Kernberg (1977, 1984, 1996) beschrijft hoe in aanvulling op de descriptieve diagnostiek, die gericht is op de classificatie van symptomen en observeerbaar gedrag, een diagnose op structureel niveau kan worden gesteld. De structurele diagnostiek richt zich op de latente kenmerken van de persoonlijkheid, onder andere tot uiting komend in het niveau van functioneren van het ego. Langs deze weg wordt een persoonlijkheidsorganisatie gediagnosticeerd. Kernberg onderscheidt in zijn structurele model voor persoonlijkheidspathologie drie elkaar uitsluitende persoonlijkheidsorganisaties: de neurotische persoonlijkheidsorganisatie (NPO), de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie (BPO) en de psychotische persoonlijkheidsorganisatie (PPO). De indeling geschiedt op basis van verschillen in functioneren ten aanzien van identiteitsintegratie, afweermechanismen en realiteitstoetsing. Kernberg stelt deze criteria vast door middel van het ‘Structurele interview’ (SI: Kernberg, 1984).
Analoog hieraan beschrijven Eurelings en Snellen (2003, 2004) een multidimensioneel model van psychodiagnostiek. Daarin worden uitslagen op persoonlijkheidsdimensies van verschillende diagnostische instrumenten niet afzonderlijk geïnterpreteerd, maar in samenhang met elkaar. Ook worden scores op verschillende dimensies niet slechts afzonderlijk beschreven, maar gecombineerd tot een profiel. Op basis van deze profielen worden vanuit het psychodynamische referentiekader hypothesen gegenereerd over latente, structurele kenmerken van de persoonlijkheid.
De ‘theoriegestuurde profielinterpretatie’ van de NVM is gebaseerd op deze principes van multidimensionele psychodiagnostiek. Aan de hand van een specifieke combinatie van ruwe scores op de NVM-dimensies ‘Verlegenheid’, ‘Ernstige psychopathologie’, ‘Negativisme’ en ‘Somatisatie’ wordt voor een van Kernsbergs persoonlijkheidsorganisaties gekozen (Eurelings, Onnink, Williams & Snellen, 2007). Deze toepassing van de NVM heeft in Nederland in vakkringen veel discussie opgeroepen (Berghuis, 2005; Jaspers, 2005; Jol, 2005; Smid & Kamphuis, 2005a, 2005b). Het debat richt zich op de vraag in hoeverre het verantwoord is om deze methode in de klinische praktijk toe te passen, zolang de validiteit ervan nog onvoldoende is onderbouwd. Tegenstanders (Jaspers, 2005; Smid & Kamphuis, 2005a, 2005b) vinden het gebruik ervan vooralsnog onverantwoord. Zij richten hun kritiek op de wijze waarop de oorspronkelijke betekenissen van de NVM-dimensies door Eurelings en Snellen (2003) zijn geherformuleerd, op het gebruik van ruwe scores die aan meetfouten onderhevig kunnen zijn, op de wijze waarop potentiële meetfouten op de afzonderlijke dimensies kunnen cumuleren tot onacceptabele onnauwkeurigheid in de geconstrueerde profielen, en op het ontbreken van validering van de methode met behulp van externe criteria. Eurelings en Snellen (2005a, 2005b, 2005c) beroepen zich in hun verweer op het spanningsveld tussen enerzijds de empirisch vast te stellen betrouwbaarheid en validiteit, en anderzijds de klinische toepasbaarheid en bruikbaarheid. Tevens motiveren zij met behulp van het psychodynamische referentiekader de betekenisverruiming van de NVM-dimensies binnen de geconstrueerde profielen. Zij relativeren het probleem van de standaardmeetfout door te benadrukken dat het een hypothese-genererende of screenende methode betreft die nog in ontwikkeling is en nog verdere validering behoeft.
De resultaten van de eerste valideringsonderzoeken (Eurelings, Snellen, Verschuur & Bosch, 2005; Eurelings e.a., in druk) suggereren een relatie met het structurele model voor persoonlijkheidspathologie van Kernberg. Zij geven echter geen antwoord op de vraag of op basis van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM de persoonlijkheidsorganisaties kunnen worden aangewezen.
In dit artikel worden de resultaten gepresenteerd van een onderzoek naar de mate van overeenstemming tussen de structurele diagnose op basis van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM en die op basis van het SI.
Geïncludeerd werden 49 patiënten van wie een NVM en een video-opname van het SI beschikbaar was. Beide zijn afgenomen als onderdeel van een psychodiagnostisch onderzoek in het kader van een Zorg-Op-Maatproject (module intensieve persoonlijkheidsdiagnostiek) van de Symfora groep. De groep patiënten bestond uit 33 vrouwen (67%) en 16 mannen (33%). Hun leeftijd varieerde van 18 tot 54 jaar, met een gemiddelde van 30,9 jaar (SD=8,7). Het opleidingsniveau is vastgesteld volgens het systeem van Verhage (1985): 16% had een opleidingsniveau LHNO (A- en B-niveau) of lager, 37% LTS (C-niveau), MAVO of MBO, 43% HAVO, Atheneum of HBO (D-niveau) en van 4% was het opleidingsniveau onbekend. Alleen patiënten met een goede beheersing van de Nederlandse taal werden in het onderzoek betrokken. Van onze steekproef patiënten had 94% een persoonlijkheidsstoornis. Bij 10% was een type-A-persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd, bij 33% een type-B-persoonlijkheidsstoornis, bij 10% een type-C-persoonlijkheidsstoornis en bij 41% een persoonlijkheidsstoornis NAO. Van de patiënten voldeed 88% aan de criteria van een of meer as-I-classificaties van de DSM IV; 49% had op zijn minst een stemmingsstoornis en 23% een angststoornis. Slechts bij één patiënt werd een psychotische stoornis gediagnosticeerd.
De NVM werd in dezelfde week als het SI afgenomen. Patiënten hebben schriftelijk toestemming gegeven voor een video-opname van het SI en voor het gebruik van de resultaten van het psychodiagnostische onderzoek voor wetenschappelijk onderzoek.
Psychiaters en klinisch psychologen/psychotherapeuten namen 45 SI’s af. Zij waren daarin vooraf getraind en goed bekend met Kernsbergs psychoanalytische referentiekader. Vier interviews zijn afgenomen door een hier specifiek voor getrainde gezondheidszorgpsycholoog. Drie getrainde gezondheidszorgpsychologen, waarvan twee in opleiding tot klinisch psycholoog, beoordeelden de video-opnamen van de SI’s. De beoordelaars waren getraind door een ervaren psychiater en een ervaren klinisch psycholoog-psychotherapeut. De training (9 dagdelen van 3 uur) bestond uit theoretische verdieping van de structurele persoonlijkheidsdiagnostiek van Kernberg en uit het beoordelen van SI’s. Vervolgens werden vijf SI’s uit een ander onderzoek (Hummelen, 1997) gezamenlijk beoordeeld. Hierna beoordeelden de drie beoordelaars afzonderlijk, in een vooronderzoek, vijf SI’s, ook afkomstig uit het onderzoek van Hummelen, op het type persoonlijkheidsorganisatie. De kwadratisch gewogen kappa-waarden varieerden van κ=0,64 tot 0,80. Deze κ-waarden kunnen geïnterpreteerd worden als redelijk tot goed (Landis & Koch, 1977). Ondanks de beperkte omvang van dit vooronderzoek werd het resultaat door de onderzoekers acceptabel genoeg gevonden om over te gaan tot de beoordeling van de voor dit onderzoek beschikbare SI’s. Na elke tien beoordelingen volgde een callibratiesessie met de drie beoordelaars en een van de trainers om de kwaliteit van de beoordelingen te waarborgen. Hiervoor werd telkens een reeds beoordeeld SI gebruikt.
In dit onderzoek werd elke SI door twee beoordelaars afzonderlijk beoordeeld op de structurele criteria identiteitsintegratie, afweermechanismen en realiteitstoetsing volgens Kernberg (1984). Op basis hiervan maakte de beoordelaar een keuze voor één type persoonlijkheidsorganisatie: NPO, BPO of PPO. Deze beoordelingen werden gebruikt in de analyse van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Wanneer er geen overeenstemming bestond tussen de twee beoordelaars, werd via een gestandaardiseerde herbeoordelingsprocedure alsnog tot een consensusscore gekomen om de mate van overeenstemming met de andere methode te bepalen. Volgens deze procedure werden, door iemand die inhoudelijk niet betrokken was bij het onderzoek, 34 van de 49 beoordelingen aan iedere beoordelaar afzonderlijk in heroverweging gegeven. De beoordelaars wisten hierbij niet of er inmiddels al dan niet consensus bestond (de verdeling wel versus geen consensus was 1:3). Als deze herbeoordelingen alsnog niet tot consensus leidden, werd met behulp van SPSS-versie 12.0 (‘random sample of cases’) aselect een keuze gemaakt tussen de twee reeds gekozen persoonlijkheidsorganisaties. Voor 34 van de 49 patiënten bestond onmiddellijk overeenstemming, voor 42 van de 49 patiënten bestond overeenstemming na de heroverweging. Voor de overige 7 patiënten werd at random de persoonlijkheidsorganisatie bepaald. Tevens werden alle 49 patiënten op basis van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM (Eurelings & Snellen, 2003) ingedeeld in één type persoonlijkheidsorganisatie: NPO, BPO of BPO.
Het SI is een nagenoeg ongestructureerd interview. De interviewer creëert een spanning door symptomen, conflicten, afweermechanismen en realiteitsverstoringen, zoals die in hier-en-nu-interactie met de interviewer verschijnen, op systematische wijze te benaderen met de interventies ‘verheldering’, ‘confrontatie’ en ‘interpretatie’ (Kernberg, 1984; Hummelen, 1997). Door een voldoende spanningsniveau te verwezenlijken wordt de onderliggende structuurpathologie manifest en kan onderscheid gemaakt worden tussen de typen persoonlijkheidsorganisatie. Voor een kritische beschouwing van het SI verwijzen wij naar Samkalden en Trijsburg (2006).
De NVM (Luteijn & Kok, 1985) is een zelfrapportagepersoonlijkheidsvragenlijst geconstrueerd op basis van items uit de MMPI. Bij de NVM worden vijf dimensies van elkaar onderscheiden: Negativisme, Somatisatie, Verlegenheid, Ernstige psychopathologie en Extraversie. Voor een uiteenzetting van de NVM wordt verwezen naar de herziene handleiding (Luteijn & Kok, 1985). Bij de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM (Eurelings & Snellen, 2003) worden patiënten, op basis van hun ruwe scores op de NVM-dimensies Verlegenheid, Ernstige psychopathologie, Negativisme en Somatisatie, ingedeeld in de persoonlijkheidsorganisatie volgens Kernberg. De NPO wordt hierbij onderverdeeld in de subtypen ‘neurotische organisatie’ en ‘neurotische organisatie laat’. De BPO in de subtypen ‘high level (neurotische) border’, ‘impulsieve/afhankelijke border’, ‘psychotische border’, ‘low level (core) border’, ‘low level (core) border (latent)’, ‘onrijpe én kwetsbare persoonlijkheid’, ‘vroeg narcisme’, ‘vroeg narcisme (overdekt)’ en ‘onrijpe persoonlijkheid’. De PPO wordt onderverdeeld in de subtypen ‘psychotische organisatie’ en ‘psychotische organisatie (latent)’.
De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het SI is bepaald met Cohens κ (Eggen & Sanders, 1993) in het computerprogramma AGREE. Cohens κ drukt de mate van overeenstemming uit nadat gecorrigeerd is voor de toevalskans op overeenstemming. In dit onderzoek wordt de kwadratisch gewogen κ (Ksquare weighted) gerapporteerd.
Ook de mate van overeenstemming tussen het SI en de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM met betrekking tot de indeling in een type persoonlijkheidsorganisatie is bepaald met de kwadratisch gewogen κ (Ksw). Tevens zijn de sensitiviteit, specificiteit, de positief voorspellende waarde en de negatief voorspellende waarde van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM als validiteitmaten bepaald (Riegelman & Hirsch, 1996). De sensitiviteit van een test is de kans dat voor die test een positief resultaat wordt gevonden als de conditie (in dit geval het type persoonlijkheidsorganisatie volgens de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM) ook werkelijk aanwezig is volgens een extern criterium (‘gouden standaard’), in dit geval de persoonlijkheidsorganisatie vastgesteld met het SI. De specificiteit is de kans dat met de desbetreffende test een negatief resultaat wordt gevonden als de conditie ook werkelijk afwezig is volgens dat criterium. Anders gezegd: de kans wordt berekend dat patiënten met een type persoonlijkheidsorganisatie volgens het SI ook zo worden geclassificeerd door de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. Deze kans wordt eveneens bepaald voor de afwezigheid van een type persoonlijkheidsorganisatie volgens het SI. De positief voorspellende waarde van een test is de kans dat bij een positief resultaat iemand daadwerkelijk die conditie heeft volgens de ‘gouden standaard’. De negatief voorspellende waarde is de kans dat iemand bij een negatief resultaat die conditie niet heeft volgens dat criterium. Bepaald is de kans dat patiënten die een type persoonlijkheidsorganisatie niet hebben volgens de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM dit type ook niet hebben volgens het SI.
|
Structurele Interview |
|||||
|---|---|---|---|---|---|
|
NPO |
BPO |
PPO |
Totaal |
||
|
NVM |
NPO |
0 |
3 |
0 |
3 |
|
BPO |
6 |
29 |
4 |
39 |
|
|
PPO |
0 |
7 |
0 |
7 |
|
|
Totaal |
6 |
39 |
4 |
49 |
|
|
Ksw |
0,02 |
||||
Voor 29 van de 49 patiënten (59%) is er overeenstemming tussen de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM en het SI. Het betreft hier uitsluitend patiënten die volgens beide methoden voldoen aan de criteria voor de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie. Door beide methoden afzonderlijk werd veel minder vaak een neurotische of psychotische persoonlijkheidsorganisatie vastgesteld en voor zover dat wel gebeurde, bleek daarin geen overeenstemming met de andere methode.
|
N=49 |
sens |
spec |
vw+ |
vw- |
|---|---|---|---|---|
|
NPO |
0,00 |
0,93 |
0,00 |
0,87 |
|
BPO |
0,74 |
0,00 |
0,74 |
0,00 |
|
PPO |
0,00 |
0,84 |
0,00 |
0,90 |
De sensitiviteit van de methode voor het vaststellen van de NPO en de PPO blijkt nihil. Patiënten met een NPO of een PPO vastgesteld op basis van het SI worden niet net zo geclassificeerd door de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. Beide worden door deze methode geclassificeerd als BPO. De sensitiviteit voor de BPO is daarentegen 0,74: van patiënten met een BPO volgens het SI wordt 74% als zodanig herkend door de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. De specificiteit van deze methode voor de BPO is nihil: patiënten die volgens het SI geen BPO hebben, krijgen deze diagnose allemaal wel met de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. De specificiteit voor de NPO en de PPO is daarentegen respectievelijk 0,93 en 0,84: patiënten die volgens het SI geen NPO hebben, hebben 93% kans dat zij ook geen NPO hebben volgens de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM; patiënten die geen PPO hebben volgens het SI hebben 84% kans op geen PPO volgens de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM.
De positief voorspellende waarde voor de BPO bedraagt 0,74: patiënten die door de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM als BPO worden geclassificeerd, hebben 74% kans dat dit ook hun type persoonlijkheidsorganisatie is volgens het SI. Voor de NPO en de PPO is de positief voorspellende waarde daarentegen nihil. Dat wil zeggen: patiënten met een NPO of een PPO volgens de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM hebben allemaal een andere diagnose volgens het SI. De negatief voorspellende waarde voor de BPO is nihil: patiënten die geen BPO hebben volgens de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM hebben daarentegen allemaal wel een BPO volgens het SI. De negatief voorspellende waarde voor de NPO en de PPO is respectievelijk 0,87 en 0,90: patiënten die geen NPO hebben volgens de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM hebben 87% kans op geen NPO volgens het SI; patiënten zonder PPO volgens de theoriegestuurde profielinterpretatie hebben in 90% van de gevallen ook geen PPO volgens het SI.
Tijdige en juiste onderkenning van het niveau van functioneren op basis van de onderliggende persoonlijkheidsstructuur is van wezenlijk belang voor indicatiestelling, zorgtoewijzing, de haalbaarheid van behandeldoelstellingen en de prognose op langere termijn (Clarkin, Kernberg & Somavia, 1998). Omdat het SI de nodige training en ervaring van de clinicus vereist en ook nog arbeidsintensief is, is een efficiëntere methode om uitspraken te doen over de onderliggende persoonlijkheidsorganisatie meer dan welkom.
De theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM wordt in de Nederlandse klinische praktijk veelvuldig toegepast. Maar dit onderzoek laat onvoldoende overeenstemming zien tussen de vastgestelde typen persoonlijkheidsorganisatie volgens de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM en die volgens het SI, zeker als hierbij gecorrigeerd is voor het toeval. Er worden in onze onderzoekspopulatie duidelijke aanwijzingen gevonden voor een overdiagnostisering van de categorie BPO in de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. Patiënten met een NPO of een PPO volgens het SI worden niet als zodanig herkend door de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. Beide groepen worden door deze methode als BPO gediagnosticeerd. De specificiteit van de BPO blijkt nihil te zijn, want patiënten zonder BPO volgens het SI krijgen juist wel de diagnose BPO op basis van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM. Ondanks het feit dat de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM zich sensitief toont met betrekking tot de categorie BPO, heeft bijna een kwart van de patiënten met een BPO volgens deze methode een andere persoonlijkheidsorganisatie volgens het SI. De goede specificiteit van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM voor de NPO en de PPO verliest naar onze mening zijn waarde in het licht van de sensitiviteit. Deze is namelijk voor beide categorieën nihil.
Van belang is dat de sensitiviteit en specificiteit van een methode afhankelijk zijn van de gekozen cut-offpunten (Riegelman & Hirsch, 1996). Andere grensscores om de verschillende typen persoonlijkheidsorganisatie op basis van de profielinterpretatie van de NVM te onderscheiden zouden mogelijk kunnen leiden tot een grotere sensitiviteit en/of specificiteit van deze methode. Maar bij aanpassing van de grensscores komt de theoretische onderbouwing van de onderscheiden NVM-profielen (zie Eurelings & Snellen, 2003), wellicht in het geding.
De geringe omvang en de aard van de onderzoekspopulatie moeten als een beperking van dit onderzoek worden aangemerkt. Bij de interpretatie en generalisatie van de resultaten lijkt dan ook enige terughoudendheid aangewezen. Bovendien bestond onze onderzoekspopulatie voornamelijk uit patiënten die gediagnosticeerd waren met een persoonlijkheidsstoornis op as II. In dit kader dient opgemerkt te worden dat Kernberg (1984) veronderstelt dat vrijwel alle op as II geclassificeerde categoriale persoonlijkheidsstoornissen gekenmerkt worden door een BPO. Patiënten uit onze onderzoekspopulatie hadden dus een grotere ‘voorafkans’ om, door een of beide methoden, te worden toegewezen aan de categorie BPO. Voor het verder valideren van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM lijkt het van belang nader onderzoek te doen in een onderzoekspopulatie waarin de drie type persoonlijkheidsorganisaties volgens het SI meer evenredig vertegenwoordigd zijn. Hierbij is er een minder grote voorafkans om door een of beide methoden te worden toegewezen aan de BPO.
Een andere beperking is het gebruik van het SI als ‘gouden standaard’. De mate van overeenstemming tussen de beoordelaars varieert in ons onderzoek van redelijk tot goed. Er kan dus gesproken worden van een acceptabel resultaat, maar Samkalden en Trijsburg (2006) wijzen in dit kader op mogelijk kunstmatig verhoogde overeenstemming. De beoordeling van het SI kan gekleurd zijn doordat de vermoedens van de interviewer tot uitdrukking kunnen worden gebracht in de vragen die hij stelt. Hierdoor kunnen de beoordelaars gaan vermoeden in welke richting de interviewer denkt. Tevens is het SI weinig gestructureerd en gestandaardiseerd en daardoor sterk afhankelijk van de deskundigheid en ervaring van de interviewer en de beoordelaars. Bovendien kan men zich afvragen of de structurele criteria wel in één gesprek kunnen worden vastgesteld (Hummelen, 1997). Uit onderzoek is gebleken dat een psychiatrisch toestandsbeeld de interactie tijdens het SI en de interpretatie ervan kan beïnvloeden (Reich & Francis, 1984; Kullgren & Armelius, 1990). Samkalden en Trijsburg (2006) noemen in dit kader dat een depressie de kans op onderschatting van de rijpheid van afweermechanismen kan vergroten tijdens het SI. In ons onderzoek werd het momentane psychiatrische toestandsbeeld niet als zodanig gekwantificeerd en meegenomen als potentiële confounder in de analyses.
De resultaten van dit onderzoek geven aanleiding te veronderstellen dat op basis van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM een deel van de patiënten niet de juiste persoonlijkheidsorganisatie krijgt toebedeeld, althans volgens Kernberg en het SI. De bruikbaarheid van de theoriegestuurde profielinterpretatie van de NVM als methode om hypothesen te genereren over de onderliggende persoonlijkheidsorganisatie lijkt hiermee vooralsnog beperkt.
Een belangrijke vraag is natuurlijk in hoeverre deze constatering terug te voeren is op de methodologische beperkingen van ons onderzoek of op de beperkingen van een of beide gebruikte methoden om een persoonlijkheidsorganisatie vast te kunnen stellen. Een andere verklaring zou kunnen schuilen in de beperkingen van het achterliggende model van Kernberg, waarin drie afgegrensde persoonlijkheidsorganisaties kwalitatief van elkaar worden onderscheiden en op grond waarvan patiënten worden ingedeeld in elkaar uitsluitende categorieën. In geval van overlappende structurele criteria of twijfel bij de diagnosticus zal echter de BPO logischerwijs het meeste worden toegewezen, wat ten koste gaat van de specificiteit van dit concept (Hummelen, 1997). De vraag of een dergelijk categoriaal model de klinische werkelijkheid valide dekt of dat een dimensioneel model waarin de persoonlijkheidsstructuur in kwantitatief opzicht onderscheiden kan worden een passender model is, kan op basis van ons onderzoek echter niet worden beantwoord.