Dit boek is het eerste uit de reeks ‘Psychotherapie in praktijk’. De opzet van de reeks is als volgt: na een inleidend hoofdstuk over het thema of de stoornis wordt aan de hand van gevalsbeschrijvingen gedemonstreerd hoe een behandeling in de praktijk concreet verloopt. Delen van gesprekken worden letterlijk weergegeven, duidelijk herkenbaar doordat ze in kleur zijn afgedrukt. Ook de overwegingen van de therapeut worden geaccentueerd, door deze in aparte tekstblokken te plaatsen. Na de gevalsbeschrijvingen volgt een hoofdstuk met valkuilen, en richtlijnen hoe hiermee om te gaan. Elk deel in de reeks wordt afgesloten met de persoonlijke visie van de auteur(s) en de patiënten.

Deze algemene opzet van de reeks is duidelijk terug te vinden in dit boek over metacognitieve therapie bij de gegeneraliseerde angststoornis (GAS). In het eerste hoofdstuk wordt de metacognitieve theorie van Wells, waarop de behandeling is gebaseerd, uiteengezet en wordt de behandeling van GAS volgens deze theorie in algemene termen beschreven. Hierna volgen drie hoofdstukken waarin per hoofdstuk een uitgebreide gevalsbeschrijving wordt gegeven, achtereenvolgens van een succesvolle behandeling ‘volgens het boekje’, een behandeling ‘volgens het boekje’ die toch niet helemaal lukte en een ‘moeilijke behandeling die toch lukte’. Hoofdstuk vijf beschrijft valkuilen, tips en anekdotes. In hoofdstuk zes zijn enkele ervaringen van de auteurs en van een vijftal patiënten met metacognitieve therapie opgenomen.

Uit het laatste hoofdstuk blijkt dat het metacognitieve model van Wells in eerste instantie moeilijk te bevatten is voor patiënten. Wells onderscheidt ‘type-1-gepieker’ en ‘type-2-gepieker’. Allerlei alledaagse situaties worden door GAS-patiënten als mogelijk bedreigend ingeschat, waardoor ‘type-1-gepieker’ wordt geactiveerd als een manier om de situatie verder te beoordelen en ermee om te gaan. Dit ‘type-1-gepieker’ wordt gekenmerkt door een aaneenschakeling van ‘Wat als…’-vragen. Cognitieve gedragstherapie richtte zich aanvankelijk vooral op deze vorm van inhoudelijk gepieker. De resultaten ervan waren echter minder bevredigend dan die bij de andere angststoornissen. Volgens Wells dient de behandeling van GAS vooral gericht te zijn op ‘type-2-gepieker’. Deze vorm van gepieker betreft cognities over het piekeren, zogenaamde metacognities. Metacognities nemen de vorm aan van piekeren over het piekeren en kennen twee varianten: positieve en negatieve metacognities. Twee thema’s staan centraal bij negatieve metacognities: inschattingen van het verlies van controle over het eigen denken (bijvoorbeeld ‘Ik kan niet ophouden met piekeren’) en inschattingen van het gevaar van piekeren (bijvoorbeeld ‘Als ik zo doorga met piekeren word ik gek’). Positieve megacognities daarentegen benadrukken het nut en de noodzaak van piekeren (bijvoorbeeld ‘Door te piekeren maak ik geen fouten’ of ‘Als ik pieker, houd ik controle’).

In de behandeling van GAS is het belangrijk de aandacht van de patiënt te verleggen van het ‘type-1-gepieker’ naar het ‘type-2-gepieker’ en hierbij niet alleen de negatieve metacognities te leren signaleren, maar ook de positieve. Immers, zolang de patiënt blijft geloven dat piekeren nuttig is, zal hij deze copingstrategie blijven toepassen. Uit de gevalsbeschrijvingen in het boek komt duidelijk naar voren hoe belangrijk en hoe moeilijk het is het accent te verleggen naar de metacognities. Gelukkig is er een goede vragenlijst om deze metacognities te inventariseren (door Hermans en collega’s in het Nederlands vertaald), de Metacognities-vragenlijst (MCV). Het laten invullen van deze 65 items tellende lijst geeft snel zicht op de specifieke positieve en negatieve metacognities van de patiënt. Zijn de metacognities van de patiënt eenmaal geïdentificeerd, dan bestaat de behandeling vervolgens uit het bewerken van deze metacognities. De interventies hiervoor verschillen niet van de gebruikelijke methoden van de cognitieve gedragstherapie. Met behulp van socratische gespreksvoering worden de metacognities uitgedaagd met de bedoeling de geloofwaardigheid ervan te ondergraven. Ook gedragsexperimenten zullen worden ingezet om de houdbaarheid van de metacognities te toetsen.

Bij het vormgeven van de gedragsexperimenten wordt soms gebruik gemaakt van technieken die oorspronkelijk met een ander doel zijn ontwikkeld. Zo is het uitstellen van het piekeren tot een vooraf bepaald tijdstip ontwikkeld als een stimuluscontrole-interventie, maar in de context van metacognitieve therapie is het een gedragsexperiment om de negatieve metacognitie ‘Ik heb geen invloed op het piekeren’ te toetsen. Een ander voorbeeld is de paradoxale opdracht om op het moment dat men begint te piekeren niet te proberen het piekeren te stoppen, maar juist ‘erger’ te gaan piekeren. In de metacognitieve therapie kan deze opdracht bedoeld zijn om negatieve metacognities over het gevaar van piekeren te toetsen. Zo kan de metacognitie ‘Als ik blijf piekeren, word ik gek’ allerminst waar blijken te zijn, waardoor de geloofwaardigheid van deze metacognitie afneemt.

Ondanks de aanvankelijke moeite die de patiënten zeggen te hebben met het theoretische model blijkt de metacognitieve aanpak, vaak tegen de verwachtingen van de patiënt in, effect te sorteren. Mijn indruk is dat het effect van de metacognitieve therapie niet alleen schuilt in het herzien van de metacognities, maar dat het model van de metacognities de patiënten ook helpt om afstand te nemen van hun ‘type-1-gepieker’, het inhoudelijke gepieker waardoor zij aanvankelijk geheel in beslag worden genomen.

Bij het lezen van het eerste deel uit deze nieuwe serie drong zich de vergelijking op met de eerder bij dezelfde uitgever verschenen ‘Praktijkreeks gedragstherapie’, waarin tot 2004 twintig delen zijn verschenen. Naast overeenkomsten, zoals een sterke oriëntatie op de praktijk en aandacht voor specifieke psychische problemen, zijn ook opmerkelijke verschillen aan te wijzen. In het voordeel van de nieuwe reeks kan genoemd worden dat in dit eerste boek meer aandacht wordt geschonken aan de therapeutische relatie en het therapeutische proces. De opzet van het boek, in het bijzonder de eerdergenoemde geaccentueerde passages met de overwegingen van de therapeut, geeft de lezer een goede indruk van hoe het in de spreekkamer (en in het hoofd van de psychotherapeut) toegaat, althans voor zover de therapeut/auteur hier zicht op heeft. Deze passages verlevendigen niet alleen de gevalsbeschrijvingen, maar illustreren ook hoe de therapeut steeds opnieuw de situatie inschat, reacties van de patiënt opvat, interventies overweegt en keuzes maakt over de te volgen koers. Ook al zijn deze passages constructies achteraf en hebben ze in het boek een didactische functie om het gedrag van de therapeut te expliciteren, toch dragen ze bij aan het spreekwoordelijke ‘kijkje in de keuken’.

Al met al worden de doelen die met deze reeks worden beoogd in dit eerste deel zeker bereikt. Dat maakt nieuwsgierig naar de volgende bijdragen in de reeks. Dit boek zal vooral interessant zijn voor psychotherapeuten die enigszins bekend zijn met het cognitief-gedragstherapeutische referentiekader, maar geeft ook andere vakgenoten een goede en leesbare introductie in de behandeling van deze veelvoorkomende en hardnekkige angststoornis.