De Minnesota multiphasic personality inventory-2 (MMPI-2: Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen & Kaemmer, 1989) en de Rorschach inkblot test (Exner, 2003) zijn – ondanks de relatief lange afnameduur – instrumenten die veel gebruikt worden voor persoonlijkheidsdiagnostiek (Meyer, 1999). Beide instrumenten bieden tevens de mogelijkheid behandelindicaties te stellen (zie bijv. Ganellen, 1996b; De Ruiter, 2003; De Ruiter & Cohen, 1994; Snellen & Eurelings, 2003). Hoewel de twee instrumenten dezelfde constructen meten, hanteren ze verschillende theoretische uitgangspunten en verschillende meetmethoden (Ganellen, 1996a). Uit een literatuuronderzoek bleek dat de verschillende schalen van de MMPI en de Rorschach statistisch nauwelijks met elkaar samenhingen (Archer & Krishnamurthy, 1993), maar gecombineerd gebruik heeft wel een klinische meerwaarde doordat de persoonlijkheid dan vanuit twee invalshoeken wordt belicht (Groth-Marnat, 1997).
De centrale vraag van dit artikel is of het mogelijk is om eventuele samenhang tussen de Rorschach en de MMPI met andere statistische methoden dan correlaties aan te tonen. In dit onderzoek is gezocht naar samengestelde factoren met behulp van clusteranalyse en exploratieve factoranalyse. Daarbij hebben we gezocht naar factoren die mogelijk ook klinisch relevant zijn voor indicatiestelling en voor het meten van behandeleffectiviteit. Meer in het bijzonder gingen we na of de gevonden factoren gerelateerd zijn aan indicatiestelling in de klinische (psychoanalytische) praktijk. Diagnostische instrumenten om persoonlijkheidsproblematiek te meten zijn meestal ook te gebruiken om de effectiviteit na afloop van de behandeling te meten. Bij indicatiestelling voor psychoanalytische behandelingen is het nuttig om instrumenten in te zetten die structurele verandering in de persoonlijkheid detecteren, omdat deze behandelingen pretenderen die te bewerkstelligen (De Wolf, 2002; Gerber, 2004; Sandell, 1997).
Naar de eerste versie van de MMPI is veel effectonderzoek gedaan (zie Archer & Krishnamurthy, 1993). Smith en Glass (1977) concludeerden in hun meta-analyse (475 onderzoeken naar de effectiviteit van psychotherapie) dat de MMPI geen veranderingen detecteerde in symptomen. De onderzoeken betroffen vaak kortdurende behandelingen (< 1 jaar). De tweede versie, de MMPI-2, is op grond van de bevindingen met de eerste versie van de MMPI veel minder ingezet in onderzoek (Gordon, 2001). Gordon toonde echter aan dat de MMPI-2 wel detectiegevoeligheid bezit op structureel niveau bij metingen voor en tijdens langdurige psychoanalytische psychotherapie. De resultaten lieten zien dat scores op MMPI-schalen op de kortere termijn (< 2 jaar) vrijwel niet veranderden en dat op langere termijn (> 3 jaar) alle hoofdschalen, met uitzondering van schaal 6 (Pa: paranoia), wel significant verbeterden. Gordon concludeerde hieruit dat de MMPI-2 als uitkomstmaat bij kortdurende behandelingen niet, maar bij evaluatie van langdurige (psychoanalytische) psychotherapie wel geschikt zou kunnen zijn. In onderzoek met de MMPI-2 zijn overwegend de tien klinische hoofdschalen en drie validiteitschalen gebruikt in een clusteranalyse en deze zijn ook voor het huidige onderzoek geselecteerd (bijvoorbeeld Bombardier, Divine, Jordan, Brooks & Neelon, 1992; Elhai, Klotz Fitter, Gold & Sellers, 2001; Nieberding e.a., 2003; Riley, Mabe & Davis, 1991).
De Rorschach is relatief weinig ingezet als evaluatie-instrument, terwijl het daartoe wel geschikt lijkt (Grønnerød, 2004; De Ruiter & Cohen, 1994). In een meta-analyse toonde Grønnerød bijvoorbeeld aan dat de Rorschach-methode even gevoelig is als andere instrumenten in het meten van veranderingen door psychotherapie. Ook hier nam de effectgrootte toe naarmate de behandeling langduriger en intensiever was. De Rorschach is betrouwbaar en valide te noemen bij het gebruik van een gestandaardiseerd scoringssysteem, te weten het comprehensive system (CS) ontwikkeld door Exner (2003). Dit systeem bestaat uit een groot aantal variabelen: voor behandelindicaties zijn 27 indices of variabelen geïdentificeerd door Weiner en Exner (1991), die zes gebieden van persoonlijkheidsfunctioneren reflecteren: controle, affect, interpersoonlijk, zelfperceptie, denken en informatieverwerking. De indices blijken tevens relevant om therapievooruitgang te bepalen (Weiner & Exner, 1991; Exner & Andronikof-Sanglade, 1992; Abraham, Lepisto, Lewis, Schultz & Finkelberg, 1994). Bij effectonderzoek worden meestal minder variabelen geselecteerd. Nygren (2004a, 2004b) stelde een constellatie van 17 CS-variabelen samen. Deze 17 variabelen relateren op conceptuele wijze aan belangrijke eigenschappen over geschiktheid voor dynamische psychotherapie, te weten ‘ego-sterkte’ en ‘dynamische capaciteit’. Nygren toonde in verschillende onderzoeken de predictieve validiteit van deze variabelen aan. Veel van de variabelen die zij selecteerde, waren al in eerder onderzoek gebruikt (bijv. Alpher, Perfetto, Henry & Strupp, 1990). In ons onderzoek gingen wij ook uit van deze 17 variabelen.
Van de uit Rorschach en MMPI-2 samengestelde factoren zijn we nagegaan of deze gerelateerd zijn aan de behandelindicatie voor de klassieke psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie (psychotherapie on analytic lines). Eerder onderzoek gaf aan dat verschillende schalen van de MMPI en Rorschach voorafgaande aan de indicatiestelling klinisch verhoogd waren bij de totale groep patiënten voorafgaande aan psychoanalytische behandeling (Berghout & Zevalkink, 2007) en de twee behandelgroepen niet significant van elkaar verschilden op het merendeel van de MMPI- en Rorschach-variabelen (Zevalkink & Berghout, in druk). Onderzocht is of de samengestelde factoren gerelateerd zijn aan één van de twee behandelindicaties.
De onderzoekspopulatie (N=115) bestond uit 30 mannen en 85 vrouwen, die tussen juli 2002 en november 2004 deelnamen aan een psychodiagnostisch onderzoek en waren geïndiceerd voor psychoanalytische psychotherapie (PP, n=73) of psychoanalyse (PA, n=42) in een specialistische GGZ-instelling. De gemiddelde leeftijd was 31 jaar, met een range van 18 tot 48 jaar. Van 5 patiënten ontbraken de Rorschach-data en van 22 proefpersonen ontbraken MMPI-2-gegevens. Van deze groep scoorde 85% klinisch verhoogd op de Rorschach (minimaal twee special indices) dan wel op de MMPI-2 (minimaal twee hoofdschalen) (Berghout & Zevalkink, 2007). Omdat de groep scheef verdeeld was naar sekse is voor een afgeleide onderzoeksvraag een extra groep mannen gezocht: zij (n=36) hadden zich aangemeld tussen april 2005 en maart 2007, hadden de toewijzing PA of PP gekregen en van hen waren zowel Rorschach- als MMPI-2-gegevens beschikbaar. Dit resulteerde in een totale populatie (N=124) van 57 mannen en 67 vrouwen met indicatie PP (n=77) of PA (n=47).
Voorafgaand aan de statistische analyses zijn de geselecteerde Rorschach-variabelen gecorrigeerd voor het aantal responsen (R) door de totaalscore te delen door R. In het CS wordt dit al standaard gedaan bij de variabelen ‘Gebrek aan openheid voor ervaring’ (F%) en ‘Verstoorde perceptuele mediatie’ (X–%). Hier is eveneens het percentageteken toegevoegd om deze correctie aan te geven. Vervolgens is nagegaan of reductie van variabelen of schalen mogelijk was. Pearson product-momentcorrelaties binnen de MMPI-2 en Rorschach waren onder 0,80 en boden dus geen mogelijkheid voor reductie. Correlaties tussen de MMPI en Rorschach maakten reductie van het aantal variabelen wel mogelijk. Slechts 22 van de 221 potentiële correlaties tussen MMPI-2 en Rorschach waren significant. Ze waren laag en varieerden van –0,21 tot –0,37. Selectie van variabelen en schalen met de meeste onderlinge samenhang resulteerde in zeven schalen van de MMPI-2: F-schaal (ongewone antwoorden), Depressie, Psychopathische deviatie, Paranoia, Psychastenie, Schizofrenie en Sociale introversie en vier variabelen van de Rorschach: ‘Inzetbare hulpbronnen’ (EA%), ‘Affectmodulatie’ (FC%), ‘Psychologische hulpeloosheid’ (YFY%) en ‘Introspectie en zelfinspectie’ (FD%). De volledige betekenis van deze Rorschach-variabelen is te vinden in tabel 1. De Rorschach-variabelen zijn aangeduid met een verkorte betekenisomschrijving en de MMPI-schalen met de oorspronkelijke naam in plaats van het nummer (Derksen, De Mey, Sloore & Hellenbosch, 2006).
|
Variabele |
Betekenis en verkorte beschrijving |
|---|---|
|
EA |
Experience actual; mate van inzetbare hulpbronnen bij problemen, vermogen copingstrategieën toe te passen; draagkracht. |
|
FC |
Form dominant color response; mate van controle over affect, emoties, affectmodulatie. |
|
YFY |
Non-form dominance; stressgerelateerde psychologische hulpeloosheid, een ervaren onvermogen controle uit te oefenen op de situatie. |
|
FD |
Form dimension; introspectie, zelfinspecterend gedrag: introspectie en zelfinspectie. |
Fase 1: Clusteranalyse
De gebruikte clustertechniek is de hiërarchische agglomeratieve clusteranalyse. Deze clustertechniek is geschikt voor kleinere steekproeven (N < 250) en in situaties waarin het aantal te vormen clusters a priori niet bekend is. Als clustermethode is gekozen voor de veelgebruikte Ward-methode (Soffritti, 1999). Als afstandsmaat is de zogenaamde gekwadrateerde Euclidische afstand toegepast, die significante verschillen tussen variabelen door middel van afstand in de clusterordening weergeeft. Deze maat is zeer gangbaar bij data met metrische eigenschappen (Lattin, Carroll & Green, 2003) en is gevoelig voor verschillen in meetschaalniveau (Everitt, 1981). Om clustering op basis van ‘scorerange-verschillen’ te voorkomen is de analyse gedraaid over gestandaardiseerde scores. In deze en volgende fasen zijn alleen volledige datasets gebruikt.
Fase 2: Exploratieve factoranalyse
Exploratieve factoranalyse is een andere methode om overlap te onderzoeken. De principale-componentenanalyse (PCA) werd toegepast. Vervolgens werden vanuit de PCA de factorscore-matrixschalen geconstrueerd. Ten slotte is nagegaan of de gevormde factorschalen significant verschilden tussen mannen en vrouwen; tussen patiënten met een psychoanalyseadvies (PA) en met een psychoanalytische-psychotherapieadvies (PP); en of er een interactie-effect was. Daarbij is gebruik gemaakt van ANOVA’s. Voorafgaand aan deze analyse is de onderzoeksgroep uitgebreid met een extra groep mannen (zie de paragraaf ‘Proefpersonen’ hierboven) om de invloed van de scheve verdeling uit te sluiten.
Volgens de Kolmogorov-Smirnov-test waren de scores op alle MMPI-2-schalen normaal verdeeld. Van de geselecteerde Rorschach-variabelen week ‘Introspectie en zelfinspectie’ (FD%) af van een normale verdeling, met een waarde op skewness (scheefheid) en kurtosis (piekvormigheid) boven 3. Het was niet nodig om transformatie op de variabelen toe te passen.
Clusteranalyse: de vier Rorschach-variabelen en de zeven MMPI-2-schalen splitsten zich in een ‘MMPI-2-cluster’ en een ‘Rorschach-cluster’. De Ward-methode identificeerde geen gemeenschappelijkheid tussen Rorschach-variabelen en MMPI-2-schalen.
|
Schaal/variabele |
1 |
2 |
3 |
|---|---|---|---|
|
Sc |
0,87 |
||
|
Pd |
0,80 |
||
|
Pt |
0,72 |
0,46 |
|
|
Pa |
0,66 |
||
|
F |
0,71 |
||
|
D |
0,61 |
0,58 |
|
|
FD% |
0,73 |
||
|
Si |
0,73 |
||
|
EA% |
0,68 |
||
|
FC% |
0,77 |
||
|
YFY% |
0,43 |
||
|
% verklaarde variantiea |
33,30 |
17,12 |
12,82 |
De optimale factoroplossing toonde factor 1 vanuit zes MMPI-2-schalen: Schizofrenie, Psychopathische deviatie, Psychasthenie, F-schaal, Paranoia en Depressie. Depressie laadde tevens op factor 2. De vijf MMPI-2-schalen uit factor 1 meten verschillende aspecten van persoonlijkheid, maar meten vooral de aanwezigheid van algemene psychopathologie. Deze factor is gelabeld als ‘Psychopathologie volgens de MMPI-2’.
Factor 2 bestond uit de Rorschach-variabele ‘Introspectie en zelfinspectie’ en de MMPI-2-schaal Sociale introversie. Factor 3 bestond uit drie Rorschach-variabelen: ‘Affectmodulatie’, ‘Inzetbare hulpbronnen’ en ‘Psychologische hulpeloosheid’.
Factor 2 bleek een samengestelde factor. De Rorschach-variabele ‘Introspectie en zelfinspectie’ behoort tot het CS-cluster ‘Zelf-/interpersoonlijke perceptie’ en is gerelateerd aan oplopend kritisch zelfinspecterend gedrag en piekeren (Exner, 1993). De MMPI-2-schaal Sociale introversie is als enige van de geselecteerde schalen geen psychopathologieschaal (Groth-Marnat, 1997): items gaan over sociale participatie, algemene neurotische onaangepastheid en zelfdepreciatie (Derksen, 2004). Wat de twee variabelen, de Rorschach-variabele Introspectie en zelfinspectie en de MMPI-schaal Sociale introversie, gemeen lijken te hebben is een neiging tot een (overmatig) zelfbewustzijn en zelfobservatie/reflectie. Het gemeenschappelijke aspect tussen deze twee variabelen lijkt dus een zelfreflectieve, zelfinspecterende, naar binnen gekeerde neiging te zijn. Deze factor is gelabeld ‘reflectiviteit’. De substantiële gemeenschappelijkheid die ‘Depressie’ met deze factor toonde, zou te verklaren zijn vanuit een bepaald zelfbewustzijn en introspectieve, zelfinspecterende, reflectieve aspecten.
De variabelen in factor 3 reflecteren alle aspecten van coping dan wel een gebrek hieraan. ‘Affectmodulatie’ reflecteert een vermogen tot regulatie en controle van affecten. ‘Inzetbare hulpbronnen’ reflecteert affectieve ervaringen en ontwikkeling van een innerlijk leven en is een indicatie voor het beschikken over en het kunnen inzetten van psychologische hulpbronnen. ‘Psychologische hulpeloosheid’ reflecteert een ervaren onvermogen controle uit te oefenen onder stress. Alle drie de variabelen geven dus iets weer over het vermogen stressgerelateerde affecten te ervaren en te verdragen en ermee om te gaan. Factor 3 is gelabeld ‘Coping’.
Met behulp van een factorscorematrix zijn de schalen ‘Psychopathologie’, ‘Reflectiviteit’ en ‘Coping’ geconstrueerd en de schaalscores berekend. Univariate ANOVA’s wezen uit dat er geen significante sekseverschillen waren op Psychopathologie (F (1,121)=0,582), Reflectiviteit (F (1,121)=0,763) en Coping (F (1,121)=0,954). Wat behandeladvies betreft, zijn geen significante verschillen tussen PA en PP gevonden voor Psychopathologie (F (1,121)=0,268) en Coping (F (1,121)=0,068), maar wel voor Reflectiviteit (F (1,121)=4,537, p≤0,05). Personen met een PA-advies scoorden gemiddeld hoger dan personen met een PP-advies (M=0,16 vs. M= –0,1946). Er zijn geen significante interactie-effecten van sekse en behandeladvies met de drie factoren gevonden.
In dit onderzoek zijn alternatieve methodieken ingezet om de samenhang tussen Rorschach en MMPI-2 na te gaan. Hoewel met de clusteranalyse een duidelijke scheiding tussen Rorschach- en MMPI-variabelen in stand bleef, leverde een exploratieve factoranalyse wel een samengestelde maat op, die werd gelabeld als ‘Reflectiviteit’. Deze samengestelde maat bleek tevens de enige schaal die een significant onderscheid maakte tussen behandelindicaties. Terwijl patiënten uit beide groepen (PP en PA) niet verschilden op ‘Psychopathologie’ en ‘Coping’, scoorden patiënten met de behandelindicatie psychoanalyse gemiddeld hoger op ‘Reflectiviteit’ dan patiënten met het advies voor psychoanalytische psychotherapie.
De uitkomsten stroken met het uitgangspunt dat geschiktheid voor psychoanalyse gekenmerkt wordt door vermogens om op zichzelf te kunnen reflecteren (De Wolf, 2002). Deze bevindingen komen ook overeen met de richtlijn dat een indicatie voor psychoanalyse aangewezen lijkt als aan de volgende criteria voor ‘analyseerbaarheid’ wordt voldaan: ‘Voldoende vaardigheid om te communiceren door middel van taal; toegankelijk fantasieleven; [en] voldoende capaciteit voor introspectie, inclusief de vaardigheid om afwisselend te ervaren en te observeren’ (American Psychiatric Association, 1976, p. 50). De bevinding dat de patiënten met een psychoanalyse-indicatie zich niet zozeer onderscheidden door minder psychopathologie komt overeen met eerder onderzoek (Zevalkink & Berghout, in druk). Het huidige onderzoek laat zien dat een hogere mate van reflectiviteit wel kenmerkend voor deze groep patiënten bleek te zijn. Reflectie en introspectie zijn in de klinische praktijk belangrijke vermogens, omdat deze vermogens iets zeggen over de ‘ik-sterkte’ en de capaciteiten die patiënten hebben tot openleggende psychotherapie. Een gelijktijdige verhoging van FD – ‘Introspectie en zelfinspectie’ – uit de Rorschach en de schaal 0-sociale introversie uit de MMPI-2 lijkt te wijzen op de aanwezigheid van voldoende introspectieve en reflectieve vermogens voor een psychoanalyse. Of, zoals de stelling luidt: nodig, maar ook mogelijk (De Jonghe, Reijnierse & Janssen, 1988). Verder onderzoek dient na te gaan of patiënten met deze kenmerken inderdaad meer verbeteren door een hoog-intensieve behandeling als de psychoanalyse dan door een minder intensieve behandeling. Met andere woorden: is deze behandelvorm voor personen met betere introspectieve en reflectieve vermogens werkelijk het effectiefst?
Dit onderzoek kent een aantal tekortkomingen en/of aandachtspunten. Ten eerste dient de aanwezigheid van de drie onderliggende factoren in replicatieonderzoek bevestigd te worden. Ten tweede is het nuttig om de validiteit van de samengestelde maten na te gaan. De factor ‘Psychopathologie’ zou bijvoorbeeld gevalideerd kunnen worden door deze te relateren aan een andere psychopathologiemaat zoals de SCL-90. Theoretisch gezien zou het bijvoorbeeld ook interessant zijn om na te gaan of de factor Reflectiviteit gerelateerd is aan het begrip ‘mentaliseren’ (Bateman & Fonagy, 2006). Ten derde is de selectie van de variabelen op statistische gronden mogelijk wat arbitrair. Het toevoegen van variabelen op basis van theoretische en inhoudelijke gronden zou mogelijk meer overeenstemming tussen de Rorschach en MMPI hebben opgeleverd. Een vierde punt is de weging van Rorschach-scores. In dit onderzoek bood de inzet van gewogen scores duidelijke voordelen vanwege de hoge correlaties met het aantal responsen (R) en de grote spreiding tussen het aantal responsen. In de praktijk worden de meeste variabelen echter ongewogen toegepast. Weliswaar bleek na controle de invloed van deze correctie op de uitkomsten gering, maar of correctie in vervolgonderzoek ook te prefereren is, zou apart bekeken dienen te worden. Een vijfde aandachtspunt betreft de generaliseerbaarheid van de resultaten en conclusies naar andere onderzoeksgroepen binnen de (ambulante) GGZ. Het zou interessant zijn om na te gaan of de factor Reflectiviteit ook bij andere behandelvormen een rol speelt.
Over het geheel genomen luidt de conclusie dat de MMPI en de Rorschach zich ook met clusteranalyse en exploratieve factoranalyse lastig laten combineren. Wel lijkt het mogelijk om de drie gevonden factoren te zien als nieuwe, samengestelde en bovengeordende maten, gericht op psychopathologie, coping en reflectiviteit. Nagegaan dient te worden of het bundelen van deze factoren te gebruiken is bij indicatiestelling (openleggend versus steunend) en effectonderzoek in de vorm van primaire uitkomstmaten.