Mindfulness is het doelbewust aandacht geven aan de ervaring in het hier en nu en dat zonder te oordelen. De Engelse term ‘mindfulness’ krijgen we niet goed vertaald, wellicht omdat hij zowel de inhoud weergeeft (volledig bewust aanwezig zijn in het hier en nu) als met een bepaalde houding en sfeer geassocieerd is (niet-oordelend en met mildheid verkennen en accepteren van de ervaring). Mindfulness gaat in tegen de gewoonte van de menselijke geest om steeds in de tijd voor- en achteruit te kijken en niet in het hier en nu aanwezig te zijn en de gewoonte om voortdurend situaties en ervaringen te beoordelen vanuit een egocentrisch perspectief. Mindfulness beoefenen is trainen om vanuit de positie van een milde getuige om te gaan met wat er zich in het hier en nu aandient aan gedachten, gevoelens of gedragsneigingen. Het ‘ik’ met zijn fobie voor onlust en zijn hunker naar lust of rust is dan minder geïnvolveerd. De aanwezigheid van leuke of storende gedachten, prettige of onprettige herinneringen, beelden en gevoelens wordt waargenomen én aanvaard, maar men identificeert zich minder met deze gedachten en gevoelens.
De vaardigheid om mindful te zijn kun je trainen, onder andere door regelmatig eenvoudige meditatietechnieken te oefenen. Gedragstherapeuten zijn geïnteresseerd in deze vaardigheid omdat ze zinvol kan worden ingeschakeld bij het doorbreken van gewoontepatronen in denken en handelen die leiden tot onprettige of storende emoties. De eerste en de tweede generatie gedragstherapieën, respectievelijk de oorspronkelijke gedragstherapie en de cognitieve therapieën, leverden technieken om actief ‘ten strijde te trekken’ tegen de spiraal van negatieve gedachten, negatieve emoties en destructief of passief gedrag. De derde generatie respecteert en incorporeert de verdiensten van de vorige benaderingen en voegt mindfulness toe als een bijkomend alternatief om met gedachten, gevoelens en gedragsneigingen om te gaan. Om in te werken op cognities hoef je niet steeds de cognities te veranderen. We hebben nog een andere weg: ze vaststellen, ze nieuwsgierig bekijken, ze loslaten zodat ze gebeurtenissen ‘blijven’ en geen feiten ‘worden’. We hoeven ons niet steeds in te spannen om negatieve emoties uit te bannen. Je kunt ze ook in kracht laten afnemen door ernaartoe te gaan, erbij stil te staan, ze te verkennen en ze los te laten. Geconditioneerd gedrag kan ook doorbroken worden door je aandacht te trainen en niet enkel door operante-conditioneringsprogramma’s te ondergaan. Observator en getuige worden van je gedragsneiging kan soms al volstaan om kwalijke patronen en gewoonten te doorbreken.
In het eerste hoofdstuk van dit boek situeert Hayes de door hem zelf ontwikkelde Acceptance and commitment therapy (ACT) binnen de evolutie van de gedragstherapie. De eerste en de tweede generatie gedragstherapieën richtten zich op het verminderen casu quo elimineren van klachten. Hayes gaat ervan uit dat mensen met psychologische problemen vaak veel energie blijven stoppen in het bevechten van klachten die niet door eigen inspanningen of door wilskracht overwonnen kunnen worden. Hij leert patiënten anders om te gaan met dergelijke lastige klachten. De eerste stap is het aanvaarden van de klachten/lasten. Het gaat om een ‘radicale’ vorm van accepteren: de storende gevoelens, cognities en gedragsneigingen worden niet enkel getolereerd, maar hun aanwezigheid wordt ook actief en met een zekere nieuwsgierigheid verkend. Mindfulness is een belangrijk hulpmiddel om te leren aanvaarden wat je niet kunt veranderen. Tegenover oefenen in een niet-oordelende en aanvaardende positie staat waardegestuurd kiezen. Bereidheid om te aanvaarden wat is, heeft als tegenhanger de bereidheid om de zaken waar je wel invloed op kunt uitoefenen aan te pakken. Hayes confronteert zijn patiënten met hun keuzevrijheid om belangrijke waarden in het leven na te streven en te realiseren ook al zijn er hinderlijke klachten aanwezig. De ACT-filosofie wordt in het boek duidelijk beschreven, maar de theorie achter deze benadering (Relational frame theory), waarnaar Hayes voor zijn wetenschappelijk werk steeds verwijst en die uitermate complex is, wordt nauwelijks uitgewerkt. Jammer, een bevattelijke tekst zou juist in dit overzichtswerk op zijn plaats geweest zijn. Verder werkt hij vrij summier de klinische kernconcepten uit: cognitieve fusie (hoe taal ons wegleidt van de directe ervaring) en experiëntiële vermijding (de neiging onaangename emoties te vermijden of ervan weg te lopen). Enkele technieken en een overzicht van data van effectonderzoek komen ten slotte aan bod.
In hoofdstuk 2 geeft onder anderen Linehan in een onnodig en onprettig ingewikkelde tekst een overzicht van de manier waarop radicale acceptatie enerzijds en de training van psychosociale vaardigheden anderzijds de kern vormen van haar behandeling van ernstige borderlinepatiënten (dialectische gedragstherapie of DGT). Het gegeven dat een dialectische visie niet simpel te beschrijven is, leidt ertoe dat een en ander veel te gecompliceerd en in onmogelijke zinnen wordt uitgedrukt. Dit hoofdstuk is geen reclame voor deze uiterst verdienstelijke therapie.
Segal cum suis beschrijven in het hoofdstuk over Mindfulness-based cognitive therapy de ontwikkeling van en het onderzoek naar een trainingsprotocol waarin mindfulness en cognitieve therapie gecombineerd worden ten behoeve van terugvalpreventie bij patiënten met recidiverende depressies. Dit protocol is uitvoerig beschreven in een eerder in het Nederlands vertaald boek van deze auteurs (Segal, Teasdale & Williams, 2004). In hoofdstuk 4 ‘Acceptatie, mindfulness en cognitieve gedragstherapie’ beschrijven Orsillo en anderen op schitterende wijze de weg die de cognitieve en gedragstherapie heeft afgelegd en hoe de op acceptatie gerichte benadering het therapeutische bereik vergroot bij de aanpak van angstproblematiek. In het vijfde hoofdstuk, ‘Functionele analytische psychotherapie (FAP), cognitieve therapie en acceptatie’ (Kohlenberg en anderen) wordt aangetoond hoe de gedragstherapie nu dank zij de ACT-benadering over nieuwe conceptualisaties en nieuwe technieken beschikt voor het werken met taal en cognitie. Voorheen miste de gedragstherapie op dat punt diepgang en verfijning.
In hoofdstuk 6 van Wilson en Murrel wordt de relatie tussen gedragstherapie en het werken met persoonlijke waarden uitgewerkt. Naast vermindering van symptomen is de bevordering van levenskwaliteit en waarde-georiënteerd functioneren een onderdeel van deze therapievorm. Het is een inspirerend hoofdstuk waarin nagegaan wordt hoe de leertheoretisch geïnspireerde technologie aangewend kan worden om het leven van de patiënt meer inhoud en kwaliteit te geven, onafhankelijk van de ernst van de klachten.
Hoofdstuk 7 over activeringstherapie door Martell en anderen is een wat krampachtige poging om deze bij depressie zeer waardevolle methode aan te laten haken bij de ACT-benadering. Activeringstherapie bij depressie omzeilt de cognities en richt alle pijlen op het doorbreken van vermijding en het toe laten nemen van gedrag dat bekrachtigd kan worden. In hoofdstuk 8 onderzoeken Fruzzetti en Iverson vervolgens wat mindfulness en radicale acceptatie kunnen betekenen voor partners die eindeloos vastzitten in conflicten. Oefenen in de acceptatie van irritaties kan leiden tot een zekere afstand van de irritaties zodat ze zich niet verder opbouwen. Het loslaten van de wens dat de ander alsnog zal veranderen, is ook een vorm van accepteren die kan voorkomen dat spanningen zich verder opbouwen. De weg naar deze radicale acceptatie wordt niet beschreven. Of partners onder spanning dit pad van acceptatie aankunnen, is de vraag. Je hoort de verwijten al: ‘Jij accepteert niet goed genoeg…’
Follette en anderen beschrijven in een hoofdstuk over traumabehandeling hoe denkbeelden van Hayes (ACT), Linehan (DGT) en Kohlenberg (FAP) geïntegreerd kunnen worden. Veel nieuws valt hier echter niet te halen. Elke vorm van traumabehandeling zoekt immers naar modaliteiten om acceptatie te bevorderen en experiëntiële vermijding te doorbreken. De meerwaarde ontgaat me. Borkovec en Sharpless beschrijven in hoofdstuk 10 hoe hun aanpak van en onderzoek naar de gegeneraliseerde angst zich ontwikkeld heeft: van het verfijnen van specifieke cognitief-gedragstherapeutische interventies naar het uittesten van diverse vaardigheden die de flexibiliteit van alle responssystemen (cognitief, affectief en gedragsmatig) bevorderen. Hun zoektocht loopt parallel met de weg die onder anderen Hayes heeft bewandeld. Dit is een interessante tekst waaruit duidelijk blijkt hoe de derde generatie voortkomt uit de nood aan ‘verbreding’ en ‘versoepeling’ van de cognitieve gedragstherapie. Deze nieuwe generatie blijft wel even streng als eerdere generaties in het zoeken naar wetenschappelijke onderbouwing en het systematisch bestuderen van de effecten van interventies.
Ook bij eetstoornissen streeft de derde generatie, hier met Wilson als vertegenwoordiger, ernaar de kracht van de empirisch ondersteunde behandelprotocollen en een flexibele en geïndividualiseerde aanpak samen te brengen. Anders leren reageren op je ‘spontane’ emotionele, cognitieve en gedragsreacties vormt ook hier de nieuwe insteek: accepteer de opkomende emoties (hunkering naar eten, walging van jezelf), gedachten en gedragsneigingen, maar breid je repertorium uit om ermee om te gaan: erop ingaan of loslaten. Marlatt en anderen beschrijven in hoofdstuk 12 hoe hun terugvalpreventiepakket voor verslavingsproblemen wordt aangevuld met op mindfulness gebaseerde strategieën. Men leert de metacognitieve vaardigheid om anders met gevoelens van hunkering en de daarmee gepaard gaande gedachten om te gaan. Ook hier weer: gedachten en gevoelens vroegtijdig onderkennen, oefenen om de aanwezigheid van deze gevoelens en gedachten te leren accepteren en oefenen in het loslaten van de gedragsneigingen die gepaard gaan met het hunkeren.
In het laatste hoofdstuk, van Christensen en anderen, komt partnerrelatietherapie nogmaals aan bod. Anders dan de traditionele gedragstherapeutische relatietherapeut die instrueerde en het echtpaar liet oefenen met ander gedrag, maakt deze ‘integratieve’ gedragstherapeutische relatietherapie meer gebruik van empathie bevorderende strategieën, nodigt ze de partners uit om afstand scheppend de problemen te beschouwen en om toleranter met de last die partners voor elkaar kunnen zijn om te gaan. Erg nieuw of vernieuwend klinkt het niet, maar misschien ben ik na zo veel hoofdstukken mindfulness wat oververzadigd van het vaststellen, niet oordelen, aanvaarden en loslaten…, of het nu om angst, somberheid, voedsel, alcohol of ruzie gaat.
In dit boek zijn prominente auteurs van de derde generatie bij elkaar gebracht. Ze geven een overzicht van hun denkbeelden en data. Het boek is geen geïntegreerd geheel, maar veeleer een staalkaart van evoluties en toepassingsgebieden. De kwaliteit van de hoofdstukken verschilt sterk. Wie een geïntegreerd beeld wil van hoe ACT eruitziet, kan beter twee in het Nederlands vertaalde boeken van Hayes lezen. Hayes, Strosahl en Wilson (1999; Nederlandse vertaling: 2006) biedt een grondiger overzicht van de theorie, de visie op psychopathologie en de nieuwe klinische methoden. Hayes en Smith (2005; Nederlandse vertaling: 2006) is als een werkboek voor patiënten bedoeld en bevat een schat aan voorbeelden en oefeningen die ook de therapeut kan gebruiken. ‘Mindfulness en acceptatie. De derde generatie gedragstherapie’ is een waardevol boek, maar vooral als naslagwerk. Het geeft een goed overzicht op hoe de derde generatie vele therapeutische werkvelden aan het beïnvloeden is.