Het driejaarlijkse congres van de International society for the psychological treatments of the schizophrenias and other psychoses (ISPS) vierde dat dit symposium vijftig jaar geleden voor het eerst werd gehouden door de Zwitserse psychiaters Gaetano Benedetti en Christian Muller. Via deze bijeenkomsten is een internationaal netwerk van deskundigen op het gebied van psychotherapie bij psychosen ontstaan. Binnen dat netwerk hebben zich onderzoek en behandeling ontwikkeld. Een en ander leidde in 1997 tot de oprichting van de ISPS. Het hier besproken congres bestond uit veertig symposia, drie fundamentele debatten, 29 workshops, meer dan 30 lezingen en vele posters. Ik beperk me tot enkele highlights of belangrijke ontwikkelingen en maak een onderscheid tussen zorgprogramma’s en psychotherapie in engere zin.

De Zwitserse psychiater Luc Ciompi deed verslag van zijn opvangproject voor alle acuut psychotische patiënten in zogenaamde Soteria houses. Ciompi stelde dat een psychose een emotionele stoornis is. De bedoeling is dat te hoge emotionele spanning bij de patiënt verlaagd wordt en dat voorkomen wordt dat deze te hoog oploopt. De patiënten wonen in een gewone villa waarin ze samen met een kleine staf zo veel mogelijk hun normale leven voortzetten. Er is veel contact tussen patiënten en personeelsleden. Dat wordt zo veel mogelijk afgestemd op de emotionele behoeften van de patiënt. In de villa is een ‘zachte kamer’ zonder meubilair, met zachte vloerbedekking, kussens, dunne vitrage en gedempt licht, bedoeld opdat patiënt zich zo nodig samen met een personeelslid kan terugtrekken bij veel spanning. Er wordt voortdurend samengewerkt met gezins- en/of familieleden en andere voor de patiënt belangrijke personen. Een avond per week wordt er een bijeenkomst gehouden voor de gezinseducatie en het uitwisselen van ervaringen. Eventueel wordt gezinsbehandeling toegepast. Verwachtingen en doeleinden van de opvang zijn alledaags en realistisch. Voor het personeel is steun, intervisie en supervisie noodzakelijk. Medicatie wordt in onderling overleg met de patiënt uitsluitend gegeven als de emotionele sfeer onvoldoende verbetering biedt, met als doel gecontroleerde zelfmedicatie. Er werkt halftijds een arts met medische eindverantwoordelijkheid om aan de voorwaarden van de zorgverzekeraar te voldoen. Twee jaar lang wordt systemische nabehandeling en preventie geboden. 85 tot 90% van de psychotische patiënten kan in deze opzet behandeld worden. In Ciompi’s beloopstudie bleek dat de patiënten ten minste op gelijk niveau of beter functioneren dan vóór de behandeling, maar wel kwetsbaar blijven. Sommigen bleken het later erg goed te doen. Vergeleken met de gebruikelijke behandeling was er veel minder medicatiegebruik, waren er veel minder gewelddadigheden en suïcides en waren de kosten van de behandeling lager. Tweederde van de patiënten had ervaring met cannabis. Druggebruik was niet toegestaan, maar bleek niet uit te bannen. Er is wel onderzoek gedaan of met deze behandelopzet psychoserecidieven voorspeld zouden kunnen worden, maar dat is niet gelukt. Deze opzet is in Duitsland en Zwitserland op meerdere plaatsen overgenomen.

De Zweedse psychiater-psychoanalyticus Johan Cullberg presenteerde de resultaten na vijf jaar ‘Parachuteproject’, een crisisopvang voor alle patiënten met een eerste psychose in Stockholm, met de volgende kenmerken: vroege interventie binnen 24 uur, betrokkenheid van de familie en continuïteit en bereikbaarheid van behandeling gedurende vijf jaar. Behandeld wordt met de laagste effectieve dosering neuroleptica, zo mogelijk met niet-neuroleptische psychofarmaca. Patiënten worden opgevangen in Soteria-achtige crisishuizen en er wordt gestreefd naar zo vroeg mogelijke rehabilitatie. De behandelde groep is in wetenschappelijk onderzoek vergeleken met twee verschillende controlegroepen. In de praktijk bleek het niet mogelijk om te voldoen aan de criteria van de randomized controlled trial. Het onderzoek leverde interessante voorlopige resultaten op over het verloop van de Global assessment of functioning-schaal (GAF) van de DSM IV, de toepassing van 24-uursopvang, beroep op ziekte- en arbeidsongeschiktheidsuitkeringen, aantallen suïcides en totale kosten van de behandeling. De definitieve resultaten worden binnenkort gepubliceerd en kunnen daarom hier niet nader vermeld worden. Alle patiënten krijgen psychotherapie aangeboden, maar in de praktijk maakte slechts 15-20% er gebruik van. Deze groep werd helaas niet nader onderzocht.

Een assertive community team uit Oslo presenteerde een zorgprogramma voor mensen met psychose en middelenmisbruik. De helft is aan het begin dakloos, 90% verslaafd; de helft heeft een psychotische stoornis. Zij worden met een psychodynamisch georiënteerde benadering behandeld door een team van psychologen, maatschappelijk werkers en een psychiater. Er wordt vooral geïnvesteerd in een goede werkrelatie, aangevuld met beperkte en in lage dosis voorgeschreven medicatie, waaronder methadon en amfetamine. Men besteedt veel tijd aan een dagelijkse onderlinge bespreking van ieders casus. De hulpbronnen in de directe omgeving van de patiënt worden aangesproken en er wordt geïnvesteerd in herstel van de banden met gezin en/of familie. Ook hier doet men liever een beroep op alternatieve opvang voor opname dan op de reguliere ziekenhuizen. Het bijzondere van dit project is dat de attitude van de medewerkers nadrukkelijk psychotherapeutisch ‘gevoed’ is. Men besteedt veel tijd aan het onderzoeken van overdracht en tegenoverdracht in het zogenaamde reflecting team en men benadrukt de heilzaamheid van het aangaan van een behandelrelatie. Die gaf men vorm door acties zoals huisbezoeken, samen de kamer schoonmaken, samen een instantie bezoeken of iemand op straat zoeken. Het team presenteerde een succescasus van een langdurig psychotische, middelen misbruikende patiënt met veel opnames, die door deze behandeling een nieuw, middelen- en psychosevrij leven had opgebouwd ver weg van de te sterk betrokken ouders: een fraai voorbeeld van integratie van rehabilitatie en psychotherapie.

Het belang van relaties voor mensen met een psychose kwam bij uitstek naar voren in de lezingen over psychotherapie. Orna Ophir-Shacham, psychotherapeute uit Tel Aviv, belichtte het op het eerste gezicht vaak bizarre taalgebruik van mensen met een psychose als het gevolg van hun naar binnen gerichte levenshouding en loochening van de relaties met anderen. Andrew Lotterman, psychoanalyticus uit New York, presenteerde de klinische observatie dat het zelf van psychotische patiënten veel minder gedesorganiseerd is op momenten van zinvolle interactie met anderen. Patiënten vertelden hem dat ze zich soms verborgen voor de vijandigheid van de buitenwereld. Ze betaalden hiervoor met een gevoel niet te bestaan en een haat waarmee ze niet uit de voeten konden. Maar wat hen het meest kwelde, was dat er geen prijs gesteld werd op de liefde die ze wilden geven.

De Brit Murray Jackson, psychiater en psychoanalyticus, besprak de primitieve objectrelaties die de psychische wereld van psychotici domineren. Daarin moet een leven gebaseerd op almachtswanen de mentale pijn bestrijden die volgens de Britse psychoanalyse onvermijdelijk verbonden is aan de emotionele en cognitieve rijping van elk mens. Daarnaast presenteerde Jackson in een workshop de behandeling van een jonge vrouw met een bipolaire stoornis. Met video-opnamen over een lange periode liet hij zien hoe haar manische en depressieve episoden elkaar, ondanks lithiummedicatie, afwisselden. Het was indrukwekkend hoe hij haar tijdens haar depressieve, teruggetrokken buien toesprak en haar als het ware in ‘een bad van warme aandacht’ dompelde, waarop ze geleidelijk met zichtbare ontspanning reageerde. Na de opname van anderhalf jaar werd de behandeling in een reguliere psychoanalyse nog negen jaar met behoorlijk succes voortgezet door psychiater David Morgan. Samen bespraken Jackson en Morgan de overdracht en tegenoverdracht die ze ervaren hadden – tot hun beider verbazing voor de eerste keer. Dit was een voorbeeld van een nuttige patiëntendemonstratie door het gebruik van video-opnamen en doordat de twee psychotherapeuten, die elkaar als behandelaar opvolgden, daar beiden aan deelnamen. Niet in het minst door Jacksons charismatische presentatie in de videobeelden en tijdens de workshop werd hier bovendien een overtuigend voorbeeld gegeven van een psychodynamische psychotherapie voor psychotische mensen.

Brian Koehler, psychiater-psychoanalyticus uit New York, toonde het enorme belang aan van de opvattingen van Benedetti over de psychotherapie bij psychosen. Uit de wederkerige identificatie tussen patiënt en hulpverlener kan een duale realiteit ontstaan. Psychotische symptomen worden in de therapeutische relatie gedualiseerde symbolen van inzicht en communicatie. De schizofrene patiënt heeft moeilijkheden om het zelf van het niet-zelf te onderscheiden. Dit veroorzaakt een heftige angst of paniek. Hij leeft in de ondraaglijke paradox van enerzijds de noodzaak om zich te onderscheiden van de koloniserende invloeden van anderen en anderzijds de ervaring dat losmaking een verlies van het zelf kan inhouden met verlies van de eigen identiteit. Koehler hanteert daarbij waardevolle concepten als ‘transitioneel subject’, therapeutische tegenidentificatie, de rol van interpretatie en de integratie van een gescheiden en symbiotisch zelf.

In een andere bijdrage presenteerde Koehler een translational-integrative model van schizofrenie, waarin hij de verschillende zienswijzen begrijpelijk op elkaar laat aansluiten. Op verbazingwekkende wijze komt hij daarin vanuit verschillende wetenschappelijke onderzoeksterreinen tot een integratief model van schizofrenie. De volgende gebieden betrekt hij in zijn visie: genetica en epigenetica, perinatologie, neurogenesis en neuroplasticiteit, ontwikkelingspsychologie en gehechtheidsonderzoek, neurobiologie, neuroendocrinologie en neuroimaging, affectieve en sociale neurowetenschappen, epidemiologie en sociocultureel onderzoek, neurofenomenologie, en last but not least langdurige psychotherapeutische ervaringen. In dit model, dat steeds open moet blijven voor vragen en nieuwe bevindingen, wordt de neurowetenschap van ernstige mentale aandoeningen vergeleken met de neurowetenschap van chronische stress/vrees/angst. Een breed wetenschappelijk model over schizofrenie moet in staat zijn onder meer de volgende bevindingen uit te leggen: waarom schizofrenie meer voorkomt bij migranten, bij sociaal geïsoleerde groepen, in stedelijke gebieden en waarom schizofrene patiënten het beter doen in ontwikkelingsgebieden dan in de ontwikkelde landen. Dit model zou ook de aanwezigheid van ventriculomegalie, verminderde hippocampale en frontale kwabvolumes en de vermindering van gliale cellen in de hersenen moeten kunnen verklaren.

Onze landgenoot Jim van Os, covoorzitter van de Werkgroep psychotische stoornissen voor de nieuwe DSM-V-classificatie, pleitte in een brede discussie over de bruikbaarheid van het concept schizofrenie voor een dimensioneel classificatiesysteem met therapeutische implicaties. Het concept ‘schizofrenie’ vindt hij hierbij eerder schadelijk dan bruikbaar. Lars Thorgaard, psychiater uit Denemarken, maakte de stap van classificerende dimensies in de diagnostiek naar toepassing van psychotherapeutische dimensies in ‘de persoon in/achter de diagnose’. Hij presenteerde een dimensioneel systeem gebaseerd op empathie met de subjectieve ervaringen van de psychotische patiënt. Dit systeem kan helpen om de unieke persoon achter de diagnose te ontdekken, om uit te zoeken met welke problemen de patiënt geconfronteerd wordt en welke copingstrategieën hij tracht te ontwikkelen. Zoals bij iedereen worden een of twee dimensies in het leven terugkerend ervaren als bijzonder moeilijk. Het definiëren en benoemen daarvan helpt om de ‘ziekte’ in een taal te gieten die vertrouwd is voor de patiënt. Op die manier wordt de gehanteerde taal zowel voor de patiënt als voor de therapeut begrijpelijk en zinvol.

Globaal genomen was het congres een uiterst inspirerende ervaring. Een optimistisch enthousiasme kenmerkte alle bijdragen: men durft van herstel en genezing van de psychose te spreken. Het concept ‘schizofrenie’ werd op een verantwoorde, wetenschappelijke wijze ter discussie gesteld. Er werd een aanzet gegeven voor een eigentijdse wetenschappelijke synthese tussen psychotherapie en neurowetenschappen. En ten slotte: Benedetti’s en Müllers werk, in 1956 begonnen, wordt over de hele wereld op een gedreven wijze voortgezet.