Een wereldcongres is bij uitstek geschikt om nieuwe ontwikkelingen in een vakgebied te ontdekken. Om de drie jaar vindt het Wereld Congres voor Gedrags- en Cognitieve therapie (WCBCt) plaats. Na Kopenhagen, Acapulco, Vancouver en Kyoto is in 2007 het Internationale Conventie Centrum van Barcelona (ICCB) aan de beurt. Ongeveer 3500 deelnemers uit 70 landen reizen naar Barcelona en maken de bijeenkomst daarmee tot het grootste psychotherapiecongres ooit.

Christine Padesky, de tweede auteur van Mind over Mood (Greenberger & Padesky, 1995), met een half miljoen verkochte exemplaren de absolute bestseller onder de wetenschappelijk verantwoorde zelfhulpboeken, opent het congres met een oproep de komende dagen vrienden te maken. Hiermee handelt ze in de stijl van de door haar bepleite positieve psychologie, een internationale trend op dit moment. In Nederland kennen we varianten zoals de constructionele gedragstherapie en oplossingsgerichte therapie. De andere internationale trend wordt gevormd door van meditatie afgeleide vormen van cognitieve therapie, zoals de Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en Mindfulness.

Nieuwe ontwikkelingen zijn meestal het eerst zichtbaar in lezingen van keynotesprekers en de door hen gegeven workshops. Zij zijn de trendsetters. Wij willen in dit verslag bij enkele van deze, volgens ons exemplarische, bijdragen stilstaan. Onze keuze is daarbij gevallen op de Obsessief-Compulsieve Stoornis (OCS) en de Body Dysmorphic Disorder (BDD), in het Nederlands ‘stoornis in de lichaamsbeleving’ genoemd, maar bekender onder de Engelse naam. Uit beide bijdragen blijkt dat exposure met responspreventie, gedragsexperimenten en cognitieve herstructurering, van oudsher de meest gebruikte interventies in de traditionele cognitieve gedragstherapie (CGT), in sommige gevallen onvoldoende effect sorteren en uitbreiding behoeven. Daarna gaan we in op het spanningsveld tussen protocollaire versus geïndividualiseerde probleeemgestuurde behandelingen en ten slotte op de Acceptance and Commitment Therapy (ACT), een nieuwe vorm van CGT die tot de zogenaamde derde generatie wordt gerekend en die cognitieve technieken met experiëntiële oefeningen verbindt.

Paul Salkovskis, een internationaal expert en onderzoeker op het gebied van de dwangstoornis, gaf zijn workshop de titel: De obsessief-compulsieve stoornis: voorbij exposure en responspreventie. Salkovskis, verbonden aan het Institute of Psychiatry van het Kings College in Londen, heeft eerder zijn opvattingen over angst en instandhoudende factoren, over het cognitieve model, de opbouw van CGT, cognitieve interventies en exposure met responspreventie uitvoerig geschreven (Salkovskis, 1996, 1999). Vernieuwend is echter zijn gebruik van metaforen, een niet alledaagse gesprekstechniek in de cognitieve gedragstherapie.

Het universele probleem bij OCS is volgens Salkovskis niet de angst voor een gebeurtenis op zichzelf, maar het gedrag dat daarop volgt. Het probleem bij bijvoorbeeld smetvrees is niet de angst voor besmetting, maar de reactie op bevuiling, namelijk het vermijden en wassen. Om dit te verduidelijken het volgende voorbeeld. Tijdens een tweedaagse workshop heeft Salkovskis bij alle deelnemers voor de pauze honing op hun handen gesmeerd. Iedereen reageerde met gedrag zoals je ziet bij smetvrees: lopen met de handen omhoog, deuren openen met ellebogen enzovoort, terwijl honing toch een lekkere en voedzame stof is. Een ander voorbeeld over inconsequenties in het denken: Een patiënt is bang dat een ander zal sterven als de patiënt op de verkeerde manier ‘dag’ zegt. Je kunt dan vragen: ‘Stel je voor dat de maffia je familie gegijzeld heeft en ze willen dat je iemand vermoordt, zodanig dat niemand doorheeft dat het moord is. Dan is op de verkeerde manier “dag” zeggen een uitstekende methode. Dat is niet te achterhalen. Zou je voor die methode kiezen?’

Volgens Salkovskis laat dit voorbeeld zien dat inzicht in de irrationaliteit van gedachten niet automatisch tot afname van de angst leidt. Angst is veeleer een combinatie van de waarschijnlijkheid dat iets gebeurt en een subjectieve inschatting van hoe ernstig de eventuele gevolgen zouden zijn.

De mate van angst kan uitgedrukt worden in een formule:

waargenomen kans dat iets zal gebeuren × waargenomen ‘verschrikkelijkheid’ als het gebeurt

De mate van angstreductie kan in een soortgelijke formule worden uitgedrukt:

waargenomen copingvermogen als het gebeurt + waargenomen reddingsfactoren

Salkovskis benadrukt dat begrip voor de patiënt een eerste voorwaarde is om therapie een kans van slagen te geven. Hij gaat ervan uit dat de patiënt wil weten waarom zijn angst zo erg is en waarom het niet overgaat. In andere aspecten is hij niet geïnteresseerd. Deze vraag van de patiënt biedt een eerste aanknopingspunt voor behandeling. De therapeut stuurt het therapieproces door vragen in een bepaalde volgorde te plaatsen. Met de antwoorden van de patiënt wordt een model gebouwd. De therapeut laat zien dat hij weet waar het over gaat en wekt daarmee interesse en vertrouwen bij de patiënt. Als een therapeut merkt in een discussie terecht te zijn gekomen dan moet hij dit proces stoppen. Dat kan bijvoorbeeld door excuses aan te bieden en de patiënt te vragen om het nog een keer uit te leggen.

Over het nut van medicatie in de behandeling van OCS heeft Salkovskis zijn twijfels. Ongeveer 75% van de patiënten reageert goed op CGT en dit effect blijft behouden op de lange termijn. Een goede respons op medicatie blijft echter beperkt tot de periode waarin de medicatie gebruikt wordt. Bovendien is volgens hem inmiddels voldoende aangetoond dat medicatie op de lange termijn interfereert met CGT bij angststoornissen.

Een bijzondere vorm van OCS is de obsessie. In 90% van de gevallen van een dwangstoornis is sprake is van obsessies én dwanghandelingen. Slechts in een minderheid van 10% gaan de obsessies niet daarmee vergezeld. Daniel Wegner, hoogleraar psychologie aan de Harvard Universiteit, houdt zich uitsluitend bezig met obsessies en met gedachtecontrole in het algemeen. Wegner (1989) is bekend geworden door zijn witte-berenexperimenten, die bewijzen dat geforceerde gedachteonderdrukking ‘ironische’, dat wil zeggen averechtse effecten heeft. Vluchtige en vrijblijvende vormen van afleiding waar we de gehele dag spelenderwijze gebruik van maken blijken opeens niet meer te werken als we ons daartoe dwingen. En als het al korte tijd lukt ergens juist níet aan te denken, dan worden we meteen daarop overspoeld met de onderdrukte gedachte-inhoud, het zogenaamde reboundeffect. Zoals Freud al betoogde, toont Wegner experimenteel aan dat mensen zich in hun dromen vooral bezig houden met gedachten waar ze zich overdag de tijd niet voor gunnen. Nog curieuzer is zijn ontdekking dat gedachteonderdrukking gepaard gaat met extra hersenactiviteit bilateraal cingulair. Het is de plaats waar ons besef zit in de fout te gaan, de plaats waar ons superego gehuisvest is. Bepaalde categorieën mensen blijken overigens relatief goed in staat te zijn om effectief gedachten te onderdrukken, met name zij die verhoogd suggestibel en hypnotiseerbaar zijn, maar ook anorectische personen. Een vergelijkbaar spiegelbeeld van het witte-bereneffect bestaat ook: het fenomeen dat iets op het puntje van onze tong ligt. Geforceerd graven in ons geheugen werkt dan averechts. Pas als we de zoektocht opgegeven hebben, schiet de gezochte gedachte-inhoud ons onverwachts en spontaan te binnen. Wegner gelooft niet langer in zijn stelling uit 1989 dat psychopathologie zoals obsessies door gedachteonderdrukking synthetisch tot stand gebracht kunnen worden (Wegner, 1989). Wegner ziet gedachteonderdrukking tegenwoordig als een bijkomend fenomeen dat bestaande psychopathologie kan verergeren. Hij gaat er nu van uit dat gedachteonderdrukking vooral een complicerende factor is (Najmi & Wegner, 2007).

David Veale, net als Salkovskis verbonden aan het Institute of Psychiatry, ging op het congres in op de Body Dysmorphic Disorder (BDD). Tot nu toe is er weinig onderzoek gedaan naar deze stoornis die de levenskwaliteit van de patiënten ernstig kan aantasten. BDD-patiënten zijn vaak alleenstaand of gescheiden en raken in een sociaal isolement. Het suïciderisico is hoog. De stoornis wordt gekenmerkt door een preoccupatie met een denkbeeldige tekortkoming in het uiterlijk of een sterk overdreven bezorgdheid over een geringe fysieke afwijking. De preoccupatie veroorzaakt klinisch significant lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of op andere belangrijke levensterreinen. De preoccupatie wordt niet veroorzaakt door een andere psychische aandoening, bijvoorbeeld onvrede over de lichaamsvorm zoals patiënten met anorexia nervosa hebben. In het algemeen en ook onder medewerkers in de gezondheidszorg is weinig bekend over BDD. Personen met BDD verhullen hun symptomen; zij zullen er pas voor uitkomen wanneer expliciet naar de symptomen gevraagd wordt. Vaak melden zij zich aan met een depressie, sociale angst of OCS. Het is niet verwonderlijk dat BDD vaak niet herkend wordt. Personen met BDD gaan vaak naar dermatologen of cosmetisch chirurgen. De klacht krijgt weinig erkenning en wordt vaak verward met ontevredenheid over het lichaam. BDD begint meestal tijdens de adolescentie en bestaat vaak al 10-15 jaar voor er behandeling wordt gezocht. De prevalentie is bij mannen en vrouwen ongeveer even hoog. Er is veel as-I-co-morbiditeit (depressie, sociale fobie en OCS) en vaak is er sprake van een vermijdende, paranoïde of dwangmatige persoonlijkheidsstoornis.

In de literatuur worden drie verschillende vormen van behandeling beschreven: plastische chirurgie, medicamenteuze behandeling met SSRI’s en cognitieve gedragstherapie. Terwijl plastische chirurgie zelden tot verbetering leidt, kunnen SSRI’s een positief effect hebben (Nieuwold & Bouman, 2003). Cognitieve gedragstherapie bestaat meestal uit exposure met responspreventie (ERS) en cognitieve herstructurering (Rosen, Reiter & Orosan, 1995). De weinige onderzoeken en gevalsstudies laten zien dat cognitieve gedragstherapie een effectieve behandelvorm voor BDD kan zijn (Nieuwold & Bouman, 2003). In de Engelse richtlijn (NICE, 2005) wordt achtereenvolgens aangeraden: kortdurende CGT met exposure met responspreventie (ERP), intensievere CGT met ERP of een SSRI en vervolgens een combinatie van beide.

Veale breidt de bestaande cognitieve en gedragstherapeutische interventies, die vooral gericht zijn op de inhoud (‘de afwijking’), uit. Volgens hem worden de lijdensdruk en het gedrag bij BDD bepaald door de kern- en intermediaire opvattingen en metacognities over de afwijking. Metacognitie is een door Wells (1999) geïntroduceerd begrip. Het is een piekeren over het piekeren en behelst meestal een negatieve overtuiging. De beschreven cognitieve vermenging resulteert bij BDD-patiënten in een negatieve waardering of een ranglijst van lelijkheid. Aan deze waardering wordt een sterk negatieve betekenis verbonden (‘ik zal mijn hele leven alleen blijven’). BDD-patiënten piekeren over de toekomst en hebben metacognitieve opvattingen. Zij geloven dat zij hun gedachten over hun uiterlijk niet kunnen controleren en overschatten de gevolgen ervan. Zij rumineren, vallen zichzelf aan en vergelijken zichzelf met anderen. Dit resulteert in afschuw van zichzelf, schaamte (sociale angst), depressie, woede enzovoort. Gezonde mensen neigen er meer toe om hun ongerustheid met anderen te bespreken.

Het cognitieve model van BDD kan in een schema worden weergegeven (figuur 1).

---

BDD-patiënten worden vaak tegen hun wil verwezen en zijn het vaak niet eens met de diagnose. Een beschrijving als ‘een ingebeelde afwijking’ of een ‘vertekende waarneming’ roept verzet op en de kans op een discussie is groot. Dit kan voorkomen worden door het proces van BDD te beschrijven: ‘Je hebt een overmatige betrokkenheid bij en ernstige stress over hoe je je voelt over je uiterlijk, waarbij je je ‘roze bril” verloren bent en een “verhoogde emotionele gevoeligheid” hebt, dit heeft een prijs… De huidige oplossingen (controleren, camoufleren) werken niet en zijn een probleem geworden.’ Iemands lichaamsbeeld is meer dan een foto op de achterkant van zijn ooglid. Het is gebaseerd op gevoelens, de mate van op zichzelf gerichte aandacht en ‘spoken uit het verleden’. Dit is voor de meeste mensen een moeilijk concept. Daarom kan een aangepaste versie van het cognitieve model (figuur 1) worden getekend in plaats van hun te vertellen dat ze er goed uitzien. De patiënt leert daardoor te begrijpen wat de stress en preoccupatie in stand houdt.

De cognitieve casusconceptualisatie is een veel gebruikte methode in de CGT om op individueel niveau de problematiek van een patiënt in kaart te brengen (Needleman, 1999). Voorstanders van protocollaire behandelingen vinden dat vaak een overbodige zaak waarvan de voordelen niet zouden zijn aangetoond. In protocollaire behandelingen wordt immers de behandeling stap voor stap beschreven, geldend voor alle patiënten (Hermans, Eelen & Orlemans, 2007). Gilian Butler van het Oxford Cognitive Therapy Centre daarentegen benadrukt het belang van een individuele benadering van de patiënt. Volgens haar legt de protocollaire werkwijze de prioriteit op ‘harde’ data en te weinig op ‘zachte’. Daarmee worden de verschillende niveaus van cognities, zoals deze in een casusconceptualisatie worden geformuleerd, genegeerd. Protocollaire behandelingen richten zich op de ‘automatische gedachten’, maar houden geen rekening met de onderliggende instrumentele en kerngedachten. Bovendien wordt bij protocollaire behandelingen onvoldoende onderscheid gemaakt tussen verschillende aspecten van de betekenisgeving. Een ander nadeel van protocollaire behandelingen is volgens Butler dat zij zich richten op één type affect, terwijl bij veel patiënten de problematiek veel complexer is. Psychotherapie behoort volgens haar een vorm te zijn van artful practice. Dat betekent dat de samenwerking met de patiënt voorop dient te staan, het taalgebruik zorgvuldig dient te zijn, de patiënt als geheel wordt beschouwd met al zijn sterke en zwakke kanten, erop gelet wordt wanneer een interventie wordt geplaatst en ook op impliciete betekenissen wordt gelet. Een casusconceptualisatie helpt daarbij. Volgens Butler is de waarde van een individuele analyse van de patiënt dat gebruik wordt gemaakt van het klinisch oordeel, hetgeen daarom tot de door haar gepropageerde artful practice behoort. Ook Willem Kuyken van de Universiteit van Exeter is voorstander van een dergelijke werkwijze. Zijn kritiek luidt dat geen enkele patiënt exact in een protocol past. Hij stelt dat op dit moment twee zienswijzen binnen de cognitieve gedragstherapie worden toegepast: een nomothetische versus een idiografische. Zij zijn elkaars tegenpolen. De eerste vindt zijn neerslag in de protocollaire benadering die door veel cognitieve gedragstherapeuten wordt aangehangen. De tweede leidt tot een geïndividualiseerde behandeling, zoals we die ook in andere therapeutische stromingen terugvinden. Voor hem is het de vraag in welke mate datgene wat we in het algemeen over een stoornis weten, past bij de individuele ervaringen van een patiënt. In een extreem geval plaatsen cognitieve gedragstherapeuten de patiënt in een procrustesbed. Zij passen de patiënt aan het protocol aan door datgene te negeren wat niet in overeenstemming is met het protocol. Aan de andere kant negeren sommige therapeuten relevante theorieën en onderzoek. Kuyken pleit voor een synthese van de nomothetische en idiografische benadering. Protocollen zijn volgens hem niet meer dan een geschreven handleiding, een richtlijn voor behandeling. Hij waarschuwt dan ook voor het blindelings toepassen van standaardprotocollen zonder individuele analyse van het probleemgedrag; een praktijk die gezien de overvloed aan publicaties waarin protocollen worden gepropageerd ook in Nederland nog steeds veel voorstanders kent en door zorgverzekeraars gewenst wordt. Protocollen gaan alleen uit van categoriale DSM-diagnosen. Ze baseren zich eigenlijk uitsluitend op onderzoek met enkelvoudige problematiek. Volgens Kuyken doen ze daarmee de realiteit geweld aan. Veel patiënten vertonen comorbiditeit en passen niet goed in deze evidence-based protocollen. In de praktijk wordt volgens Kuyken ook bij CGT de focus regelmatig veranderd en ingegaan op datgene wat het meest urgent is. Integratie van de twee dimensies in een collaboratieve werkwijze is volgens hem dus een vereiste. Concreet betekent dit dat de protocollen geïndividualiseerd moeten worden toegepast. Men gebruikt technieken die evidence-based zijn, maar de individuele analyse bepaalt de timing en het aangrijpingspunt. Kuyken en Butler plaatsen zich met hun pleidooi voor een individuele casusconceptualisatie in de traditie van Schulte (1996), die er steeds voor gepleit heeft protocollen weliswaar als leidraad te gebruiken, maar altijd op de individuele patiënt af te stemmen.

Dit betekent dat de poging om van gevoelens en gedachten af te komen deze alleen maar belangrijker maken. De parallelliteit met Wegner is hier onmiskenbaar. Wel kunnen de functies van gevoel en emotie beter onder een contextuele controle gebracht worden.

Inmiddels zijn er verschillende studies naar de effectiviteit van ACT bij epilepsie (totale duur van de aanvallen per maand en aantal patiënten dat vrij is van aanvallen), eetdrang, diabetes-management, schaamte en OCS verricht. ACT lijkt volgens deze studies superieur te zijn aan ‘treatment as usual’. ACT bewerkstelligt een grotere klachtenreductie, is minder tijdintensief en verhoogt de kwaliteit van leven. De tijd zal leren of ACT niet meer dan een hype is of echt een relevante aanvulling voor CGT. Meer onderzoek is noodzakelijk.

Niet alleen de hier naar voren gebrachte lezingen en workshops, maar ook talrijke andere bijdragen op het congres lieten zien dat de CGT in volle ontwikkeling is. Een van de belangrijkste conclusies is dat de leertheorie, waarop de gedragstherapie zich traditioneel baseert, niet langer het enige fundament is. ACT is daarvan een goed voorbeeld. Naast het onderzoek naar empirisch bewezen effectieve behandelvormen, groeit de belangstelling naar de werkingsmechanismen van interventies. Het is daarbij van minder belang of zij binnen het traditionele kader van de gedragstherapie passen of dat zij overgenomen zijn uit andere therapeutische stromingen. Het congres liet zien dat de CGT zich feitelijk ontwikkelt tot een vorm van integratieve psychotherapie: pas die technieken/methoden toe waarvan het effect bewezen is, ongeacht het theoretische kader, en ook als we de werkingsmechanismen nog niet kunnen verklaren. De aangrijpingspunten voor behandeling zijn daarmee duidelijk verruimd. Cognitieve gedragstherapeuten richten zich niet langer alleen maar op het gedrag en het uitdagen van disfunctionele cognities, maar raken meer en meer geïnteresseerd in de onderliggende instandhoudende mechanismen zoals metacognities, en vooral ook in emoties. Experiëntële technieken worden in de CGT steeds belangrijker. Deze paradigmawisseling heeft een prettig bijeffect. Het lijkt alsof cognitieve gedragstherapeuten en -onderzoekers bescheidener zijn geworden. Er hoeven niet alleen maar succesverhalen te worden verteld en de superioriteit in de bekende paardenrace worden bewezen. Tegelijkertijd is het prettig om te zien dat mede als gevolg van de ruimere zienswijze het geloof in het slaafs volgen van protocollen over haar hoogtepunt heen lijkt te zijn. De klinische beperktheid ervan wordt nu ook door vooraanstaande onderzoekers erkend. De klinische blik en de individuele probleemanalyse van elke patiënt is toegestaan en wordt door sommigen zelfs noodzakelijk geacht. Dat daarbij gebruik wordt gemaakt van wetenschappelijke kennis is vanzelfsprekend. De voordelen van protocollen worden immers niet opgegeven. Wel wordt de psychotherapie in een ander kader geplaatst. Zij is geen wetenschap, maar een kunst die op individueel niveau gebruik maakt van de psychologische wetenschap. Dit vertaalt zich, zoals het congres heeft laten zien, in nieuwe en hopelijk betere behandelinterventies. Wat blijft is dat de CGT op dit moment nog steeds de best onderzochte en de meest evidence-based therapievorm is en volgens ons, ondanks veel geuite kritiek (Westen, 2005; Lauteslager, 2006), daarom niet voor niets in veel richtlijnen als eerste keuze van behandeling wordt aangeraden. Welbeschouwd richt zich de door de genoemde auteurs geopperde kritiek niet zozeer op de concepten, de theorie en de werkwijze van CGT zelf, maar op de kwaliteit van het effectonderzoek, waarbij vooral gebruik gemaakt wordt van geselecteerde patiënten met enkelvoudige problematiek die geschikt zijn voor een ‘syndromale’ aanpak. De critici gaan daarbij wel voorbij aan het feit dat het meten van de effectiviteit van een interventie om methodologische redenen slechts mogelijk is in gestandaardiseerde behandelingen. Dit staat in principe los van het diagnostische proces dat aan de keuze van een specifieke behandeling voorafgaat (Hermans e.a., 2007).

Ten slotte nog een ander punt. Bij alle vernieuwingen is het opvallend dat de neurobiologie tot nu toe nauwelijks ingang gevonden heeft in het CGT-denken. Slechts in enkele symposia werd aandacht besteed aan dit boeiende onderwerp, terwijl het aantal publicaties op dit gebied de laatste jaren toch enorm is toegenomen. Wellicht is de kloof tussen de wereld van de neurowetenschap en de psychotherapie op dit moment nog te groot. Voor psychotherapeuten is het over het algemeen niet gemakkelijk neurowetenschappelijke literatuur te lezen. Neurowetenschappers op hun beurt denken nauwelijks na over de mogelijke implicaties van hun wetenschap voor de psychotherapie. Vaak hebben zij geen juiste voorstelling over de stand van zaken op het gebied van psychotherapeutisch onderzoek en de kansen die deze discipline voor de psychotherapie te bieden heeft (Grawe, 2007). Sommigen zullen het ontbreken van een brug tussen de neurobiologie en de psychotherapie betreuren, daar waar anderen dit alleen maar zullen toejuichen.