‘Op de overdracht gerichte psychotherapie’ is een therapie die stoelt op de psychodynamische objectrelatietheorie volgens Kernberg (Kernberg, 1976; zie voor een recente beschrijving Kernberg & Caligor, 2005). In deze theorie staat de ontwikkeling van representaties van zichzelf en de ander (‘object’) centraal. Deze representaties komen tot stand in interactie met de (vroege) sociale omgeving. Affecten zijn de motor achter elke interactie en elke representatie van zelf en ander gaat dus gepaard met een affect. Er zijn twee essentiële ontwikkelingstaken. De eerste is dat het kind onderscheid moet leren maken tussen zelf en ander, zodat het ook binnen- en buitenwereld kan onderscheiden. De tweede taak is de integratie van zelf- en objectrepresentaties met positieve emotionele en negatieve emotionele valentie, die aanvankelijk in de normale ontwikkeling strikt gescheiden blijven via splitsing. Borderlinepatiënten blijven volgens Kernberg structureel gebruikmaken van splitsing. Zowel ‘omgeving’, zoals systematische afwijzing of agressieve bejegening door de moeder of belangrijke anderen, als aangeboren excessieve impulsieve agressie, of een combinatie ervan, kan de oorzaak zijn van deze primitieve afweer. Het gescheiden houden van positieve en negatieve affecten leidt tot een verstoorde emotieregulatie, verstoorde cognitieve regulatie (micropsychoses) en zeer instabiele interpersoonlijke relaties, door sterk wisselende en onverenigbare interpersoonlijke evaluaties. Splitsing is een leidend begrip in TFP.

TFP is een zeer gestructureerde therapie waarin de therapeut zich richt op de dominante affectieve thematiek in het hier en nu van de therapeutische setting (in de overdracht). Het dominante affect gaat volgens Kernberg altijd gepaard met deelrepresentaties van zelf en ander die afwisselend worden geprojecteerd en geïnternaliseerd. ‘Deelrepresentatie’ wil zeggen: in de interactie (dyade) overheerst ofwel het positieve affect, ofwel het negatieve affect. Er zijn (nog) geen ‘totaalrepresentaties’, waarin zowel goede als slechte eigenschappen aan zelf en ander worden toegeschreven. Stel de affectieve thematiek is woede. In dat geval kan de patiënt zich het ene moment identificeren met het boze kind, terwijl het beeld van de verwaarlozende ouder geprojecteerd wordt op de therapeut. Op een ander moment kan de patiënt zich identificeren met de slechte ouder en wordt de representatie van het zelf als verlaten door die slechte ouder bij de therapeut ondergebracht. De patiënt is niet in staat tot een geïntegreerde representatie van zelf en ander.

Drie centrale technieken zijn erop gericht voor de patiënt een optimale situatie te creëren om zijn gesplitste affectieve representaties te integreren: clarificatie, confrontatie en interpretatie (zie voor een beschrijving Clarkin, Yeomans & Kernberg, 2006). Clarificatie dient om voor therapeut en patiënt te verduidelijken wat er innerlijk precies speelt. Deze techniek is zeer belangrijk bij de behandeling van borderlinepatiënten omdat deze nogal vaak incoherente, chaotische of verwarde verhalen vertellen en een beperkt zicht hebben op hun innerlijke ervaring. Confrontatie is erop gericht om de patiënt te wijzen op tegenstrijdigheden in zijn gedrag, gedachten of gevoelens en moet een aanzet geven tot beginnende reflectie. Clarificatie en confrontatie bereiden de weg voor effectieve interpretatie (Kernberg e.a., 2000). Interpretatie heeft als doel materiaal waarvan de patiënt zich reeds bewust is te koppelen aan door de therapeut afgeleid onbewust materiaal, dat verondersteld wordt ten grondslag te liggen aan het verstoorde functioneren van de patiënt (Kernberg e.a., 2000).

Gebleken is dat de contractfase die voorafgaat aan de therapie helpt de compliance te verhogen en drop-out te reduceren (Yeomans e.a., 1994). In latere onderzoeken van TFP, waarin meer aandacht was voor het contract, zijn de drop-outcijfers beduidend lager (Levy, Clarkin e.a., 2006).

‘Mentalisering bevorderende therapie’, ontwikkeld door Bateman en Fonagy (2004a), is stevig verankerd in de gehechtheidstheorie, die werd ontworpen door Bowlby en later systematisch en empirisch is uitgewerkt door o.a. Main en Fonagy (zie bijv. Wallin, 2007). Een van de centrale aannames van de gehechtheidstheorie is dat er van jongs af aan in interactie met de primaire verzorgers ‘innerlijke werkmodellen’ ontstaan waarin de herinneringen van de interacties tussen zelf en ander en dienovereenkomstig de verwachtingen omtrent het gedrag van de ander zijn opgeslagen. Volgens Fonagy is het vermogen om mentaal te representeren – de capaciteit om na te denken over de eigen intenties en die van anderen – niet aangeboren maar een product van de complexe psychologische processen die zich in de loop van de ontwikkeling afspelen in de nabijheid van de hechtingsfiguur (Bateman & Fonagy, 2004a). Borderlinepatiënten kenmerken zich, in de woorden van Fonagy, door ‘gehechtheidstrauma’, waardoor het vermogen gedragingen en emoties van anderen adequaat te interpreteren niet tot ontwikkeling heeft kunnen komen. Het wordt steeds duidelijker dat dit vermogen een product is van vroege sociale interactie (Carpendale & Lewis, 2004).

Door zeer specifiek en instinctief gedrag van de primaire verzorger (moeder), te weten adequaat spiegelen van de affecttoestand van het kind, groeit bij het kind het besef dat het niet louter een fysiek wezen is dat in interactie staat met de fysieke omgeving, maar dat het een intentional and representational agent is: een persoon over wie wordt gedacht en die zelf kan denken over anderen en daarmee het vermogen heeft om eigen en andermans gedrag te beïnvloeden en, belangrijker, te voorspellen. Adequaat spiegelen wil zeggen congruent en ‘gemarkeerd’ (marked), zoals bij spel: doordat de moeder direct en licht overdreven het affect uitbeeldt, leert het kind dat een ander over zijn affecten kan nadenken en dat binnen en buiten, realiteit en fantasie, en dus ook zelf en ander op elkaar inspelen, maar niet identiek zijn. Aldus wordt het kind ondersteund bij de mentale representatie van zijn emoties, zodat het deze leert reguleren.

Volgens Fonagy, Gergely, Jurist en Target (2002) en Fonagy, Target, Gergely, Allen en Bateman (2003) neigen borderlinepatiënten ertoe terug te vallen op primitieve vormen van ‘niet-representeren’. Hiervoor hebben Fonagy e.a. (2002) de termen equivalence mode en pretend mode geïntroduceerd. Psychische equivalentie impliceert een gelijkstelling door het kind van diens innerlijke wereld met de buitenwereld. Er zijn geen ik-grenzen en dus is een gevoel van onbehagen zeer bedreigend, niet alleen omdat het niet gerepresenteerd kan worden en dus geen ‘alsof-karakter’ heeft, maar ook omdat het alomtegenwoordig is. Ook zijn interpretaties van de gevoelens en gedachten van anderen al te veel gebaseerd op het zichtbare gedrag. Dit leidt vaak tot misverstanden en miscommunicaties. In de alsof-modus (pretend mode) hebben innerlijke toestanden juist te veel een ‘alsof-karakter’, waardoor ze niet als echt voelen. De persoon voelt zich leeg en onwezenlijk.

MBT streeft naar integratie van de equivalentiemodus en de alsof-modus: de reflectieve modus. De bedoeling is een coherenter zelf te ontwikkelen door het vermogen tot representatie te bevorderen. Dit doel wordt bereikt door een inquisitive of mentalizing stance aan de kant van de therapeut: continue aandacht voor de momentane mentale inhouden van patiënt in relatie tot de therapeut. Deze geeft geen interpretaties van zogenaamde onbewuste inhouden of conflicten – zoals bij TFP – omdat dit destabiliserend zou werken (Bateman en Fonagy, 2004a). Ook kan interpretatie leiden tot pseudomentalisering (en zelfs pseudotherapie). In dat geval lijkt het alsof de patiënt emoties, wensen en gedachten als motieven van gedrag onderkent, maar is dit inzicht louter cognitief. Het gaat erom dat de affecten tegelijk met het mentaliseren worden geactiveerd, zodat ze verbonden raken. Fonagy e.a. (2002) noemen dit ook wel mentalized affectivity.

Bij MBT ligt de focus dus duidelijk bij het deficit en niet bij het conflict. De omgang met de overdracht is ook duidelijk anders dan bij TFP. Zo wordt in MBT de overdracht niet louter als pathologisch gezien, maar juist als een uitdrukking van de (gezonde) wens van de patiënt om stabieler en coherenter te worden. Overdracht wordt ook niet beschouwd als een kopie van een interactie uit het verleden en als zodanig geïnterpreteerd, maar is deel van de reële interactie van patiënt en therapeut op een gegeven moment. Deze overdracht wordt vervolgens gementaliseerd, dat wil zeggen: de therapeut stimuleert de patiënt stil te staan bij de mentale toestand van de therapeut, opdat de patiënt leert dat er meerdere perspectieven mogelijk zijn op het gedrag of de beleving van anderen (Bales, Van Beek & Bateman, 2007).

SFT is een therapie in de cognitieve traditie die is ontwikkeld door Young (Young, Klosko & Weishaar, 2005). Een van de grondgedachten van SFT is dat de persoonlijkheid van de borderlinepatiënt door een traumatische levensgeschiedenis is gefragmenteerd en dat de BPS-patiënt in psychologisch en emotioneel opzicht op zeer basaal niveau functioneert (bijv. Kellogg & Young, 2006). Young ziet BPS als een traumagerelateerde stoornis die zich in hetzelfde spectrum bevindt als de dissociatieve identiteitsstoornis (Young e.a., 2005). De incoherentie van het zelf uit zich in het bestaan van verschillende ‘modi’ (of aspecten van het zelf). Modi zijn clusters van vaak impliciete assumpties of schema’s die bepalen hoe iemand zich in bepaalde situaties voelt, denkt of gedraagt. Deze modi functioneren min of meer autonoom, maar ze interacteren op destructieve wijze. Young e.a. (2005) beschrijven inmiddels tien modi, die zijn onderverdeeld in vier algemene categorieën: vier temperamentbepaalde kindmodi (Kwetsbaar kind, Boos kind, Impulsief kind en Gelukkig kind), drie disfunctionele copingmodi (de Gedweeë gehoorzamer, de Afstandelijke beschermer en de Overcompenseerder) en twee disfunctionele oudermodi (de Bestraffende ouder en de Veeleisende ouder). De tiende modus is de Gezonde volwassene, die in de behandeling versterkt moet worden. Young geeft aan dat in de toekomst ongetwijfeld meer modi gevonden zullen worden.

Typerend voor de borderlinepatiënt is de grillige afwisseling tussen de intense behoefte aan genegenheid en verzorging (het verlaten kind) en een neiging tot onthechting, afwijzing van afhankelijkheid en vervreemding (de onthechte beschermer). Een ander typisch kenmerk van de borderlinepatiënt is de onbeheersbare en ongeïntegreerde woede (het boze en impulsieve kind) die zich op explosieve wijze uit en vervolgens vaak op het Zelf wordt gericht (de bestraffende ouder). De theorie van Young sluit zeer nauw aan bij de visie op persoonlijkheidsstoornissen in de huidige gehechtheidstheorie (zie bijv. Meyer & Pilkonis, 2005) en de objectrelatietheorie volgens Kernberg (1976).

Young ontdekte tijdens zijn werk met Beck, de grondlegger van de cognitieve therapie, dat veel therapieresistente patiënten zeer hardnekkige en rigide cognitief-affectieve schema’s hebben en dat deze patiënten dus een langere behandeling nodig hebben, van minimaal 2 jaar (Kellogg & Young, 2006). Het hoofddoel van de behandeling is de zwak functionerende modus van de Gezonde volwassene te versterken door internalisering van de therapeut, die een voorbeeldfunctie heeft, zodat kan worden opgetreden tegen de geïnternaliseerde wreedheid (Kellogg & Young, 2006). Dit wordt in de therapie bereikt met behulp van een aantal basale technieken, waaronder limited reparenting en imaginatie en dialoog. Limited reparenting is erop gericht dat de therapeut een compenserende rol speelt tegen de achtergrond van de traumatische voorgeschiedenis. De therapeut dient een holding environment (Winnicott, 1965) te scheppen door empathie, veiligheid en acceptatie van de gevoelens, wensen en behoeften van de patiënt. In dit opzicht is Young duidelijk beïnvloed door de ideeën van psychoanalytici als Winnicott, Kohut en Bowlby. Hij gaat hierin ook verder dan bijvoorbeeld TFP: daarin is de therapeut ook wel actief betrokken, maar de nadruk ligt op innerlijke conflicten. De limited reparenting manifesteert zich ook door de beschikbaarheid van de therapeut buiten de therapiesessies (bijv. telefonisch).

Imaginatietechnieken , en een nauwe betrokkenheid van de therapeut daarbij, zijn erg belangrijk voor de verandering van de modi. Met bijvoorbeeld imaginaire dialogen kunnen de verschillende modi ‘aan het woord komen’, zodat de patiënt in staat wordt gesteld deze met elkaar te verbinden en zodoende meer geïntegreerd kan raken.

Aanvankelijk staan in de therapie vooral hechting en emotieregulatie centraal. In de latere fasen komen in toenemende mate gedragstherapeutische technieken aan de orde, zoals relaxatie- en assertiviteitstraining, omgaan met boosheid (anger management) en exposuretechnieken, om de innerlijke modiverandering te stabiliseren en te consolideren in gedrag (Kellogg & Young, 2006). Ontwikkeling en ondersteuning van de autonomie is een belangrijke taak in de eindfase.

Linehan ziet deze disregulatie als een gevolg van een langdurige transactie tussen biologische emotionele kwetsbaarheid en een invaliderende omgeving, die elkaar veranderen. De emotionele kwetsbaarheid bestaat uit hyperreactiviteit op stimuli van geringe intensiteit en uit onvermogen deze activiteit te reguleren. Essentieel bij de regulatie van emoties is het vermogen emoties te onderkennen of te benoemen, ze te verdragen en ze te leren zien als adequate interpretaties van gebeurtenissen (Van den Bosch, 1999). Een invaliderende omgeving versterkt de emotionele kwetsbaarheid, doordat het de emotionele reacties, en het gedrag dat hieruit volgt, als onwenselijk en ongepast bestempelt (Van den Bosch, 2007). Een extreme variant van de invaliderende omgeving is emotioneel, fysiek en seksueel misbruik, dat frequent voorkomt onder borderlinepatiënten (Battle e.a., 2004).

Deze contemplatieve elementen van de therapie gericht op acceptatie gaan hand in hand met cognitieve technieken die verandering moeten bewerkstelligen (Van den Bosch, 1999). Deze paradoxale spanning tussen verandering en acceptatie is een van de unieke elementen van DBT (Van den Bosch, 2007). Een therapie louter gericht op verandering, zoals reguliere cognitieve therapie, kan volgens Linehan (1993) even invaliderend werken als het vroegere gezinsmilieu van de patiënt, omdat zij benadrukt dat patiënt niet goed genoeg is. Te véél acceptatie kan daarentegen leiden tot wanhoop en zelfs (para)suïcidaliteit, doordat de patiënt zich in zijn lijden niet begrepen voelt. Het gaat er in DBT dus om een optimaal evenwicht te vinden tussen verandering en acceptatie.

Naast technieken die ook centraal staan in andere gedragstherapieën zijn er DBT-specifieke interventies, die eigenlijk alle direct of indirect gericht zijn op het leren omgaan met de ingrijpende disfunctie van het emotieregulatiesysteem (zie voor een uitgebreidere beschrijving Van den Bosch, 2007). Een ander uniek element van DBT is de nadruk op de mogelijkheden van de patiënt en de transparante houding van de therapeut (Van den Bosch, 1999).

Naast het onderzoek in Nederland naar de effectiviteit van TFP (zie de paragraaf ‘Schema-focused therapy’) verrichtten Clarkin, Levy, Lenzenweger en Kernberg (2004) een RCT waarin TFP, DBT en Supportive psychotherapy (SPT) werden vergeleken. Kernberg en collega’s (o.a. Levy, Meehan e.a., 2006; Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2007) rapporteerden de resultaten na 1 jaar behandeling (de totale behandelingen duren 3 jaar). In dit onderzoek werden 31 patiënten toegewezen aan TFP, 29 aan DBT en 30 aan SPT. Maten van effectiviteit waren onder meer reflectief functioneren, gehechtheidsstijl, depressie en angst, en woede en suïcidaliteit (zie voor een uitgebreide beschrijving Clarkin e.a., 2004). De voorlopige resultaten tonen dat er zowel algemene als behandelspecifieke effecten zijn. Zo zijn alle drie therapieën effectief in de reductie van depressie, angst en algemeen sociaal functioneren. Zowel TFP als DBT, maar niet SPT, zorgde voor aanzienlijke afname van suïcidaal gedrag en woede (Clarkin e.a., 2007; Levy, Clarkin e.a., 2006). Opmerkelijk was dat alleen TFP na 1 jaar behandeling een verschuiving te zien gaf van onveilige naar veilige gehechtheidsclassificatie (Levy, Meehan e.a., 2006). Ook verbeterden patiënten die behandeld waren met TFP significant in termen van reflectief functioneren, in tegenstelling tot patiënten die DBT en SPT ondergingen (Levy, Meehan e.a., 2006; Clarkin e.a., 2007).

Er is tot op heden één RCT uitgevoerd met MBT binnen een partial hospitalization-programma (deeltijdopname) (Bateman & Fonagy, 1999). Gedurende 18 maanden werden 38 patiënten behandeld met ofwel MBT of met standaard psychiatrische zorg (controlegroep). Al na 6 maanden toonde MBT grotere verbeteringen in depressieve symptomen, zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag, opnameduur en sociaal en interpersoonlijk functioneren. Deze verbeteringen zetten door tot het eind van de behandeling.

In een follow-up (Bateman & Fonagy, 2001), waarin de patiënten 18 maanden werden gevolgd, waren deze verschillen nog steeds evident. Opvallend is dat beide groepen bleven verbeteren, maar de MBT-groep verbeterde duidelijk meer. Zo vertoonden patiënten behandeld met MBT gedurende de follow-upperiode beduidend minder zelfbeschadigend gedrag. Na 3 jaar was driekwart van de MBT-patiënten zelfs helemaal vrij van automutilatie. Eenzelfde patroon werd geobserveerd voor suïcidaal gedrag en consumptie van de gezondheidszorg. Ook waren de MBT-patiënten na 3 jaar minder depressief en functioneerden zij sociaal beter (Bateman & Fonagy, 2001). Analyse van de kosteneffectiviteit liet bovendien zien dat de kosten van het programma werden gecompenseerd door reductie in de consumptie van GGZ-voorzieningen en dat de deeltijdopname zelfs goedkoper was dan het standaard zorgprogramma (Bateman & Fonagy, 2003).

Tot op heden heeft er in Nederland één groot multicenteronderzoek plaatsgevonden naar SFT (Giesen-Bloo e.a., 2006). 45 borderlinepatiënten werden random toegewezen aan SFT en 43 aan TFP voor een driejarige ambulante behandeling. Al na een jaar lieten zowel SFT- als TFP-patiënten significante verbeteringen zien op de BPS-criteria van de DSM IV. Deze verbeteringen zetten door gedurende de behandeling. De auteurs rapporteerden betere uitkomsten voor SFT, hoewel de verschillen klein waren, zeker nadat was gecorrigeerd voor de verschillen in drop-outcijfers (die waren hoger in de TFP-conditie, met als gevolg een geringer aantal sessies). Op de secundaire uitkomstmaten, die kwaliteit van leven vaststelden, bleken geen significante verschillen (Giesen-Bloo e.a., 2006).

Giesen Bloo (2006) rapporteert ook de resultaten één jaar na de 3-jarige behandeling. De verbetering in BPS-symptomen zette door in beide condities, hoewel de verbeteringen niet statistisch significant verschilden van de meting op 36 maanden. Opnieuw bleek er een kleine voorsprong van SFT: na een afgeronde behandeling, dus na een voldoende ‘dosis’ behandeling, bleek in de SFT-conditie 71,9% van de patiënten in remissie te zijn, terwijl dit in de TFP-conditie 57,1% was. SFT gaf geen beter effect te zien dan TFP op centrale aspecten van BPS, zoals identiteitsdiffusie en affectieve instabiliteit (Koelen e.a., 2007). (Clarkin e.a., 2007, vonden dat TFP speciaal in deze domeinen effectief is.) Het pleit voor SFT dat patiënten behandeld met deze therapie na de intensieve fase gemiddeld minder vaak therapie hadden. Zie voor een discussie over dit onderzoek Yeomans (2007) en Giesen-Bloo & Arntz (2007).

DBT is de vaakst onderzochte behandeling voor BPS, met inmiddels vijf gepubliceerde RCT’s (zie Linehan e.a., 2006). We rapporteren hier alleen die onderzoeken die elkaar benaderen in lengte (1 jaar) en setting (ambulant) van behandeling en in patiëntenpopulatie. Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon en Heard (1991) verrichtten de eerste RCT van DBT: 22 vrouwen werden random verdeeld over de DBT-conditie en de controleconditie (treatment as usual oftewel TAU), ook 22 vrouwen. Om geïncludeerd te worden moest er behalve van de diagnose BPS ook sprake zijn van minimaal twee parasuïcidale incidenten, waarvan één in de afgelopen 8 weken. Na een jaar was het aantal suïcidepogingen in de controleconditie groter dan bij DBT (respectievelijk 33,5 versus 6,8). Ook moesten patiënten in de TAU-conditie vaker worden opgenomen (Linehan e.a., 1991). Er waren echter geen verschillen in de mate van depressie. De langetermijnresultaten lieten minder verschillen tussen de condities zien (Linehan, Heard & Armstrong, 1993). Hoewel er 6 maanden na behandeling nog verschillen werden geobserveerd in parasuïcidaal gedrag (ten gunste van DBT), bleek dat deze verschillen 1 jaar na behandeling waren verdwenen. Wel waren er overigens verschillen op andere maten, waaronder sociaal functioneren.

Verheul e.a. (2003) hebben in Nederland een onderzoek verricht met DBT, waarin 31 patiënten random werden toegewezen aan DBT en 33 aan TAU. In de TAU-groep kregen patiënten reguliere zorg die bestond uit maximaal 2 sessies per maand. 58 patiënten startten uiteindelijk met de behandeling en slechts 17 in de DBT- en 7 in de TAU-conditie rondden de behandeling af. DBT reduceerde niet suïcidaal gedrag, maar wel ander risicogedrag, zoals automutilatie en impulsiviteit. Verdere analyses lieten zien dat DBT vooral effectief was bij ernstige borderlinesymptomen (Verheul e.a., 2003). Zes maanden na behandeling bleek dat de groep behandeld met DBT geen verdere verbeteringen te zien gaf en in sommige domeinen (alcohol en drugs) zelfs een kleine terugval vertoonde (Van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul & Van den Brink, 2005). Wel functioneerden de patiënten beter dan aan het begin van de behandeling.

De recentste RCT is van Linehan zelf (Linehan e.a., 2006): 52 patiënten werden toegewezen aan DBT en 49 aan community treatment by experts (CTBE). Het betreft een eenjarige behandeling met een nameting 1 jaar na de actieve behandelfase. Na 2 jaar kwamen suïcidepogingen beduidend minder voor in de DBT-conditie en ook werd minder gebruikgemaakt van crisisdiensten. Ook bij de drop-outcijfers kwam DBT er beter af, net als in het onderzoek van Linehan 15 jaar eerder (Linehan e.a., 1991) en dat van Verheul (Verheul e.a., 2003). Er werd geen voordeel gevonden voor DBT in zelfbeschadigend gedrag, in tegenstelling tot het onderzoek van Verheul e.a. (2003). Na 2 jaar was er ook geen verschil in depressieve symptomen tussen de twee condities (Linehan e.a., 2006).

Om inzicht te krijgen in de specifieke mechanismen die verantwoordelijk zijn voor verandering is het van groot belang de behandeling optimaal te standaardiseren. Alleen dan kan de werkzaamheid van de onderzochte therapie worden toegeschreven aan de specifieke interventies en mechanismen van deze therapievorm. Centrale vragen hierbij zijn: ‘Wat verandert er in de patiënt en welke technieken bewerkstelligen deze verandering?’ (Levy, Clarkin e.a., 2006). Een duidelijke, coherente theorie die de behandeling heuristisch stuurt, is hierbij onontbeerlijk (Bateman & Fonagy, 2000). Het geldt voor elk van de beschreven therapieën dat deze sterk zijn ingebed in modellen over ontstaan en instandhouding van BPS (pathogenese-gestuurde therapieën; zie ook Luyten e.a., 2006). Het is opvallend dat alle therapieën emotieregulatie door middel van het vergroten van cognitieve vaardigheden (integratief vermogen, mentaliseren, aandacht) op de een of andere manier centraal stellen. De therapieën verschillen vooral sterk in de vertaling van het etiologische model in de interventies. Hierdoor zijn er ook verschillen in uitkomstdomeinen te verwachten. Zo is gebleken dat TFP – maar niet DBT – na 1 jaar behandeling resulteert in een verbetering van de reflectieve functie en de gehechtheidsclassificatie (Levy, Meehan e.a., 2006). Tevens verbetert DBT wel op korte termijn depressieve klachten (Clarkin e.a., 2007), maar deze reductie is op langere termijn niet meer te onderscheiden van die in de controlegroep (Linehan e.a., 2006). In suïcidale gedachten is er zelfs geen enkel verschil tussen DBT en de controlegroep (Linehan e.a., 2006). Dit terwijl suïcidepogingen in sommige gevallen wel afnemen. Deze resultaten zijn logischerwijs te verwachten, omdat DBT gedragsverandering, en geen persoonlijkheidsverandering, nastreeft. Daarentegen is bekend dat psychodynamische therapieën de beoogde verandering in de structuur van de persoonlijkheid ook bewerkstelligen. Zo heeft onderzoek van Blatt en collega’s (Blatt, Stayner, Auerbach & Behrends, 1996; Porcerelli e.a., 2006) systematisch aangetoond dat representaties van zelf en anderen in de loop van langdurige (15 maanden) psychodynamische psychotherapie gedifferentieerder worden en zodoende leiden tot een stabieler functioneren. Gedifferentieerde, geïntegreerde en complexe representaties zijn verantwoordelijk voor een betere sociaal-emotionele informatieverwerking en affectmodulatie (Kernberg & Caligor, 2005).

Bovendien leiden therapieën die zich richten op de innerlijke representaties van de patiënt of van het vermogen tot representeren, zoals MBT, TFP en SFT, wel tot aanhoudende symptoomverbetering. Daarom suggereren Bateman en Fonagy (2004b) dat het werkzame mechanisme van elke psychotherapie voor ernstige persoonlijkheidsstoornissen wel eens de impliciete of expliciete focus op mentalisering kan zijn. In hun eigen woorden: ‘De kwintessens van psychotherapie voor BPS is de ervaring dat een ander mens de geest van de patiënt in gedachten heeft’ (‘having the patient’s mind in mind’; Bateman en Fonagy, 2004b, p. 47). De auteurs veronderstellen dan ook dat zij in MBT niets anders doen dan impliciete mechanismen expliciteren die ook in andere therapieën aanwezig zijn. Mentaliseren als mentaal proces is onlosmakelijk verbonden met de mentale structuren die het helpt herorganiseren (Fonagy, Moran, Edgcumbe, Kennedy & Target, 1993). Doordat de therapeut zich verdiept in wat er in de patiënt gebeurt, stimuleert hij de patiënt tot denken over gevoelens, wensen, gedachten en belevingen. Hierdoor wordt een functie die in de context van interpersoonlijke relaties vaak wordt geremd weer geactiveerd. Dit is ook de reden dat therapieën die louter gericht zijn op cognitieve verandering bij ernstige vormen van persoonlijkheidspathologie niet altijd zullen leiden tot duurzame verbetering, omdat de inhoud van de representatie wordt bewerkt en niet het vermogen tot representeren als zodanig. Het vermogen tot mentaal representeren van affecten gaat vooraf aan het ontstaan van aan affecten gekoppelde cognities. Een patiënt zal weinig leren als de irrationele cognitie wordt weerlegd met rationele argumenten zonder dat deze cognitie op hetzelfde moment in de therapie gekoppeld is aan een affect. Heftige affecten leiden nu juist vaak tot ‘psychische equivalentie’. Cognitieve technieken toegepast bij patiënten die overwegend functioneren in de psychische-equivalentiemodus lopen het gevaar te leiden tot pseudo-inzicht, dat niet gepaard zal gaan met stabiel verbeterd cognitief-affectief en interpersoonlijk functioneren.

Ten slotte, om veranderingsmechanismen te onderzoeken is het van belang dat toekomstig onderzoek zich niet alleen richt op veranderingen in gedrag, symptomatologie en beleven, maar ook op veranderingen in structurele persoonlijkheidskenmerken. Hiermee wordt tevens het accent verlegd van verandering van de manifestatie van pathologie naar verandering van kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van psychopathologie (zie Blatt & Zuroff, 2005). Dit impliceert dat in effectonderzoek niet alleen gebruik wordt gemaakt van zelfrapportage en directe metingen van gedrag, maar ook van indirectere meetmethoden, zoals emotionele Strooptaken, narratieve analyses ter bepaling van het reflectieve en mentaliserende vermogen (TAT/Social cognition and object relations scale; Westen, 1991), instrumenten ter bepaling van de gehechtheidsrepresentatie, zoals het Gehechtheids Biografisch Interview (Van IJzendoorn, 1995), zelf- en objectrepresentaties, zoals de Differentiation-relatedness scale (Diamond, Blatt, Stayner & Kaslow, 1995), persoonlijkheidsorganisatie, zoals de Personality organization diagnostic form (PODF; Diguer e.a., 2006) en de Rorschach (Exner, 2001), om de kwaliteit van de meer onbewuste informatieverwerking, de regulatie van het zelfgevoel, de emotieregulatie, stresstolerantie en onbewuste percepties van het zelf in relatie tot anderen te bepalen.