Afdelingen klinische psychotherapie, vroeger ook wel (psycho)therapeutische gemeenschappen genoemd, zijn oorspronkelijk rond de tweede wereldoorlog opgezet voor de behandeling van oorlogsgetraumatiseerden. In latere jaren hebben zij zich ontwikkeld als een behandelmogelijkheid voor patiënten met persoonlijkheidspathologie waarin groepspsychotherapie centraal staat en waarbij expliciet gebruik wordt gemaakt van de relationele interacties binnen de kliniek. Afdelingen klinische psychotherapie in deze zin moeten worden onderscheiden van de therapeutische gemeenschappen die eind jaren ’50 van de vorige eeuw werden opgericht om verslaafden van hun verslaving af te helpen. Deze klinieken zijn vooral gericht op de behandeling van het middelenmisbruik en het uit de verslaving voortkomende gedrag (Rutter & Tyrer, 2003).

Klinische psychotherapie wordt meestal ingezet wanneer eerdere ambulante behandelingen voor persoonlijkheidspathologie geen soelaas hebben geboden en men in relationele en/of sociale zin ernstig is vastgelopen. Hoewel het dus gaat om een specialistische en intensieve (derdelijns)behandeling voor patiënten met ernstige problematiek, is er opvallend weinig onderzoek gepubliceerd naar de effectiviteit van deze behandelvorm (Bateman & Fonagy, 2000; Rutter & Tyrer, 2003). Dit gebrek aan onderzoek wordt sinds kort, ook in Nederland, voorzichtig ingelopen (Chiesa, Fonagy, Holmes & Drahorad, 2004; Dolan, Warren & Norton, 1997; Thunnissen, 2007; Vermote, 2006).

De effectiviteit van klinische psychotherapie wordt waarschijnlijk beperkt wanneer patiënten de behandeling voortijdig staken. Van patiënten die voor een klinische behandeling geïndiceerd zijn, mogen we aannemen dat het in hun nadeel is als de behandeling voortijdig wordt afgebroken. Voortijdig vertrek uit een behandelprogramma kan bovendien een negatief effect hebben op de andere patiënten. En ook voor de patiënten die op een wachtlijst staan, is het vervelend wanneer de wachttijd mede wordt bepaald door patiënten die de behandeling voortijdig afsluiten. Het zou daarom een voordeel zijn vooraf te kunnen bepalen welke patiënten bij aanvang van de behandeling het risico lopen voortijdig af te haken en voor wie een klinische psychotherapie ondanks een positieve indictie mogelijk niet haalbaar is. Mogelijk kunnen in de gevonden kenmerken ook aanwijzingen worden gevonden in welke richting een behandelaanbod zou moeten worden aangepast om een geïndiceerde behandeling een grotere kans van slagen te geven.

Om een indruk te krijgen van drop-out en voorspellers daarvan werd met behulp van PubMed en PsychINFO over de periode 1980 tot 2007 met de termen drop-out of ‘attrition’ en psychotherapy gezocht naar literatuur waarin drop-out en daarmee geassocieerde maten het belangrijkste onderwerp van onderzoek waren. Behalve de artikelen over drop-out bij ambulante psychotherapie konden er slechts vier bruikbare artikelen over klinische psychotherapie bij volwassenen worden geselecteerd waarin niet alleen de frequentie van drop-out, maar ook voorspellers van drop-out werden onderzocht.

De in naturalistische onderzoeken gevonden percentages drop-out bij ambulante psychotherapie liggen tussen de 26 en 82% (Baruch, Gerber & Fieron, 1998; Beckham, 1992; Cross & Warren, 1984; Hynan, 1990; Morlino, Martucci, Musella, Bolzan en De Girolamo, 1995; Percudani, Belloni, Contini, Barbui, 2002; Piper e.a., 1999; Tehrani, Krussel, Borg & Munk-Jorgensen, 1996). De interpretatie van deze cijfers is echter moeilijk. Allereerst omdat de definitie van drop-out in de verschillende onderzoeken uiteenloopt. Sommige auteurs gebruiken een definitie waarin een tijdsduur wordt gebruikt; andere gaan uit van het oordeel van de behandelaar. In de tweede plaats gaat het om patiënten met diverse aandoeningen die lang niet altijd worden gespecificeerd en tot slot gaat het om diverse behandelingen, al dan niet gecombineerd met farmacotherapie, die dikwijls ook niet worden gespecificeerd. Een lagere leeftijd onder een groep adolescenten (Baruch e.a., 1998) en een lage sociaal-economische status (Tehrani e.a., 1996) waren in een enkel onderzoek geassocieerd met drop-out. De associatie tussen een lagere sociaal-economische status en drop-out wordt ook vermeld in twee overzichtsartikelen (Reis & Brown, 1999; Wierzbicki & Pekarik, 1993). Morlino en anderen (1995) vonden dat drop-outs minder eerdere psychiatrische contacten hadden dan de andere patiënten. Persoonlijkheidspathologie was in twee onderzoeken geassocieerd met drop-out (Baruch e.a., 1998; Percudani, Belloni, Contini & Barbui, 2002). In drie onderzoeken (Beckham, 1992; Hynan, 1990; Piper e.a., 1999) werd tot slot een relatie gevonden tussen de therapeutische relatie en drop-out.

Chiesa, Drahorad en Longo (2000) deden een retrospectief follow-uponderzoek onder 134 patiënten die voor een persoonlijkheidsstoornis psychodynamisch werden behandeld op een afdeling klinische psychotherapie in de regio Londen. Bijna eenderde van de patiënten had een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Voor de patiënten die in de regio woonden, duurde de klinische behandeling 6 maanden, gevolgd door een 12 maanden durend ambulant programma. Voor de patiënten van buiten de regio duurde de klinische behandeling 12 maanden en was er geen ambulante vervolgbehandeling. Voor beide groepen werd drop-out gedefinieerd als het binnen 14 weken door de patiënt afbreken van de behandeling zonder instemming van de behandelstaf. Onderzocht werd of de drop-outs zich van de andere patiënten onderscheidden op sociaal-demografische en klinische (SCID, SCL-90) kenmerken. 42 (31%) patiënten moesten als drop-outs worden aangemerkt. Een lager geschoold beroep, een borderlinepersoonlijkheidsstoornis en de klinische behandeling van 12 maanden waren geassocieerd met drop-out met odds ratio’s (OR’s) variërend van 2,5 tot 3,3. Vooral de borderlinepatiënten in het 12 maanden durende programma hadden een verhoogd risico van drop-out.

Zeeck en Herzog (2000) onderzochten 76 voornamelijk jonge, vrouwelijke patiënten die met een psychodynamisch model klinisch behandeld werden voor anorexia nervosa. Drop-out werd gedefinieerd als het afbreken van de behandeling die minstens 8 weken duurt na het bereiken van een vooraf gedefinieerd basisgewicht. 15 (20%) patiënten staakten op eigen initiatief voortijdig de behandeling en 8 (10%) patiënten op initiatief van het behandelteam, meestal in verband met onvoldoende gewichtstoename. Sociaal-demografische gegevens waren niet geassocieerd met drop-out. Drop-outs leden minder vaak aan depressieve klachten, vooral wanneer de patiënt zelf het initiatief tot afbreken van de behandeling had genomen. Diverse andere aspecten zoals bij opname gemeten met de Symptom checklist-90 (SCL-90), de Eating disorder inventory en een interview voor borderlinepersoonlijkheidspathologie waren niet geassocieerd met drop-out.

Vermote (2006) vergeleek in een prospectief onderzoek onder opeenvolgende patiënten van een psychodynamisch georiënteerde afdeling (dag)klinische psychotherapie de 24 (34%) drop-outs met degenen (N=47) die het behandelprogramma minstens 9 maanden volgden op een aantal klinische variabelen zoals bij aanvang van de opname vastgelegd met behulp van onder andere de SCL-90, de Spielberger state-trait anxiety/anger inventory (STAI), de Beck depression inventory, de Inventory of personality organization (IPO) en de Inventory of interpersonal problems. De patiënten werden behandeld voor een persoonlijkheidsstoornis. Drop-out werd in dit onderzoek gedefinieerd als het beëindigen van de behandeling voor de afgesproken minimumtermijn van 6 maanden. Drop-outs scoorden bij aanvang van de behandeling bozer en minder angstig op de STAI dan de patiënten die de behandeling afmaakten. Ook de patiënten met de meest en die met de minst ernstige persoonlijkheidspathologie gemeten met de IPO hadden de meeste kans op drop-out. Boosheid was de belangrijkste voorspeller. In een subgroep van 10 drop-outs werd in dit onderzoek nog onderzocht of procesvariabelen (vastgelegd door resp. patiënt, psychotherapeut en sociotherapeut) voorspellend zijn voor voortijdige beëindiging van de behandeling. Alleen de score van de sociotherapeut was voorspellend, maar deze resultaten zijn gezien de kleine aantallen en de selectie moeilijk te interpreteren. Hoewel een kwart van de patiënten het dagklinische behandelprogramma volgde, werd het effect van de behandelvorm op het percentage drop-out niet in het verslag van het onderzoek vermeld.

Thunnissen (2007) onderzocht 152 patiënten die voor langdurige persoonlijkheidspathologie een drie maanden durende klinische psychotherapie aangingen. De behandeling was gebaseerd op psychodynamische en transactionele begrippen en technieken. 25 (16%) patiënten staakten voortijdig de behandeling van 3 maanden. Naast de sociaal-demografische gegevens werden bij aanvang van de behandeling klinische variabelen vastgelegd met de SCL-90, de Structured clinical interview for DSM IV for personality disorders, de Five factor personality inventory (FFPI), de Defense style questionnaire en de Social support list. De drop-outs waren vaker man dan vrouw (tweederde versus eenderde), gemiddeld 5 jaar ouder, vaker zonder werk, hadden meer symptomen (SCL-90) en hadden bij opname hogere scores voor autonomie (FFPI) dan degenen die de behandeling afmaakten.

Al met al is er relatief weinig onderzoek gedaan naar de prevalentie van drop-out en naar de determinanten ervan bij patiënten die in klinische psychotherapie zijn. Bovendien zijn de resultaten van het beschikbare onderzoek, net als bij het onderzoek onder ambulante patiënten, moeilijk onderling vergelijkbaar door verschillende behandelprogramma’s, de wisselende werkdefinities van drop-out en de deels verschillende patiëntengroepen.

Samengevat breekt tot ongeveer eenderde deel van de patiënten de klinische psychotherapie voortijdig af en dat komt overeen met de laagste percentages die worden vermeld in naturalistisch onderzoek over ambulante psychotherapie. Mogelijk lijden patiënten die de behandeling voortijdig afbreken vaker aan externaliserende (boosheid, achterdocht) dan aan internaliserende (somberheid, angst) pathologie dan degenen die de behandeling afmaken en komen zij vaker uit een lagere sociale klasse.

Voor ons eigen centrum voor klinische psychotherapie onderzochten wij het percentage drop-out en gingen wij na of gegevens die standaard bij opname worden vastgelegd van voorspellende waarde zijn voor het al dan niet regulier afmaken van de behandeling. Wij hanteren daarbij als definitie voor drop-out het staken van de behandeling binnen 6 maanden, omdat de dominante – al dan niet terechte – opinie in het centrum was dat binnen die termijn geen gunstige, persisterende veranderingen in de persoonlijkheidsstructuur kunnen worden verwacht.

Het betreft een retrospectief opgezet, exploratief onderzoek naar drop-out onder patiënten in klinische psychotherapie waarbij gebruik werd gemaakt van de demografische en klinische gegevens die bij aanvang van de behandeling werden vastgesteld. Het onderzoek werd uitgevoerd op het Centrum voor specialistische psychotherapie (CSP) te Oegstgeest. Het CSP biedt op drie verschillende afdelingen klinische psychotherapie aan aan patiënten met respectievelijk voornamelijk cluster-A-, cluster-B- en cluster-C-persoonlijkheidspathologie. Er wordt gewerkt volgens de principes van de milieutherapie waarbij gebruik wordt gemaakt van vooral psychodynamische en cognitief-gedragstherapeutische concepten en technieken. De behandelduur is voor twee afdelingen maximaal 18 maanden; voor de afdeling voor patiënten met voornamelijk cluster-C-pathologie is dat 13 maanden. In alle gevallen wordt een behandeling van minder dan 6 maanden in de regel niet zinvol geacht. Alle patiënten opgenomen van 1 januari 2001 tot en met 31 december 2004 werden geïncludeerd in het onderzoek.

Sociaal-demografische gegevens als leeftijd bij opname, sekse, opleiding (Unesco, 1976), beroep (Jonsson, 1987) en woonsituatie werden anamnestisch verkregen. Een eventuele as-I-stoornis volgens de DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) en de persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM IV werden vastgesteld op basis van het klinisch onderzoek. De ernst van de syndroompathologie werd vastgelegd met de SCL-90 (Derogatis, 1977; Arrindell & Ettema, 1986). De SCL-90 is een zelfbeoordelingsvragenlijst met 90 items verdeeld over acht schalen: agorafobie, angst, depressie, somatische klachten, insufficiëntie van denken en handelen, wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, hostiliteit en slaapproblemen. De totaalscore geeft een algemene indicatie van de ernst van het psychisch disfunctioneren. De aard en de ernst van de persoonlijkheidspathologie werd vastgesteld met de Vragenlijst voor kenmerken van de persoonlijkheid (VKP: Duijsens, Haringsma & Eurelings, 1999; Dingemans & Sno, 2004). De VKP is een zelfbeoordelingsvragenlijst met 197 items geordend naar onderwerp (bijv. werk, zelfbeeld et cetera) betreffende de afgelopen 5 jaar. Behalve categoriale diagnosen kunnen ook dimensionale scores worden weergegeven die een weerspiegeling zijn van de ernst van de persoonlijkheidspathologie.

Tijdens de onderzochte periode waren in totaal 224 patiënten opgenomen. De mediane opnameduur was IR=425 (127–549) weekdagen. Ondanks verschil in opnameduurlimiet verschilden de drie afdelingen in de praktijk niet in opnameduur (Kruskal-Wallis; χ²=0,268; p=0,874). 68% van de patiënten was vrouw; de gemiddelde leeftijd was 27,5 (SD=6,2) jaar; 85% van de patiënten had een middelbare vervolgopleiding of hoger voltooid; 46% was handarbeider, 24% hoofdarbeider, 24% was student en 6% was zonder beroepskwalificatie; 54% was alleenstaand, 20% woonde nog bij de ouders en 16% leefde met een partner; 92% van de patiënten was ongehuwd.

Bij de opgenomen patiënten werd in 70% van de gevallen klinisch een persoonlijkheidsstoornis NAO vastgesteld, bij 19% een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis, bij 7% een cluster-C-persoonlijkheidsstoornis en bij 4% een cluster-A-persoonlijkheidsstoornis. Slechts in twee gevallen werden twee persoonlijkheidsstoornissen gediagnosticeerd; in beide gevallen een combinatie van een cluster-A- en -C-stoornis. De patiënten met een persoonlijkheidsstoornis NAO werden in 53% van de gevallen behandeld op de afdeling voor voornamelijk cluster C, in 38% op de afdeling voor voornamelijk cluster B en in 9% op de afdeling voor voornamelijk cluster A.

10% van de gevallen had geen comorbide as-I-stoornis. Wanneer er wel comorbiditeit met as I werd vastgesteld, ging het in 60% van de gevallen om één as-I-stoornis, bij 28% om twee comorbide as-I-stoornissen en bij 12% om drie of meer. Bij meer dan één as-I-stoornis ging het in de regel om combinaties met een stemmingstoornis. 38% had een stemmingsstoornis als belangrijkste as-I-stoornis, 13% een eetstoornis, 10% een angststoornis, 9% middelenmisbruik en 20% een andere as-I-stoornis.

66 (29,5%) patiënten staakten de behandeling binnen 6 maanden. De mediane opnameduur van deze patiënten was IR=67 (25–109) weekdagen. De helft van de drop-outs staakte dus de behandeling binnen twee maanden. De drie afdelingen verschilden niet in de percentages drop-out (χ²=1,96; p=0,38) en opnameduur van de drop-outs (Kruskal-Wallis; χ²=0,37; p=0,83).

Van de klinische variabelen zijn wel de klinisch vastgestelde as-I- en as-II-diagnosen geassocieerd met drop-out, maar niet de uitkomsten op de vragenlijsten (SCL-90, VKP). Patiënten bij wie geen as-I-stoornis (OR=2,4) of bij wie problematisch middelengebruik (OR=3,0) werd vastgesteld, waren vaker drop-out. Patiënten met een angststoornis (OR=0,2) hadden juist een grotere kans om de behandeling af te maken. Het aantal vastgestelde as-I-stoornissen was niet geassocieerd met drop-out (Mann-Whitney U=4850; p= 0,35). Patiënten bij wie klinisch exclusief een cluster-A- of een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis werd vastgesteld, vertoonden de trend vaker drop-out te worden, maar deze bevinding was statistisch net niet significant. In verband met het kleine aantal patiënten met een cluster-A-persoonlijkheidsstoornis werd de indeling vereenvoudigd in patiënten met en zonder een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis. De patiënten met een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis bleken vaker drop-out te worden dan de patiënten zonder cluster-B-persoonlijkheidsstoornis (χ²=5,55; p=0,02; OR=2,3). Ook de patiënten die bij aanvang van de behandeling niet de SCL-90 (OR=2,7) of de VKP (OR=3,0) hadden ingevuld, bleken later in de behandeling vaker drop-out te worden (zie tabel 2).

In dit artikel wordt verslag gedaan van een retrospectief opgezet belooponderzoek naar het vóórkomen van drop-out onder patiënten die een klinisch-psychotherapeutische behandeling zijn aangegaan. Het betreft naar behandelkeuze en demografische kenmerken (over het algemeen jong, alleenstaand en relatief hoog opgeleid) een zeer selecte groep. De resultaten zijn dus niet generaliseerbaar naar de psychotherapeutische praktijk in het algemeen. In dit onderzoek wordt gesproken van drop-out wanneer iemand voortijdig, dat wil zeggen binnen 6 maanden, de behandeling afbreekt.

Bijna eenderde (29,5%) van de patiënten breekt de behandeling voortijdig af. Het percentage drop-out ligt binnen de range van dat van andere onderzoeken (Chiesa e.a., 2000; Zeeck & Herzog, 2000; Vermote, 2006), maar de cijfers laten zich moeilijk vergelijken omdat onder andere de duur van de behandeling en de definitie van drop-out verschillen. De mediane opnameduur van de drop-outs was 67 dagen; driekwart van de drop-outs heeft de behandeling binnen 3,5 maand na opname gestaakt. De meeste drop-outs staken de behandeling dus relatief vroeg.

De drie afdelingen van het behandelcentrum richten zich op patiënten met respectievelijk voornamelijk cluster-A-, cluster-B- en cluster-C-persoonlijkheidspathologie, waarbij behalve het behandelprogramma ook de duur van de behandeling verschilt. Desondanks worden er tussen de drie afdelingen geen verschillen gevonden in percentages drop-out of in de opnameduur van de drop-outs. Dit suggereert dat de afdelingen in gelijke mate tegemoetkomen aan de behoeften van de patiënt om voortijdige uitval te voorkomen. Patiënten met een lagere opleiding en in het bijzonder degenen zonder beroepskwalificatie hadden een hogere risico om als drop-out de behandeling te beëindigen. Dit komt overeen met sommige andere onderzoeken, zowel bij patiënten in ambulante (Reis & Brown, 1999; Tehrani e.a., 1996; Wierzbicki & Pekarik, 1993) als in klinische (Chiesa e.a., 2000) psychotherapie. Mogelijk spelen bij de falende school- en werkcarrière dezelfde achterliggende mechanismen een rol als bij het niet kunnen afmaken van de ingezette behandeling. Men zou hierbij vooral kunnen denken aan aspecten als een verminderde impulsbeheersing en autonomieproblematiek.

Patiënten bij wie bij aanvang van de behandeling klinisch geen as-I-stoornis werd vastgesteld, bleken achteraf vaker drop-out te zijn. En van de patiënten mét een psychiatrische stoornis zijn het juist de angstige patiënten die minder vaak hun behandeling voortijdig afbreken. Dit resultaat komt overeen met andere onderzoeken waarin minder psychiatrische klachten als somberheid en angst geassocieerd zijn met een hoger percentage drop-out (Thunnissen, 2007; Vermote, 2006; Zeeck & Herzog, 2000). Waarschijnlijk draagt lijdensdruk ertoe bij de als moeilijk ervaren behandeling vol te houden. Andersom zou bij de angstige patiënten nog kunnen spelen dat zij te angstig zijn om een behandeling af te breken, ook als die niet in hun voordeel is. Ruim 50% van de patiënten met problematisch middelengebruik, meestal misbruik/afhankelijkheid van alcohol en/of cannabis, blijkt drop-out te worden. Wellicht kunnen deze patiënten beter eerst een behandeling volgen gericht op het middelengebruik, voordat zij aan de klinische psychotherapie beginnen.

Conform de bevindingen van Chiesa e.a. (2000) neigden de patiënten bij wie klinisch expliciet een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis werd vastgesteld vaker de behandeling niet af te maken dan de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis uit cluster C of NAO. Dit gold in het bijzonder voor de patiënten met een cluster-B-diagnose die niet tevens een psychiatrische as-I-stoornis hadden. Het is voorstelbaar dat deze patiënten meer te stellen hadden met agressieproblematiek (Kernberg, 1992) en daardoor meer dan de andere patiënten een negatieve tegenoverdracht opriepen die heeft bijgedragen aan het voortijdig afsluiten van de behandeling (Mohr, 1995). Dit zou overeenkomen met de bevindingen van Vermote (2006), maar wordt in dit onderzoek, net als bij Zeeck & Herzog (2000), niet ondersteund door associaties van de SCL-90 met drop-out.

Anders dan aanvankelijk verwacht, gaven de resultaten met de SCL-90 en de VKP geen aanwijzingen voor de associatie van externaliserende pathologie met drop-out. Waarschijnlijk is dit het gevolg van het feit dat bij veel patiënten de SCL-90 (39%) of de VKP (19%) niet is afgenomen. Juist deze patiënten liepen een hoger risico later drop-out te worden. Het niet invullen van de vragenlijsten zou het resultaat kunnen zijn van weerstand van de patiënt en/of van onvoldoende zorg (bijvoorbeeld diagnostiek eenvoudigweg niet gedaan, onvoldoende aanmoediging vragenlijsten ondanks tegenzin toch in te vullen). Onder andere in dit aspect weerspiegelt zich het feit dat dit het verslag is van een retrospectief opgezet onderzoek, waarbij gebruik is gemaakt van de gegevens die voorhanden waren. Zo werden er ook ten behoeve van de psychiatrische diagnostiek (as I en II) geen gestandaardiseerde interviews afgenomen en in de meeste gevallen werd besloten tot een persoonlijkheidsstoornis NAO, terwijl men in de meeste van die gevallen waarschijnlijk bedoelde dat er sprake was van meer dan één persoonlijkheidsstoornis. Slechts in twee gevallen werden er klinisch twee persoonlijkheidsstoornissen vastgesteld en in geen enkel geval meer dan twee. Door deze weinig specifieke diagnostiek neemt het discriminerend vermogen af en wordt mogelijk een specifieker profiel gemist als risicofactor voor drop-out.

Ook de definitie van drop-out was vanwege de aard van het onderzoek een heel pragmatische: staken van de behandeling binnen een periode van 6 maanden. Deze definitie was gebaseerd op klinisch-theoretische overwegingen die niet hoeven op te gaan voor de individuele patiënt. Zo hoeft het helemaal niet te gaan om een mislukte behandeling, maar kan de behandeling vroegtijdig zijn geslaagd, zodat de behandeling terecht wordt beëindigd. Wellicht is het hierom dat drop-outs het bij vervolgonderzoek lang niet altijd slecht doen (Clarkin & Levy, 2004). Ook kan de behandeling terecht zijn afgebroken, omdat de behandeling onvoldoende of negatieve effecten heeft. Lang is gedacht dat psychotherapie een gunstig effect heeft of in het ongunstigste geval geen effect. Dit blijkt volgens de resultaten van het spaarzame onderzoek daarnaar niet te kloppen. Een deel van de patiënten, geschat op 5 tot 10%, verslechtert tijdens een psychotherapeutische behandeling en bij een deel daarvan is dat waarschijnlijk het gevolg van de behandeling zelf (Boisvert & Faust, 2002; Lambert & Ogles, 2004; Mohr, 1995; Roback, 2000). Beter zou het zijn om voor drop-out een criterium te nemen als het staken van de behandeling zonder voldoende verbetering waar dat volgens de behandelaar wel is te verwachten. Een dergelijke definitie is weliswaar subjectief, maar zou aansluiten bij bijvoorbeeld de farmacotherapeutische praktijk waarin de positieve effecten soms ook enige tijd op zich laten wachten en zelfs voorafgegaan kunnen worden door negatieve bijwerkingen. Toekomstig onderzoek naar drop-out, waarbij gebruik wordt gemaakt van een dergelijke definitie, zou tevens ondersteund kunnen worden door gestandaardiseerde meetinstrumenten, waaronder interviews en vragenlijsten die met enige regelmaat kunnen worden afgenomen. Mogelijk is er een beloopspatroon dat voorspellend is voor drop-out en kan men dat in de klinische praktijk gebruiken om voortijdig staken van de behandeling te voorkomen (Lambert e.a., 2002).

De met drop-out geassocieerde variabelen voorspelden gezamenlijk in dit onderzoek slechts 14% van de variantie in drop-out. Dat kan het gevolg zijn van te weinig precieze diagnostiek. Het kan echter ook zijn dat andere dan de gebruikte variabelen relevanter zijn voor de voorspelling van drop-out in deze patiëntengroep. Net als het onderzoek naar de effectiviteit van klinische psychotherapie staat het onderzoek naar drop-out, als een bijzonder aspect daarvan, nog in de kinderschoenen (Harris, 1998; Rutter & Tyrer, 2003). De klinische praktijk is echter wel gebaat bij onderzoek naar drop-out en de determinanten ervan. Toekomstig, bij voorkeur prospectief, onderzoek zou gestuurd moeten zijn door duidelijke, klinisch-theoretische hypothesen over risicofactoren voor drop-out. Hierbij zou niet alleen naar patiëntkenmerken kunnen worden gekeken, maar ook naar karakteristieken van de psychotherapeut, van de behandelsetting en van de instelling (bijv. wachtlijst) en in het bijzonder naar procesvariabelen als de ontwikkeling van de therapeutische relatie en de eerste reactie op de behandeling. Uiteindelijk is de voortijdige beëindiging van een behandeling ook een interactionele gebeurtenis (Spinhoven, Giesen-Bloo, Van Dyck, Kooiman & Arntz, 2007).