De congrescommissie van de Nederlandse vereniging voor groepsdynamica en groepspsychotherapie (NVGP) had zich afgevraagd hoe groepstherapeuten en groepswerkers omgaan met het spanningsveld tussen de wens om realistisch te zijn over wat zij te bieden hebben en de wens om kritisch, competitief en concurrerend te zijn. Het verbergen van onvolkomenheden en gebreken leidt volgens de congrescommissie tot uitholling van het groepstherapeutische arsenaal en tot een verzwakte concurrentiepositie ten opzichte van andere therapeutische oriënteringen. We waren benieuwd hoe deze vragen op deze studiedag zouden worden opgepakt en beantwoord.

In het ochtendprogramma kwamen sprekers aan bod die hun sporen als kritische commentator of onderzoeker verdiend hebben. In de middag was er keuze uit negen workshops waarin vernieuwende manieren zouden worden gedemonstreerd om met ‘verborgen gebreken’ om te gaan. De voorzitter van de NVGP, Herman Groen, vroeg zich af of verzekeraars, die een zo goedkoop mogelijke zorg vragen, zitten te wachten op hoogopgeleide en dure (groeps)psychotherapeuten. Hij wees op de thuiszorg, waar schoonmakers de thuiszorgmedewerkers vervangen. Het BIG-register laat zien dat 63% van de psychotherapeuten ouder dan 50 jaar is. Met andere woorden: ‘Zonder nieuwe instroom zijn we binnenkort uitgestorven.’ Dus moet het lidmaatschap van de NVGP aantrekkelijker worden gemaakt voor buitenstaanders en moeten we als SPV’s een sterk front vormen met de NVP. Goede voorbeelden zijn er al: gezamenlijke opleidingsactiviteiten, zoals die van de NVGP met de Vereniging van medewerkers in dagziekenhuizen en de Vereniging voor klinische psychotherapie.

Psychiater Boris Drozdek vroeg zich af ‘Quo vadis Nederland’. Hij wist de zaal te boeien met zijn betoog over hoe een samenleving zich gedraagt en omgaat met onveiligheid. Groepsangsten zijn sinds de aanslagen in New York, Londen en Madrid een belangrijk deel geworden van ons dagelijkse bestaan. Volgens Drozdek is de identiteit van grote groepen gebaseerd op een reservoir van goede symbolen (‘uitverkoren glories’) waar men trots op is. De Nederlandse glorie berust op de geuzen in de 80-jarige oorlog, Willem van Oranje, VOC, handelsgeest, Deltawerken, tolerantie, poldermodel en democratie. Er zijn ook uitverkoren trauma’s, dragers van verlies, pijn en verwonding: Jappenkampen, hongerwinter en de moorden op Fortuyn en Van Gogh. De aanslagen in Nederland kregen één omvattende verklaring, de islam, waarna scholen en moskeeën in brand werden gestoken en de islam en de allochtonen in politieke debatten en media werden geproblematiseerd. Een grote groep projecteert zijn lijden op een zondebok en hoe langer dat proces duurt, des te moeilijker het wordt om de schade te repareren. De moslim werd de zondebok als reservoir van alles wat we niet in onszelf willen herkennen. Liberalisering en deregularisering vergroten de angst voor de toekomst en activeren afweer om desintegratie van de identiteit van de grote groep tegen te gaan. Magisch denken wint het dan van realiteit, trauma’s worden gecultiveerd en groepsleiders promoten nieuwe ‘idealen’. Met consumptie als moreel systeem raken individuen vervreemd van hun culturele geschiedenis en glories: duurzaamheid en degelijkheid verliezen hun waarde nu slagzinnen en vorm het winnen van inhoud en probleemoplossing. Drozdek gaf de volgende adviezen om het zwart-witdenken in Nederland te verminderen. We moeten multiculturalisme zonder angst erkennen en als een collectieve waarde, als een nieuwe glorie, beschouwen. De recentelijk opgelopen trauma’s kunnen we benutten als leermomenten. We hebben goed leiderschap nodig en we moeten stoppen met zondebokken te zoeken; zowel daders als zondebokken dienen hun eigen verantwoordelijkheid op zich te nemen. En contextueel denken moet weer zijn plaats krijgen in de samenleving en in de GGZ.

Hoogleraar psychotherapie Wim Trijsburg belichtte de (verborgen) mogelijkheden van onderzoek naar groepstherapie. In 2007 bestaat de NVGP 50 jaar en om zich heen kijkend zag Trijsburg dat Abraham in goed gezelschap van leeftijdgenoten zal komen te verkeren. Groepstherapie blijkt voor meer dan 60% het behandelmedium voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Uit onderzoek waarin het verschil in effect tussen groeptherapie en individuele therapie werd vastgesteld, kan afgeleid worden dat beide even effectief zijn. De effectiviteit van groepstherapie wordt steeds specifieker onderbouwd. Groepstherapie is zeer effectief bij boulimia, sociale fobie en als toegevoegde behandelvorm in psycho-educatieprogramma’s, zoals vaardigheidstrainingen bij schizofrene patiënten en hun familieleden. Een verborgen gebrek is dat zelfhulpgroepen in sommige onderzoeken even effectief lijken als professionele groepstherapie. De verklaring daarvan ligt enerzijds in de gemeenschappelijke groepsfactoren; anderzijds werden groepsdynamische processen in de experimentele groepen te weinig benut. Drie ingrediënten van groepstherapie zijn bewezen effectief. Allereerst zijn structurerende maatregelen vooraf van belang, zoals een goede voorbereiding van de deelnemers en een kansrijke samenstelling van de groep. Vervolgens is het succes van een behandeling afhankelijk van een zodanige structurering van de interactiepatronen en installering van normen, dat een therapeutisch-emotioneel klimaat gerealiseerd wordt. In de derde plaats is het nodig dat de groeptherapeut met zijn stijl van werken een groepsklimaat creëert waarin feedbacklussen ontstaan in een klimaat van optimale groepscohesie.

Trijsburg besprak vervolgens de ontwikkeling van de enige Nederlandse vragenlijst om cohesie te meten: de Group cohesion questionnaire-23 (GCQ-23) en lichtte bevindingen toe die met dit instrument zijn opgedaan in groepen van patiënten met medische problemen. Een mijlpaal in procesonderzoek van groepstherapie is de internationale consensus onder onderzoekers om te gaan werken met vier uitwisselbare vragenlijsten, waaronder de GCQ-23, de multidimensionele klachtenlijst genaamd Outcome questionnaire-45 en een schaal om de werkalliantie te meten. Trijsburg adviseerde om richtlijnen te maken voor effectieve interventies ter bevordering van de werkalliantie en groepscohesie. Meer aandacht voor de unieke bijdrage van groepstherapie kan de werkzame aspecten vergroten en de niet-werkzame factoren verminderen.

In de laatste ochtendbijdrage werden psychiater Louis Tas en klinisch psycholoog Joke Kroeze op gevatte wijze geïnterviewd door journalist Frènk van der Linden. Veel visies van deze ervaren therapeuten passeerden de revue, zoals over de neiging (van patiënten) om eigen ellende te loochenen en over het belang om er als therapeut – wat er ook gebeurt – emotioneel ‘bij’ te blijven, in de zin van ‘Ik ben er voor jou’. Niet ‘bovenop de patiënt zitten’ en destructieve processen zoals minachting – giftige emoties – op een rustige manier ontmoedigen. Anderzijds lijkt het gepast om actief te vragen naar wat er achter een zondebokfenomeen schuilt: bijvoorbeeld angst afreageren door zichzelf sterk en boos te maken? Het interview was een aardig intermezzo, al werden er voor groepstherapeuten ook open deuren geopend.

Anne Broekhuyzen en Mariëlle Hendriksen gebruikten in hun workshop ‘De onvolmaakte therapeut: zichtbaar of verborgen?’ acht transcripties uit het boek van Yalom (2005). Deze schreef zijn roman met de bedoeling om de waarde van groepstherapie grotere bekendheid te geven bij het grote publiek, want hij vond dat in de media een karikatuur van groepstherapie wordt neergezet. In zijn roman gaat het om de transparantie van de therapeut die vertelt dat hij leidt aan terminale kanker, en om de reacties van de groepsleden op zijn openheid. De transcripties gaven aanleiding tot veel discussie. De missie van de workshopgevers was om deelnemers bewust te maken van de impact van wat je aan je patiënten wel en niet vertelt. Een groep kan worden meegezogen in je persoonlijke zielenroerselen en kan dan niet aan zijn eigen proces toekomen. Enerzijds werd de therapeut – vaak door oudere groepstherapeuten – opvallend scherp afgekeurd om zijn openheid, maar anderzijds waren er – vooral van de kant van jongere groepswerkers – verfrissend positieve opmerkingen. Die kwamen neer op: zelfonthulling, in de zin van functionele transparantie over jezelf, is bijvoorbeeld bij borderlinepatiënten soms essentieel en leidt ertoe dat de groep weer geëngageerd verder kan gaan of de nodige begrenzing krijgt.

In de workshop ‘Show, don’t tell’ lieten klinisch psycholoog Henk Gilhuis en psychotherapeut Marijke Arendsen Hein zien hoe zij psychodrama toepassen. Ze demonstreerden bekende psychodrama-interventies, zoals dubbelen (parafraseren wat de protagonist half beseft), spiegelen (bijvoorbeeld de ambivalenties van de protagonist nadoen) en rolomkering. Daarna viel, bijvoorbeeld in de zogenaamde magic shop, op hoe sensitief zij de ambivalenties of weerstanden bij vrijwilligers wisten te valideren (‘Eigenlijk wil je nu stoppen, al zeg je haar wel dat je nu je partner de waarheid gaat vertellen’): een staaltje vakmanschap van twee goed samenwerkende therapeuten die in korte tijd veel ‘problemen’ wisten te doorgronden en bewerken.

Een leuke workshop, getiteld ‘Het onvermogen tot mentaliseren een tijdelijk gebrek’, over een uitdagende methodiek gaven psychotherapeuten Dawn Bales en Ab Hesselink, opgeleid in Mentalization-based therapy (MBT). Zij proberen in de groepstherapie met borderlinecliënten voortdurend een reflectieve lus (reflective loop) te bewerkstelligen. Ze doen dit door het proces in de groep stil te leggen en de groepsleden te vragen wat er nu precies aan de hand is; wélk gevoel iemand tot bepaald gedrag heeft aangezet; wát maakt dat hij of zij onmiddellijk reageert; zijn er ook alternatieve zienswijzen en gedragingen mogelijk? Door deze werkwijze zouden cliënten een veel gezondere, evenwichtigere, minder impuls-gedomineerde houding kunnen ontwikkelen. De methodiek vertoont ook veel overeenkomsten met de interactionele, focusgerelateerde werkwijze uit de tijdgelimiteerde groepstherapie. Bales en Hesselink werken met jonge, kwetsbare borderlinepatiënten, wier vermogen om te mentaliseren niet hecht verankerd is. Wanneer stress hun gehechtheidssysteem activeert, wordt hun mentaliseringsvermogen tijdelijk verminderd of raakt het tijdelijk ‘uitgeschakeld’, met als gevolg ernstig disfunctioneren. Kenmerkend voor borderlinepatiënten is: contactverlies door dissociatie, vermindering van hun impulscontrole – wat zich uit in woedebuien –, (zelf)destructief gedrag – zoals automutilatie om gevoelens van leegte op te heffen –, actief bij anderen weerwoord zoeken en om fysieke gebaren of objecten van de ander vragen.

De therapeutische interventies werden in de workshop voorgedaan in een groepssimulatie. Aan de orde kwamen: het proces stilleggen, de reflectiebevorderende terugkoppeling stimuleren door concretiserende en focusserende vragen te stellen en naar gedragsalternatieven vragen. In de groepssimulatie valt een cliënte onmiddellijk een medegroepslid aan door hem te beschuldigen van diefstal. De therapeut, zo blijkt in een time-out, had het proces waarin gevoel en gedrag samenvallen kunnen stilleggen en de vooronderstelling ‘Er is gestolen en dat heb jij gedaan’ kunnen exploreren. Het aangevallen groepslid reageert beduusd, de overige groepsleden zijn stil en ontwijken het conflict door middel van ‘dissociatie’. De therapeut legt het proces dan wéér stil en vraagt de groepsleden waar ze zijn met hun gedachten en wat en wie maakt dat ze ‘uittreden’. Willen ze dat ook of wat zouden ze anders kunnen doen? Daarna staat het aangevallen groepslid op, pakt haar portemonnee, haalt daar twee euro uit en loopt naar haar belaagster met de mededeling dat het maar om een rottige twee euro gaat en dat ze nu het conflict heeft opgelost. Ze gaat een fysieke interactie aan. Er volgt grote verwarring en chaos in de groep, die collectief lijkt te fragmenteren en in een toestand van vervreemding geraakt. Opnieuw zal de therapeut het proces stilleggen om te vragen: ‘Wat gebeurt er hier?’ Hij bewerkt de toestand van vervreemding door concretiserend en individualiserend te vragen naar wat maakt dat ieder op dat moment doet wat hij doet.

De workshop maakte aannemelijk dat door mentaliseren in een groep met borderlinepatiënten te bevorderen geleidelijk het onvermogen om te mentaliseren onder stress wordt bewerkt en verminderd. De werkwijze vraagt om een actieve en sturende therapeut die regelmatig intervenieert in het proces en de cliënten helpt om toetsend het contact met de realiteit te hervinden. Cliënten leren in de loop van de therapie de reflectieve lus op zichzelf toe te passen.

Onze conclusie: een goed geprogrammeerde studiedag, waarin de nodige afwisseling was aangebracht. We konden weinig verborgen gebreken vinden en opvallend waren de jonge, veelbelovende, nieuwe leden, groepswerkers die dankzij een aparte opleidingsroute op hbo-niveau het lidmaatschap van de NVGP kunnen verwerven.

Literatuur