In haar welkomstwoord voor het zevende symposium van de Psychoanalytische kern Noord-Brabant en Zeeland (PAK) sprak Anne Marie de Wit, psycholoog/psychoanalytica en coördinator van de PAK, met trots over de acht instellingen die deelnemen aan de PAK vanuit de overtuiging dat, hoe bescheiden het aantal medewerkers en behandelingen dan ook is, de PAK een zinvolle bijdrage levert aan de GGZ in deze regio. Volgens haar zijn zinvol, zin en betekenis de drie kernbegrippen van deze dag. Te denken valt daarbij aan de zin en de betekenis van het psychoanalytische denken voor de neurobiologie (en omgekeerd de invloed van neurobiologische inzichten op het psychoanalytische denken) of aan de zin die patiënten geven aan hun soms zo onbegrijpelijk lijkende gevoelens en gedrag. Zij droeg uit het boek ‘Mentalisatie’ (Kinet & Vermote, 2005, pp. 6) een gedicht voor waarin een patiënt de ontwikkeling beschrijft die hij/zij doorgemaakt heeft in een geslaagde, langdurige psychotherapie. Ik citeer de eerste en de laatste strofe:
Stomgeslagen was ik,
Ontredderd door wat gebeurde.
Geen woord verliet mijn mond.
Doelloos dwaalde ik in mezelf……
(…)
Nu ik stem kan geven aan wat in mij leefde,
Nu mijn mond en mijn hart elkaar weer bereiken,
Nu dank ik allen die bleven
Toen ik stomgeslagen was,
Nu dank ik allen
Die het sprekende zwijgen verstonden.
In zijn inleiding hield dagvoorzitter Paul Wijts, psycholoog/psychoanalyticus en voorzitter van de Psychoanalytische kern Limburg, ons als spiegel voor hoe wij 10 jaar geleden dachten over de behandeling van borderlinepersoonlijkheidsstoornis (hierna: BPS). Toen was het adagium de patiënt zo weinig mogelijk te zien en de nadruk te leggen op symptoomreductie. Zo verzuchtte een psychiater op de crisisdienst bij een patiënt met BPS voor een inschattingsindicatie voor psychotherapie eens: ‘Het probleem met dit soort patiënten is dat je ermee moet praten, want pillen helpen niet’. Momenteel richt men zich meer op structurele verandering en is de therapeut actiever en transparanter. Net als bij cognitieve gedragstherapie worden binnen de psychoanalytische scholen verschillende behandelingsmethoden gegenereerd, waarvan de effectiviteit empirisch is aangetoond.
Het zevende PAK-symposium onder auspiciën werd gehouden in ZIN, een klooster voor zingeving en werk. De hoofdsprekers hadden daar de nacht doorgebracht in een lommerrijke omgeving op een tijdstip waarin de herfst op haar mooist was. Het symposium trok niet alleen de vaste kern maar ook veel bezoekers ‘van boven de rivieren’. Ze konden op één dag twee internationaal prominente sprekers, Anthony Bateman en Frank Yeomans, beluisteren en in workshops aan het werk zien. De workshops hadden overigens meer weg van een masterclass. Wie gehoopt had op een confrontatie tussen beiden tijdens de plenaire discussie op het eind van de dag werd enigszins teleurgesteld, doordat zowel de sprekers als de 150 toehoorders waarschijnlijk verzadigd waren door alle informatie over theorie, techniek en empirisch onderzoek.
Jacques van Hoof, zenuwarts en psychoanalyticus in opleiding, presenteerde als eerste spreker een neuro-developmental model geworteld in het psychoanalytische referentiekader, waarin recente inzichten uit de cognitieve neurowetenschappen waren verwerkt. In dit model wordt een chronische ziekte gezien als een stresserende factor, een verlieservaring, waarbij de patiënt geneigd is terug te vallen naar een primitiever niveau van reageren. Het model verkeert nog in een ontwikkelingsfase: de hypothesen moeten nog wetenschappelijk worden onderbouwd. Volgens het psychoanalytische ontwikkelingsmodel zijn psychische problemen op te vatten als regressieve fenomenen. De behandeling richt zich op de ontwikkeling van een nieuw en zinvol verband tussen de mentale toestand van een individu en de realiteit. In dit model wordt – parallel aan de ontwikkeling van de hersenen – een stapsgewijze overgang onderscheiden van passief overgeleverd aan de wereld naar actief handelend in de wereld, een begin van reflectie, taalbeheersing en een symbolisch beleefde wereld. Tijdens de intakefase richt de behandelaar zich zowel op het ontwikkelingsniveau als op de regressieve tendensen van de patiënt. De hulpvraag is terug te brengen tot onverwerkt verlies en/of gebrekkige aanpassing. Door een veilig en stabiel behandelingsklimaat, door contact op het juiste ontwikkelingsniveau en door cognities en emoties te exploreren wordt de ontwikkeling bevorderd en krijgt de patiënt een grotere vrijheid van handelen. De behandeling duurt minimaal 60 sessies van éénmaal per week en sluit nauw aan bij Schema-focussed cognitive therapy (Young, 1990), waarin cliënten uitgenodigd worden om actief op zichzelf te reflecteren vanuit vroegkinderlijk ontwikkelde ‘schemadomeinen’.
Anthony Bateman was uitgenodigd om de principes van mentalization-based therapy (MBT) (Bateman & Fonagy, 2006) over het voetlicht te brengen. Patiënten met BPS hebben de neiging de therapeut te verleiden tot reageren in plaats van zich open te stellen voor onderzoek en zelfreflectie. Zij stellen alles in werking (onbewust!) om te voorkomen dat de therapeut hun mentaliseringsvermogen op gang kan brengen. De taak van de therapeut is understanding the misunderstanding. Als een patiënt met BPS zich slecht voelt, ís hij slecht; bovendien kan hij zich door een gebrek aan mentaliserend vermogen niet voorstellen dat de ander een eigen belevingswereld heeft en beoordeelt hij de ander alleen op diens acties. Deze vorm van behandeling richt zich op het herstel van het gestagneerde mentaliseringsproces. Mentaliseren is het proces dat het subject in staat stelt de uitingen en handelingen van zichzelf en anderen te ervaren als gemotiveerd door mentale toestanden: gedachten, emoties, intenties en overtuigingen. Hiermee wordt bedoeld dat men de ander leert beschouwen en begrijpen als een persoon met een eigen mentale beleving van de werkelijkheid. Alle vormen van behandeling bij BPS zijn gericht op het creëren van een interactionele matrix van hechting, waarin het vermogen tot mentaliseren zich kan ontwikkelen. De therapeut ‘mentaliseert’ de patiënt op een manier die het mentaliseren van de patiënt bevordert. Dit doet hij door de patiënt te laten ervaren dat hij – dat wil zeggen: iemand anders – diens geestesgesteldheid kan begrijpen. Niet interpreterend duiden – ‘Je bent verdrietig omdat ik niks zeg en dat komt omdat je ouders niet luisterden’ – of de non-specifieke, steunende aspecten van de psychotherapie staan hier voorop, maar het benoemen van de mentale toestanden die aan het gedrag van de patiënt ten grondslag zouden kunnen liggen.
In MBT gaat men uit van de volgende principes. De patiënt is beperkt in zijn mogelijkheden. De therapeut zegt wat hij voelt en hoe hij denkt dat de patiënt denkt of zich voelt en probeert de patiënt dat ook te laten beleven. De kunst is hieraan vast te houden ondanks de tegenacties van de patiënt. Om dit te realiseren moet de therapeut er vooral voor zorgen dat hij de mentale nabijheid van de patiënt kan verdragen en delen. De definitieve resultaten van het effectonderzoek van MBT zijn nog niet bekend maar op grond van de voorlopige conclusies verwacht Bateman dat niet alleen verbetering bereikt wordt op symptoom- en gedragsniveau maar ook in relationeel, sociaal en economisch functioneren. Dit leidt tot de broodnodige rust in de directe sociale omgeving en zal de afhankelijkheid van de patiënt en de medische consumptie doen verminderen.
In de workshop van Bateman konden de deelnemers aan de hand van videomateriaal en rollenspel hun interpretaties en interventies geven. Bateman demonstreerde dat hij niet alleen een goede voordracht kan houden, maar ook op een inspirerende wijze het groepsproces kan leiden en superviseren. Als master liet hij zien hoe en waardoor een interventie mentaliserend is en wanneer niet, daarbij steeds benadrukkend dat het een richtlijn is en dat ieder van daaruit zijn eigen manier van werken dient te ontwikkelen.
In zijn voordracht ‘Transference-focussed psychotherapy’ (hierna: TFP) deed Frank Yeomans, psychiater en directeur van het Training and personality disorders institute te New York, gedetailleerd verslag van deze vorm van behandeling. Zij is gebaseerd op het objectrelatiemodel dat is ontwikkeld in dit instituut, waar onder andere Otto Kernberg werkzaam is. Kenmerkend voor de borderline personality organisation zijn identiteitsdiffusie, primitieve afweer, met als doel de angst te vermijden door negatieve gevoelens in de ander te projecteren, en instabiele realiteitstoetsing, die zich manifesteert via intensieve affecten en verstoorde interpersoonlijke relaties, rigiditeit en een gebrek aan een morele maatstaf in familie, huwelijk en werk.
De behandeling richt zich zowel op het leren omgaan met suïcidaliteit en destructief gedrag, als op het bewerken van de identiteitsdiffusie en het ontwikkelen van een coherent zelfgevoel en een coherent beeld van de ander. De therapie is gebaseerd op een contract, onder andere over de frequentie: twee sessies in de week gedurende minstens een jaar. De focus ligt op de directe interactie tussen patiënt en therapeut. Het adagium daarbij is: If it’s a crisis, bell, if it’s part of a chronical chaos, bring it in psychotherapy. De ontwikkeling die in TFP nagestreefd wordt, is de transformatie van een gesplitste naar een meer geïntegreerde organisatie. Het integreren van het afgesplitste zelf, in het bijzonder de negatieve aspecten in de ander, en de objectrepresentaties worden gerealiseerd door in de overdracht de dyadische relatie te bewerken. Bijvoorbeeld: iemand met een zelfrepresentatie die gekenmerkt wordt door dominantie en controle heeft een objectrepresentatie van machteloosheid en onderworpenheid met het daarbij behorende affect: woede en boosheid. Het doel is om de patiënt duidelijk te maken dat hij een splijting genereert tussen all good and all bad om zich te ontdoen van een innerlijk conflict. Op het moment dat hij zich ervan bewust wordt dat hij zichzelf bij voorbaat als de baas ziet en de therapeut als onderworpene of vice versa, kan dit geduid worden. Vervolgens wordt de oorzaak van deze splijting onderzocht en worden alternatieve posities geïntroduceerd. Tevens wordt er uitgebreid aandacht besteed aan de inbedding in het gezin en zijn er uitgebreide hulpprogramma’s, zoals het ‘12-stappenprogramma’ bij verslaving, hulp van een diëtist en gezins- of groepspsychotherapie.
Tijdens de discussie aan het slot van de dag werd het onderscheid tussen de drie behandelvormen helder: Bateman en Fonagy met hun programma in een psychoanalytische dagkliniek dat zich richt op de ontwikkeling van de mentaliserende en reflectieve functies, Linehan’s Dialetical behavioral therapy (DBT) die focust op de ontwikkeling van nieuwe vaardigheden en een verbeterde mindfulness en TFP dat die zich richt op de differentiatie en integratie van het gevoel over zichzelf en de ander.
Al met al een geslaagde dag waarop het publiek, voornamelijk psychoanalytisch georiënteerde behandelaars, waar voor zijn geld kreeg wat de stand van zaken van de theorie, techniek en het empirische onderzoek van deze behandelvormen betreft. De vraag rijst, waarom de behandeling van deze groep patiënten de laatste jaren zo in het middelpunt van de belangstelling is komen te staan, zo sterk zelfs dat pas ingevoerde wet- en regelgeving die de psychotherapie beperkte, binnen twee jaar weer teruggedraaid is en zelfs uitgebreid is tot meer dan negentig sessies. Dit gebeurde niet op grond van de uitspraak van de rechter, die het appel van de NVvP wel terecht maar nog te vroeg vond om de maatregel terug te draaien, maar op grond van wetenschappelijke argumenten (Daenen, Van Reekum, Knapen & Verheul, 2005) en doordat de minister een extern onderzoeksinstituut inschakelde. Dat (gerenommeerde) instituut vond het appel van de NVvP gerechtvaardigd op basis van haar wetenschappelijke en economische argumenten.
De behandeling van BPS betreft een beperkte patiëntenpopulatie, die sociaal gezien doorgaans marginaal functioneert, emotioneel en financieel een groot appel doet op de maatschappij en soms een behandeling krijgt die wordt uitgevoerd door behandelaars op hbo-niveau. MBT en TFP vormen dus maar een klein onderdeel van het pallet van psychoanalytische behandelvormen voor mensen met psychische problematiek. Kan de grote belangstelling voor deze vormen van behandeling alleen verklaard worden door het appel dat deze patiëntenpopulatie doet op de maatschappij of spelen andere factoren een rol?
Dat langerdurende psychotherapie werkt, is inmiddels internationaal bekend en geaccepteerd (Sandell, Blomberg, Lazar, Carlsson & Schubert, 2004; Rudolf, Grande, Dilg, Jacobson & Keller, 2001; Freedman, Hoffenberg, Vorus & Frosch, 2003; Leichsenring, 2007). Nu er een empirische basis bestaat voor psychoanalytische psychotherapie bij BPS ontstaat er weer meer aandacht voor de toepassing van psychoanalytische behandelingen voor de oorspronkelijke groep patiënten met chronische karakterneurotische problematiek (lees: persoonlijkheidsstoornis NAO), die niet luidruchtig om aandacht vragen en wier leed meer individueel en intrapsychisch is. De toekomst zal het leren en misschien zal het antwoord op deze vraag gegeven worden tijdens een van de volgende PAK-symposia.