er uitgebreid over.

Na een halfuur is ze stil en kijkt mij verwachtingsvol aan. Ik zwijg (want ik heb in het afgelopen halfuur al regelmatig iets waarderends gezegd) en zij zegt: ‘Wat moet ik nu, nu jij zo’n stilte laat vallen, moet ik er nog verder op ingaan of bedoel je dat ik met een ander onderwerp verder moet gaan?’. Dus voor het eerst staat ze stil bij mij en is ze in een gedachte van mij geïnteresseerd en hierbij neemt ze aan dat ik net zo concreet denk als zij en dat ik haar aanwijzingen geef. Hierna blijkt er in de zittingen iets veranderd te zijn. Ik voel me niet meer zo leeg, heb het gevoel alsof we contact hebben, voel me niet meer zo’n gebruiksvoorwerp. Ze is me blijkbaar als een persoon gaan zien met een eigen gedachte-inhoud, ofwel ze mentaliseert. En nog later, als duidelijk wordt dat ik ruimte laat voor wat ze zelf voelt en wil, gaat ze me zien als een persoon die haar niet alleen voor zichzelf gebruikt, niet over haar heen walst, niet alleen aanwijzingen geeft, maar met wie je zinvol over jezelf kunt praten en van gedachten wisselen.

De therapie duurt uiteindelijk tweeënhalf jaar. Regelmatig treedt bij stress dezelfde situatie op: Julia ratelt en ik word leeg. Dus is er weer sprake van het terugkeren van projectieve identificatie en het verdwijnen van het vermogen tot mentaliseren. We gaan dit patroon steeds sneller herkennen. Dit proces van herkennen van het tijdelijke verdwijnen van mentaliseren bij stress wat zich bij Julia in druk en chaotisch vertellen uit, waarna ze er over kan nadenken en het begrijpen (‘oh, ja, dit vind ik vervelend en dit is me te veel en daardoor word ik zo druk en voel ik niets’) moet in de therapie vaak herhaald worden om voldoende verankerd te worden, zodat zij het proces ook na het einde van de therapie zelf kan herkennen.

Interieurontwerpster Marthe komt in behandeling als zij 30 is. Ze heeft vanaf de middelbare school klachten, die tijdens haar vorige baan bij een bedrijf met een potentaat als baas toenamen. Na lang twijfelen begon ze een eigen bedrijf, dat erg goed liep. Door de hoge werklast en geen ‘nee’ kunnen zeggen tegen haar klanten namen haar klachten zo toe, dat ze niet meer kon werken. Marthe benoemt haar klachten als ‘een lang bestaande burn-out’, waarbij sprake is van somberheid, moeheid, slecht slapen, paniekaanvallen, zich voelen alsof ze in een nepwereld leeft en eetproblemen. Voordat ze bij mij in therapie kwam heeft ze een andere behandeling gehad, die een goed resultaat leek te hebben, maar volgens Marthe was deze therapie te rationeel. Haar klachten kwamen snel terug. Ze vertelt dat haar klachten te maken hebben met dingen die in haar jeugd gebeurd zijn en die ze onschadelijk zou willen maken.

Bij het afnemen van haar biografie komen emotionele verwaarlozing en verbale en fysieke mishandeling naar voren. Tevens is haar familieanamnese belast wat betreft stemmingsstoornissen. In de intakegesprekken vertelt Marthe duidelijk haar ingewikkelde verhaal en lijkt ze goed na te kunnen denken over haar verleden, haar huidige leven en haar klachten. Maar tegelijkertijd valt op, dat het moeilijk is om concreet over haar klachten te praten en wordt ze misselijk als we het over haar moeder hebben. Ze maakt een sombere en angstige indruk, wat ze probeert te verhullen. Anamnestisch is depersonalisatie aanwezig.

Ik concludeer tot een recidiverende depressie en anorexia nervosa (purgerend type). Op as II stel ik de diagnose uit. Gestart wordt met antidepressieve medicatie en een wekelijkse steunende psychotherapie gericht op haar klachten, huidig functioneren en het op een rij krijgen van haar gecompliceerde traumatische verleden.

In het begin van de therapie lijkt Marthe goed na te kunnen denken over haar leven en lijkt zij te kunnen mentaliseren. Naarmate ze mij meer vertrouwt, vertelt ze meer over haar moeilijke verleden en haar nare moeder en over haar symptomen. Haar leven vanaf haar puberteit bestaat voornamelijk uit het knabbelen aan crackers en in ‘de nepwereld leven’. Ze voelt niets, ze is leeg, laat staan dat ze over een gevoel na kan denken. Ik realiseer me twee dingen: ten eerste dat haar eetstoornis veel erger is dan ik had gezien en ten tweede dat ze eigenlijk nauwelijks kan mentaliseren.

Ik bespreek met haar dat ze eerst voor haar eetstoornis behandeld zou moeten worden, voordat we adequaat aan haar overige klachten kunnen werken. Ze volgt gedurende negen maanden een specifieke dagbehandeling voor haar eetstoornis en komt terug zonder eetstoornis, maar angstig en depressief en in een totaal veranderde sociale situatie. In de dagbehandeling is ze op een ander verliefd geworden en heeft haar vriend haar het huis uitgezet. Nu heeft ze geen woonruimte en geen geld meer. Haar gebruikelijke leegte (de afweermechanismen dissociëren en eten) is verminderd, maar nu overspoelen de nieuwe situatie en gevoelens haar. De antidepressieve medicatie wordt aangepast, waardoor haar somberheid en angsten verminderen. Er wordt aandacht besteed aan allerlei praktische sociale zaken. En ze registreert dagelijks haar stemming, haar angstniveau en haar ‘afwezig zijn’.

Het valt op, dat ze dissocieert en leeg wordt zodra angsten haar overspoelen. Marthe gaat dit patroon geleidelijk herkennen en we gaan inzien dat dit vooral optreedt als ze iets voor moeder of een veeleisende vriendin moet doen.

In eerste instantie lukt het niet goed om hier dieper op in te gaan, omdat we vanwege alle sociale problemen geen tijd en ruimte hebben om erover na te denken. Na geruime tijd heeft ze woonruimte en geld en krijgen we tijd om stil te staan bij wat er in haar omgaat. Marthe begint meer te voelen en te praten, bijvoorbeeld over in wat voor gevangenis ze eigenlijk thuis is opgegroeid. Ze mocht niets en kreeg enorm op haar kop van haar vader als ze iets fout deed. Vader paste zich altijd als een bange wezel aan moeder aan. Maar nu lijkt Marthe nog steeds in die gevangenis te zitten. Ze doet altijd alles voor iedereen en is doodsbang om een fout te maken.

In de sessies is Marthe regelmatig stil; ze zit er dan bij alsof ze er niet is. Mijn gedachten dwalen af. Als ik dit patroon ga herkennen, realiseer ik me dat het lijkt alsof er helemaal niets in haar omgaat. Ik benoem dit terloops. Dan vertelt ze in een sessie dat ze vaak niets doet als ze alleen is en helemaal niet kan voelen wat ze zou willen. In zo’n situatie valt ze helemaal stil en voelt ze zich leeg. Als ze iets doet, is dat eigenlijk altijd voor anderen. Ze vindt het moeilijk en schaamtevol om dit tegen mij te zeggen, want ze mag niet zeuren. Ik realiseer mij dan, dat deze soort van leegte niet meer lijkt op de soort leegte, de dissociatie, waar ze het tot dan toe altijd over had.

Een andere keer gaat het over willen. Marthe vindt het het gemakkelijkst om niets te willen, wat meestal het geval is en dan is ze leeg. Maar soms wil ze wel eens iets, zoals bij iemand langsgaan. Meestal doet ze het niet, omdat ze allerlei rationele argumenten heeft waarom dit nu niet goed uitkomt. Maar soms begint ze er wel aan en dan werkt haar lichaam tegen: ze wordt misselijk, doodmoe en leeg. Dus weer die bekende angst en leegheid (dissociatie). Uiteindelijk blijkt dit de angst voor haar moeder te zijn, die iets eigens van Marthe altijd de kop indrukte.

Nog een tijd later begint Marthe in de therapie te fantaseren over wat ze zou willen met haar leven, zonder direct door angst overspoeld te worden of te gaan dissociëren. Dit fantaseren en spelen met gedachten over wat ze wil is nodig om haar leegte als een ontbreken van inhoud (alexithymie) op te heffen en zichzelf te ontwikkelen. Deze laatste vorm van leegte is een heel andere dan de leegte die door dissociatie ontstond. Het lijkt alsof Marthe zelf niet met iets ‘gevuld’ is en nooit dat heeft kunnen ontwikkelen wat ze echt zelf wilde. Hier was in haar jeugd nooit ruimte voor geweest door haar enge, gevaarlijke moeder. En dit werd ook niet gecompenseerd door vader, die zelf ook zo in de gevangenis van moeder zat.

Ik heb bij twee patiënten twee bijzondere vormen van leegte in de spreekkamer laten zien. Bij beide patiënten was sprake van leegte als uitdrukking van innerlijke dynamiek in de vorm van primitieve afweermechanismen. Bij Julia manifesteerde de leegte zich via projectieve identificatie en bij Marthe via dissociatie. De leegte van Marthe bleek ingewikkelder in elkaar te steken: toen de dissociatie verminderde, voelde ze opnieuw leeg aan. Bij haar bleek de eronder liggende leegte een ontbreken van inhoud (alexithymie) te zijn.