Het is bekend dat er veel kritiek is op de nieuwe betalingssystematiek in de ambulante GGZ, de DBC-systematiek. De meeste kritiek richt zich op schending van de privacy van cliënten of de te grote invloed van zorgverzekeraars op de inhoud en daarmee op de kwaliteit van de autonome professionele beroepsuitoefening. Anderen wijzen op het oneigenlijke gebruik van classificatie als instrument om een diagnose te stellen en, in het verlengde hiervan, de onterechte aanname dat een gestelde classificatie of diagnose onlosmakelijk een voorspeller is van een vast omlijnd behandeltraject1.
Minstens zo belangrijk is een analyse van de praktische haalbaarheid van de doelen waar de DBC-systematiek in zou moeten voorzien. Denk aan een gezonde marktwerking op basis van vraaggestuurde zorg en productfinanciering met een heldere en werkbare declaratiesystematiek. Dit alles mogelijk gemaakt door concurrentie tussen zorgaanbieders en onderhandeling tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar met behulp van eenduidigheid in zowel product als producttaal. Te gemakkelijk wordt verondersteld dat deze doelen haalbaar zijn met de recent ontwikkelde productstructuur2.
Net als bij de DBC-ontwikkeling in de somatische gezondheidszorg hebben de makers van de productstructuur voor de GGZ zich ten doel gesteld alle binnen onze sector verleende zorg onder te verdelen in zorgproducten. Deze hebben een medisch herkenbare naam (classificatie of diagnose) en een voor die classificatie typerende gemiddelde kostprijs. Door middel van een grootschalig koploperonderzoek heeft deze productstructuur op statistisch onderbouwde wijze vorm gekregen. Nog tijdens dit onderzoek heeft de Landelijke werkgroep DBC-ontwikkeling (LWDO) een cruciaal uitgangspunt los moeten laten, namelijk de vermeende voorspellende invloed van een classificatie op een voor die classificatie typerend behandeltraject. Besloten is daarom dat pas na afloop van een therapie de behandeling (in de vorm van een unieke DBC) aan een product of zogenaamde productgroep wordt toegewezen. De kostprijs, ofwel de behandelduur, is daarmee de belangrijkste factor geworden die bepaalt in welke productgroep een therapie uiteindelijk terechtkomt. Om toch medisch herkenbare productgroepen over te houden, zijn de hoofdclassificaties uit de DSM IV, zoals stemmings-, aanpassings-, angst- en persoonlijkheidsstoornissen, aangehouden. De productgroepen zijn, globaal genomen, weer onderverdeeld in onder andere een groep kortdurend (minder dan 800 minuten) en een groep langerdurend (meer dan 800 minuten)3.
Voor psychotherapeuten zijn vooral de productgroepen ‘langerdurend’ relevant. Wanneer je de kenmerken van de productgroepen ‘langerdurend’, van 800 tot 1800 minuten, nader bekijkt vallen een paar zaken op. De gemiddelde prijs is telkens ongeveer € 2000,– en de variatie in kostprijzen en de zogenaamde kostenrange in elke groep is bijna identiek. Hier stemt de kostprijs van een psychotherapie nagenoeg overeen met de therapieduur. De variatiecoëfficiënt (d.w.z.: standaardafwijking gedeeld door het gemiddelde) bedraagt telkens ongeveer 0,27. Dit betekent dat bij een gemiddelde therapieduur van bijvoorbeeld 22 gesprekken de standaardafwijking uitkomt op 6 gesprekken. In deze productgroepen is de spreiding van behandelduur dus enorm. Daarmee fungeren de productgroepen als vergaarbakken waar soms wel 15 verschillende DSM-IV-classificaties in terecht kunnen komen. Ook dit toont eens te meer aan dat zinvolle correlaties tussen classificatie en behandelduur niet bestaan.
De LWDO heeft op simpele wijze het financiële veld in de GGZ onderverdeeld in een verzameling groepen met elk een eigen kostprijs en heeft daar vervolgens medisch herkenbare namen op geplakt. Dit resultaat voldoet echter totaal niet aan de oorspronkelijke doelstellingen van de DBC-systematiek. Belangrijke doelen als marktwerking, concurrentie en transparantie zijn niet realiseerbaar met deze systematiek. Dit wordt geïllustreerd aan de hand van de volgende twee vraagstellingen:
Het ‘product’ waarover onderhandeld moet worden, is een fictief zorgproduct dat kunstmatig met terugwerkende kracht gecreëerd wordt. Het is van te voren per definitie onbekend en kan dus nooit vooraf onderhandelbaar zijn. Er kan immers uitsluitend een afspraak worden gemaakt over een gemiddelde tijdsbesteding. Daarmee verschilt de opzet niet wezenlijk van onderhandelen over een sessietarief uit het pre-DBC-tijdperk. Op dit moment (november 2007) wordt ook duidelijk dat de zorgverzekeraars zich voor het bepalen van de vergoeding niet baseren op enig kenmerk van de productstructuur. In het vaststellen van de hoogte van vergoeding wordt uitsluitend gekeken naar onafhankelijke variabelen zoals lidmaatschappen, kwalificaties of de bereidheid om met een zorgverzekeraar samen te werken.
Zoals gezegd, zijn de productgroepen slechts grove vergaarbakken waar een grote diversiteit aan specifieke behandelingen in ondergebracht is, zowel voor wat diagnose als tijdsbesteding betreft. Ter illustratie het volgende voorbeeld. Zorgverzekeraars die zich geconfronteerd zien met een declaratie van DBC 073 (depressie – van 800 tot 1800 minuten – variant 2) weten niet om wat voor depressie het ging, of het een recidive betreft of een eerste, eenmalige episode, wat de ernst van de aandoening was en hoe lang de zorgverlener met de cliënt aan het werk is geweest (tussen de 13 en 30 sessies) enzovoort. Zij kunnen hieruit dan ook onmogelijk afleiden hoe efficiënt of doeltreffend een therapeut werkt. Daar komt bij dat reeds uit het koploperonderzoek blijkt dat een classificatie niet zinvol correleert met een behandelduur. Dat een zorgverzekeraar voor de behandeling van een specifieke problematiek/classificatie een totaalprijs vast gaat stellen, ligt dan niet bepaald voor de hand. Toch wordt deze misvatting nog vaak gehoord en gelezen in het veld.
Nog afgezien van het gegeven dat de beoogde doelen met de DBC-systematiek niet worden bereikt, kleeft er ook een praktisch nadeel aan. De zorgaanbieder wordt namelijk ook opgezadeld met een groeiende kapitaalschuld omdat het ‘product’ als geheel pas achteraf betaald wordt. Omdat de DBC-systematiek in wezen neerkomt op het principe van de betaling op basis van een sessietarief is de keuze van een termijn van een jaar arbitrair. Deze termijn zou zonder probleem voor de zorgverzekeraar kunnen worden ingekort naar twee maanden, waardoor de zorgaanbieder wordt verlost van deze kapitaalschuld. Hierdoor zal waarschijnlijk ook de fraudegevoeligheid van het systeem afnemen.
Ondanks deze kritiek op de verwachte werkzaamheid van de DBC-structuur biedt deze ook voordelen. Aantrekkelijk aspect is de mogelijkheid om zo lang door te behandelen als nodig is. Dit biedt uiteraard veel professionele vrijheid. Maar de vraag is welke garanties er zijn dat deze ‘openeindregeling’ gehandhaafd blijft. Wachtlijsten zullen weer groeien, budgetten weer worden overschreden. Als reactie hierop worden de tarieven mogelijk naar beneden bijgesteld. Het is uiteindelijk de zorgverlener die de rekening betaalt. En dit alles zonder dat er enige marktwerking is gerealiseerd. Een gezonde marktwerking ontstaat pas als de zorgverlener de prijs van een DBC vaststelt en die door de cliënt bij zijn zorgverzekeraar gedeclareerd wordt. De zorgverzekeraar bepaalt vervolgens de hoogte van de vergoeding. De cliënt kiest op zijn beurt zowel een zorgverlener als zorgverzekeraar. Dit bevestigt de positie van de vrijgevestigde therapeut als ondernemer en bewaker van de professionele kwaliteit. Een heldere rolverdeling, dunkt mij.
Dit alles overziend, ondersteun ik de stelling van Van Amersfoort, de vice-president van Cap Gemini Nederland en projectleider DBC’s in de GGZ. Zij schreef reeds bij de start van het project in 2002 dat het van groot belang is dat de systematiek moet passen bij de sector. Helaas concludeer ik dat men in de afgelopen vijf jaar het spoor bijster is geraakt, waardoor de huidige DBC-regeling een schijnvertoning is geworden. Mijn hoop is dat betrokken partijen dit dwaalspoor verlaten en een andere, adequatere weg inslaan. En die zijn er. Hiervoor verwijs ik graag naar het heldere artikel van Bouwman (2006), voorzitter van de NVVP, in dit tijdschrift.
Literatuur
| 1 | Zie ook Van de Berg (2006). Hierin wordt onder meer uiteengezet dat een psychiatrische stoornis geen ziekte is in de zin van een nosologische eenheid met één oorzaak, één beloop en één gevolg. |
| 2 | De productstructuur is te downloaden op http://www.dbcggz.nl. Ik heb hier tevens gebruikgemaakt van statistische waarden uit de tweede versie van de productstructuur (12.05.2006). In de derde en laatste versie worden deze statistische details niet meer genoemd. |
| 3 | Deze grens van 800 minuten is naast de andere grenswaarden bepaald op basis van de uitkomsten van het koploperonderzoek. Op basis van de continue stroom van behandelinformatie die het DIS bereikt, kunnen deze grenswaarden in de toekomst gewijzigd worden. Een voorbeeld. Het systeem is uitermate fraudegevoelig. Het valt daarom niet uit te sluiten dat veel behandelingen net over die grens van 800 minuten zullen duikelen waardoor de therapeut dus relatief veel uitbetaald krijgt. Deze grenswaarde zal in dit geval ongetwijfeld naar boven toe worden bijgesteld. |