Er is hier. Er is tijd
om overmorgen iets te hebben achtergelaten.
Daar moet je vandaag voor zorgen.
Voor sterfelijkheid.
Herman De Coninck (1998)
Een emotioneel belangrijke ander verliezen is voor iedereen die dat meemaakt een ingrijpende gebeurtenis. Rouw, het voelen van verdriet na een verlies, is een normale reactie. Rouwen komt niet alleen op gang na verlies van een dierbare ander (ouder, kind, partner), maar ook bij echtscheiding, emigratie of een ingrijpende lichamelijke beperking. Rouwsymptomen zijn merkbaar op vier niveaus (Stroebe, Stroebe & Hansson, 1993): het affectieve niveau (verdriet, gemis, schuld, opluchting, wanhoop, woede), het cognitieve niveau (zich opdringende beelden, mentale desorganisatie), het fysiologische niveau (pijn, slaapproblemen, vermindering van de eetlust, energieverlies, lichamelijke klachten) en gedragsniveau (veranderd doen en laten in het intermenselijke verkeer). De wijze van rouwen en verwerken verschilt per individu. Sommigen rouwen lang, anderen kort, sommigen heftig en anderen vrijwel onzichtbaar. Wanneer de verliesverwerking niet goed verloopt, kan dit leiden tot pathologische rouw. Zo kan een kind dat op jonge leeftijd een ouder heeft verloren als volwassene geconfronteerd worden met symptomen van een onvoltooid rouwproces. Een behandeling gericht op verliesverwerking is dan geïndiceerd.
Vanaf de jaren ’80 wordt pathologische rouw vooral behandeld met behulp van graduele-exposuretechnieken. Ramsay (1979) schreef als een van de eersten over de herkenning van pathologische rouw en de gedragstherapeutische behandeling ervan: de veronderstelde blokkade in het rouwproces wordt doorbroken door herhaalde confrontatie met de realiteit van het overlijden. Bij graduele exposure is het uitgangspunt dat het uiten van emoties over verlies cruciaal is voor een gezonde verliesverwerking. Wetenschappelijk onderzoek toont echter aan dat dit niet per se noodzakelijk is. Bonanno en anderen (1995) onderzochten of onthecht reageren op het verlies van een partner tot pathologische rouwreacties leidt. De mate van onthechting werd gemeten door de discrepantie vast te stellen tussen de verhalen over verlieservaringen en daarin gerapporteerde negatieve emoties aan de ene kant en een fysiologische maat aan de andere kant: de hartslag gemeten tijdens hetzelfde interview. Hoe groter het verschil, hoe groter de emotionele dissociatie of onthechting. Opvallend was dat de personen die het hoogst scoorden op onthechting na twee jaar de minste rouwklachten rapporteerden. Minimalisering van gevoelens en een onafhankelijke opstelling tegenover anderen bleken kenmerken van deze onderzochte groep personen: dit zijn kenmerken van een onveilig vermijdende gehechtheid. Mensen die hun leven lang de neiging hebben gevoelens te minimaliseren en dit ook toepassen na een ingrijpend verlies kunnen onzichtbaar rouwen zonder nadelige effecten. Mensen die gevoelens maximaliseren zullen bij confrontatie met verlies sterk reageren, wat nog niet betekent dat de rouw pathologisch zal gaan verlopen. Pas bij meervoudige klachten die langer bestaan, spreken we van gecompliceerde rouw.
Recentere beschrijvingen van rouwtherapieën zijn meestal geënt op dezelfde principes van exposure, maar met toevoeging van cognitief-herstructurerende technieken (Gersons & Olff 2005; Boelen & Van den Bout, 1999; Horowitz en anderen, 1997) om emotionele en cognitieve componenten van de rouw te wijzigen. Het succes van de behandeling van rouw met exposure lijkt af te hangen van comorbide stoornissen en problemen op andere levensgebieden. Wat is het effect geweest van het verlies op de partnerrelatie, op het opvoederschap, op relaties binnen en buiten het gezin? Welke betekenis heeft het verlies gekregen? Hoe was de relatie met de overledene? In welke ontwikkelingsfase en op welke leeftijd is men geconfronteerd met de dood van een belangrijke ander? Waren er al problemen vóór het verlies of zijn de problemen ontstaan na het verlies? Hoeveel steun heeft men gekregen en ervaren?
Cognitieve en emotionele representaties van relaties en het vermogen tot reguleren van emoties zijn bij de verwerking van verlies van groot belang. Deze representaties komen tot ontwikkeling in de intieme affectieve relaties met gehechtheidsfiguren. In het bijzonder Fonagy (onder meer Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002) heeft het samenspel tussen gehechtheid, mentaliseren en de relatie met psychopathologie beschreven. Mentaliseren is het vermogen om te reflecteren op zichzelf en anderen. Het is een onbewust proces dat mensen in staat stelt de uitingen en handelingen van zichzelf en anderen te ervaren als gemotiveerd door mentale toestanden: gedachten, emoties, intenties en overtuigingen. Bij kinderen of volwassenen die onveilig gehecht zijn, is het vermogen om te mentaliseren onvoldoende op gang gekomen of verstoord geraakt.
In de hier beschreven rouwbehandeling stellen wij bevordering van het mentaliseren centraal. Onze hypothese is dat cognitief-gedragstherapeutische rouwbehandeling bij een bepaalde groep patiënten niet werkt door onderliggende onveilige gehechtheid, waardoor het mentaliserend vermogen beperkt is en om die reden niet voldoende geprofiteerd kan worden van de behandeling. In dit artikel staan we eerst stil bij de begrippen ‘rouw’ en ‘rouwverwerking’. Vervolgens wordt nagegaan in hoeverre mentaliseren bevorderende therapie, MBT, een bijdrage kan leveren tot de verwerking van gecompliceerde rouw.
In de vigerende traumatheorie (onder meer Horowitz, 1997; Gersons & Olff, 2005) wordt een rouwproces gezien als een reactiepatroon na een ingrijpend verlies, vergelijkbaar met een posttraumatische of acute stressreactie. De gebruikelijke verwerkingsfasen, die overigens zowel sequentieel als parallel kunnen optreden, worden omschreven als: verbijstering, ontkenning, herbelevingen, integratie en voltooiing. Bij gecompliceerde rouwverwerking raakt de normale afwisseling tussen ontkenning (vermijding) en herbeleving uit balans. Het verwerkingsproces heeft geen universele kenmerken en de omschrijving ervan is afhankelijk van het theoretische vertrekpunt. Er kan hooguit gesproken worden van een verloop in drie fasen: een beginfase, een middenfase en een eindfase (Van den Bout, Boelen & De Keijser, 1998). Uit onderzoek blijkt dat de kwaliteit van de relaties met anderen ten tijde van het verlies medebepalend is voor het verwerkingsproces (Hurt, 1999; Bonanno, Keltner, Holen & Horowitz, 1995; Petersen, 1998; Rosenblatt, 2000). De betrokkene kan terugvallen op belangrijke anderen, aan wie de rouwende ook vóór het verlies gehecht was en met wie intimiteit werd gedeeld. Met andere woorden: het vermogen van de persoon om zich te hechten aan anderen beïnvloedt de mogelijkheden tot verliesverwerking.
Hurt (1999) interviewde volwassenen die als kind een ouder hadden verloren. Wanneer er in het gezin open gecommuniceerd werd over de overledene, het kind een positieve band had met de overledene en het voldoende steun kreeg van de overblijvende ouder, dan was de kans op depressieve symptomen gering. Petersen (1998) onderzocht de invloed van ouderverlies op volwassen leeftijd door een klein aantal vrouwen diepte-interviews af te nemen, die werden geanalyseerd op gemeenschappelijke kenmerken en thema’s. Opvallend was de rol van de partner. Wanneer de partner troost en steun kon geven en de rouwende tegelijkertijd voldoende ruimte bood voor eigen gedachten en gevoelens, dan bevorderde dit een goed verlopend rouwproces.
Volgens de gehechtheidstheorie (onder meer: Bowlby 1980) zijn ingrijpende verlieservaringen van grote invloed op de ontwikkeling van de persoonlijkheid. Onopgeloste en onderdrukte rouw is een belangrijke risicofactor in de ontwikkeling van psychopathologie (Fraley & Shaver, 1999; Stroebe, Hansson, Stroebe & Schut, 2001; Shear & Shair, 2005; Freed & Mann, 2007) en hangt samen met een gedesorganiseerde gehechtheid. Chronisch gedesorganiseerde gehechtheid komt voort uit gedragingen van gehechtheidsfiguren die tegelijkertijd beangstigend, bedreigend of onvoorspelbaar waren en soms ook liefdevol en uitmondden in mishandeling, misbruik of ernstige verwaarlozing. Verlies blijft onverwerkt en angst, schuld en nachtmerries blijven opspelen in het dagelijks leven. Men blijft onsamenhangend en met verhoogde stress praten over het verlies.
Twee vormen van pathologische rouw zijn: chronische rouw en voortdurende afwezigheid van rouw. Mensen met chronische rouw hebben hun gehechtheidssysteem georganiseerd rond de veronderstelling dat de ouders/anderen niet consistent beschikbaar of betrouwbaar zijn. Dit zijn mensen met een onveilige gepreoccupeerde gehechtheidsstijl, die tevens gedesorganiseerd zijn over het verlies: zij blijven zoeken naar wat verloren is en doen alles om verlating te voorkomen. Het zijn de mensen die snel aanwijzingen over beschikbaarheid of betrouwbaarheid van de ander in twijfel trekken. Ze claimen de ander, zijn extreem jaloers en intens gericht op de ander. Als de ander afwezig is, blijven ze zoeken, klagen ze en worden ze angstig en depressief. Bij werkelijke verlating ontstaat extreme angst. ‘Gepreoccupeerde’ volwassenen zijn extreem gericht op het creëren van stabiliteit en veiligheid en het mobiliseren van zorg. Het onderdrukken van rouw is voor deze groep schadelijk, omdat rouwen niet past in hun stijl van omgaan met emoties.
De afwezigheid of de vermijding van rouw is verbonden met een vermijdende gehechtheidsorganisatie in combinatie met een gedesorganiseerdheid over verlies. Het niet erkennen van de implicaties van verlies maakt de persoon kwetsbaar. Onbewust kunnen verlieservaringen van invloed zijn bij nieuwe (vermeende) verlieservaringen. Mentale toestanden worden niet begrepen, er is geen interesse voor en gedrag zal veelal ‘uit de lucht komen vallen’. Een vermijdend gehechte volwassene is iemand die vooral op zichzelf vertrouwt en zelf controle wil hebben (omdat anderen in de loop van de ontwikkeling afwijzend en niet belangstellend zijn geweest). Vermijdend gehechte mensen anticiperen op verlies door vooral geen gehechtheidsrelatie aan te gaan of niet of nauwelijks te investeren in de relatie met anderen. Verlies lijkt daardoor minder impact te hebben. Zij houden zich niet bezig met de ander en ook eigen mentale inhouden wekken hun belangstelling niet. Een ingrijpend verlies kan zonder rouw verwerkt worden.
Veilig gehechte mensen ervaren ingrijpend verlies als pijnlijk. Het rouwproces is meestal niet pathologisch: de ervaring van emoties over verlies en de aanpassing aan de nieuwe situatie wisselen elkaar af. Het verbonden blijven met de afwezige, zij het op een andere wijze, vergemakkelijkt de verwerking van verlies. De verbinding met de afwezige ander kan in stand gehouden worden door bijvoorbeeld een plek op te zoeken waar de aanwezigheid van de overledene gevoeld kan worden, door prettige herinneringen op te halen of door voorwerpen van de afwezige te bewaren. Maar ook mensen met een veilige hechtingsgeschiedenis kunnen bij een ingrijpende verlieservaring pathologische rouw ontwikkelen, die gekenmerkt wordt door desorganisatie (Hesse, 1999). Deze pathologische rouw blijkt wanneer minstens een jaar na het overlijden van een belangrijke gehechtheidfiguur het verlies nog onverwerkt is. Deze groep mensen is tijdelijk niet in staat de verhoogde stress die volgt op het verlies te hanteren. Zij zijn niet in staat om te reflecteren op het verlies; hun denken over de impact van het verlies op hun huidige belevingen en functioneren stagneert.
Fonagy en anderen (2002) zijn van mening dat situaties die als stressrijk of bedreigend worden ervaren het gehechtheidssysteem kunnen activeren. Ook veilig gehechte mensen kunnen na een verlies tijdelijk minder goed in staat zijn tot mentaliseren, want bij iedereen leidt de activering van het gehechtheidssysteem tot een verminderd mentaliserend vermogen.
| 1. | Verwachtingen die ontstaan door interactioneel kenmerkende ervaringen met vroege gehechtheidsfiguren; |
| 2. | Representaties van gebeurtenissen rondom gehechtheidservaringen; |
| 3. | Autobiografische herinneringen waaruit ‘zichzelf begrijpen’ ontstaat; |
| 4. | Begrijpen van psychische kenmerken van anderen en deze leren onderscheiden van de eigen psychische kenmerken. |
Mentaliseren en de ontwikkeling van mentalisering behelzen in het bijzonder de laatste twee systemen. Bij onrust en conflicten komt het mentaliseren onder druk te staan en zijn vooral mensen met onveilige en tevens gedesorganiseerde gehechtheidsrepresentaties kwetsbaar. Bij hen blokkeert het mentaliseringsproces dan volledig (Fonagy en anderen, 2002).
Gecompliceerde rouwproblematiek gaat samen met een (tijdelijk) onvermogen tot mentaliseren. Dit onvermogen wordt in kaart gebracht door de volgende punten na te gaan (Fonagy en anderen, 2002; Bateman & Fonagy, 2004; Schmeets, 2005; Cluckers & Meurs, 2005; Allen & Fonagy, 2006).
De psychische-equivalentiemodus: gelijkstelling van binnen- en buitenwereld
De psychic equivalence mode wordt gekenmerkt door de gelijkstelling van de innerlijke ervaringen met de externe realiteit. Alles wat iemand denkt, voelt en wil, is realiteit. Gedachten kunnen in deze toestand beangstigend zijn omdat de inhoud van de gedachte gelijkstaat aan de (angstaanjagende) realiteit. Een driejarige die denkt dat er een krokodil onder haar bed ligt, is ervan overtuigd dat dat ook echt zo is. In deze levensfase is het normaal magisch te denken. Vanaf ongeveer vijf jaar leert een kind dat er een verschil is tussen de binnen- en de buitenwereld. Door trauma of verlies kan een volwassene terugvallen in deze denkstijl. Bijvoorbeeld: nadenken over een traumatische verlieservaring wordt vermeden omdat het dan lijkt (voelt) alsof de gebeurtenis weer plaatsvindt. Of als een cliënt denkt dat de ander kwaad is, is dat zo, ook al zegt de ander niet kwaad te zijn. De eigen gedachten en de realiteit worden niet goed onderscheiden. Zo voelt een idee aan als reëel. Hierdoor kan overmatige angst ontstaan voor het eigen denken. De angst die hieruit voortvloeit, wordt vaak door middel van handelingen geëxternaliseerd.
Marieke (10 jaar) heeft last van dwanghandelingen gekregen na het overlijden van haar opa. Als zij even buiten heeft gespeeld, komt ze binnen om tien keer haar handen te wassen. Ze denkt dat ze bij het buitenspelen in contact is geweest met giftige stoffen waardoor zij dood zou kunnen gaan. Dit roept veel angst bij haar op. Door overmatig handenwassen krijgt zij weer grip op zichzelf.
Marieke herkent haar gedachten niet als gedachten (die eventueel fout kunnen zijn). Ze neemt haar gedachten zo ernstig dat ze onbetwijfelbaar waar zijn. Daarom kunnen ze niet door ‘denken over denken’ gehanteerd worden, maar enkel door gedrag. Zij kan geen onderscheid maken tussen waar ze bang voor is (‘Misschien ga ik ook wel dood, net als mijn opa, en lig ik daar straks ook als een vreemde, witte pop’) en de werkelijkheid. Door dwanghandelingen vermijdt ze haar angstgedachten, omdat die voor haar grote werkelijkheidswaarde hebben.
De alsof-modus: ontkoppeling van binnen- en buitenwereld
In de ontwikkeling van de waarneming en het denken van kinderen volgt hierna de fase van de pretend mode, waarin innerlijke gevoelens en gedachten losgekoppeld zijn van de buitenwereld. Bijvoorbeeld: een jongetje van zeven jaar zegt ‘Lekker, mam’ als zijn moeder andijvie heeft gekookt, omdat hij denkt dat van hem verwacht wordt dat hij zijn moeder vrolijk maakt door haar een compliment te geven. Hij realiseert zich niet dat hij geen andijvie lust en begint eraan alsof het zijn lievelingseten is. Wat iemand van binnen ervaart (fantasieën, verlangens, emoties, gedachten) staat los van de externe werkelijkheid. Het besef dat de externe realiteit, waaronder ook de invloed van anderen op jezelf, een aandeel in de eigen ervaring heeft, stagneert. Er kan wel nagedacht worden over de innerlijke wereld van de ander, maar dat nadenken heeft geen invloed op eigen ervaringen of belevingen. Cliënten kunnen belevingen vaak goed verwoorden, zonder dat ze in staat zijn de werkelijke beleving te ervaren. Mensen met een ingrijpende verlieservaring kunnen terugvallen in deze ‘alsof-modus’: ze praten over de overledene alsof hij niet dood is. Deze groep cliënten maakt grote kans dissociatieve klachten te ontwikkelen.
Jacqueline (32 jaar) zegt dat ze heel blij is met de behandeling. Ze komt graag, maanden achter elkaar, en vertelt enthousiast dat zij er baat bij heeft. Maar haar klachten verminderen niet en ze wordt na zeven maanden behandeling plots opgenomen na een forse, onverwachte suïcidepoging.
De echtgenote van Henk (46 jaar) is twee jaar geleden overleden. Hij bleef achter met twee dochters, van zes en acht jaar. Henk zegt dat hij met zijn dochters samen de dood van zijn vrouw goed heeft verwerkt. Inmiddels heeft hij een nieuwe vriendin. Zijn jongste dochter heeft echter een gedragsstoornis ontwikkeld en maakt hem het leven onmogelijk. In de individuele therapie van dochter blijkt dat zij nog volop bezig is met de dood van haar moeder. In een gesprek met dochter en vader geeft dochter aan dat ze haar moeder erg mist. Vader lijkt daar begrip voor te tonen, maar op gevoelsniveau krijgen vader en dochter geen contact: Henk blijkt gevoelsmatig totaal afgesloten voor dit onderwerp.
De teleologische denkwijze: iemands bedoelingen afmeten aan het fysiek waarneembare
In de teleological stance wordt iemands waargenomen gedrag gelijkgeschakeld aan de intentie die iemand heeft. Negen maanden oude baby’s lezen de bedoelingen van hun moeder af aan haar waarneembare gedrag (Fonagy, 2006). Na een ingrijpend verlies vallen mensen vaak terug in de modus van deze preverbale fase. Taal is dan weer minder van betekenis. Geruststellen met woorden heeft vaak geen effect; geruststelling door aanraking wel. Uitleg over eventuele interpretaties die een andere bedoeling laten zien dan welke zichtbaar wordt in het fysieke gedrag wordt niet geaccepteerd. Voor een getraumatiseerde cliënt in de teleologische modus doet het niet ter zake waarom de therapeut er niet is; slechts het feit van zijn afwezigheid telt. De cliënt ontkent of schenkt geen aandacht aan het verband tussen gevoelens en gedachten enerzijds en gedragingen anderzijds: als iemand iets doet, telt het gedrag en niet de achterliggende gedachten en gevoelens. Sommige impulsieve reacties kunnen worden begrepen vanuit de teleologische interpretatie van het gedrag van anderen. Zo kan een cliënt als de therapeut afwezig is, besluiten te stoppen met de therapie. Er wordt op een gebeurtenis gereageerd met gedrag in plaats van door erover te praten.
De moeder van Anna (25 jaar) is overleden. Er moeten beslissingen worden genomen over wat er op de rouwkaart zal komen te staan. Anna beseft niet dat zij zo in beslag wordt genomen door de stress en het verdriet rond de dood van haar moeder dat zij niet kan meedenken. Nadat diverse pogingen van haar broer haar te kalmeren op niets uitlopen en de begrafenisondernemer aangeeft dat er geen tijd meer over is, neemt haar broer de uiteindelijke beslissing. Anna is zich niet bewust van diens achterliggende, mogelijk goede intenties. Voor Anna telt alleen dat wat zichtbaar is. Na de begrafenis verbreekt ze het contact met haar broer.
MBT is een behandeling gericht op het activeren van gehechtheidrepresentaties binnen de therapeutische relatie. Het therapeutische proces bij mensen met een onveilige gehechtheidsstijl verloopt anders dan bij mensen met een veilige gehechtheidsstijl. De therapeutische relatie werkt bij veilig gehechte mensen minder stresverhogend, omdat zij een positievere verwachting hebben van anderen. Zij profiteren over het algemeen goed van psychotherapie omdat zij in staat zijn een goede werkrelatie op te bouwen en een positief zelf- en mensbeeld en een positieve therapieverwachting hebben (Dozier & Tyrell 1998). Hun basale vermogen tot mentaliseren wordt aangesproken en verliesverwerking wordt eerder en gemakkelijker op gang gebracht. Deze mensen zijn beter in staat steun vanuit de omgeving te mobiliseren en te gebruiken. Zij zijn wellicht de groep cliënten die wél geholpen is met een relatief kort durende cognitieve gedragstherapie.
Mensen die onveilig gehecht zijn en bij wie kortdurende cognitieve gedragstherapie niet aanslaat omdat hun vermogen tot mentaliseren gedeeltelijk of geheel blokkeert, zijn naar onze mening meer gebaat bij MBT. Door de focus op het bevorderen van mentaliseren richt de behandeling zich allereerst op stabilisering van het zelfgevoel en op een optimaal niveau van arousal. Zonder deze noodzakelijke voorwaarden komt de voortgang van de behandeling in gevaar: bij intensivering van het therapeutische contact worden gehechtheidsrepresentaties geactiveerd en neemt de arousal toe; als hier geen aandacht voor is, wordt de kans groter dat de cliënt de behandeling voortijdig zal afbreken.
De therapeut neemt in MBT een actieve, op samenwerking gerichte houding aan, bedoeld om in het ‘hier en nu’ belangstelling te wekken bij de cliënt voor mentale processen in de interactie en de manier waarop deze beïnvloed worden door het verleden. De therapeut leert de cliënt te begrijpen dat mensen innerlijk (mentaal) van elkaar verschillen en dat ze verschillen in de manier waarop ze naar de werkelijkheid kijken, er betekenis aan geven en hoe een mens in de loop van de tijd zelf verandert en anders gaat denken en voelen over zaken. De therapeut stelt tijdens de behandeling voortdurend mentaliserende vragen aan de cliënt en (in stilte) aan zichzelf. Waarom zegt de cliënt dit nu? Waarom gedraagt de cliënt zich nu zo? Wat heb ik gedaan dat de mentale toestand van de cliënt kan verklaren? Waarom voel ik me nu zo? Wat is er zojuist gebeurd in onze relatie dat de huidige situatie kan verklaren?
Twee vaardigheden die door veilig gehechte ouders in het contact met hun kinderen worden gebruikt om hen te leren mentaliseren zijn tevens vaardigheden die een MBT-therapeut toepast binnen de therapeutische relatie om mentalisering te bevorderen: contingentie en congruentie. Contingentie is laten weten dat de therapeut de cliënt heeft gehoord en begrepen, maar dat de gevoelens en gedachten van de therapeut verschillen van die van de cliënt (marked mirroring). Zo kan de cliënt verband gaan leggen tussen diverse interne gewaarwordingen en tevens leren dat een ander iets anders kan voelen of denken. Congruentie in het contact wil zeggen dat de uitingen van de therapeut oprecht en echt zijn en overeenkomen met wat hij voelt. De cliënt gaat merken dat de therapeut hem of haar in gedachten heeft. Dit is voor onveilig gehechte mensen een nieuwe ervaring, omdat zij ervan uitgaan dat een therapeut niet meer aan hen denkt als ze niet fysiek aanwezig zijn. Zij realiseren zich in de MBT dat de therapeut pas weet wat er in de cliënt omgaat als zij daar zelf naar op zoek gaan en er iets over kunnen vertellen aan de therapeut. De MBT-therapeut stelt vragen omdat hij net zo veel of weinig weet van de cliënt als de cliënt zelf. Deze open en nieuwsgierige houding van de MBT-therapeut is te vergelijken met de stijl van de oude detective Colombo. De therapeut legt de denkbeelden die hij opdoet in de relatie met de cliënt op een begrijpelijke wijze uit aan de cliënt. De therapeut bespreekt zijn eigen aandeel in de interactie: Eigen mentaliseringen, gevoelens en gedachten, maar ook eigen falen of miscommunicaties zijn gelegenheden voor therapeut en cliënt om meer te gaan begrijpen van zichzelf, de ander en de interactie. Hierdoor kan een cliënt leren onderscheid te maken tussen eigen psychische kenmerken en die van de ander, verwachtingen en intenties leren herkennen van anderen en zichzelf en meer zicht krijgen op hoe oude gehechtheidservaringen in het hier en nu geactiveerd worden.
Therapeutische interventies zijn gericht op het herkennen van en stilstaan bij momenten waarop het mentaliseren faalt. De therapeut keert terug naar het moment voordat het mentaliseren stagneerde en exploreert de emotionele context waarin de cliënt zich bevindt.
In MBT geeft de therapeut de cliënt een voorbeeld van een relatie waarin beide partijen mentaliseren. Pas wanneer het mentaliseren op gang is gebracht, kunnen de pijnlijke en bedreigende emoties rondom het verlies worden geactiveerd, toegelaten en verwerkt. De cliënt wordt zich in toenemende mate bewust van vermijdingspatronen of preoccupaties en kan de eigen belevingswereld leren accepteren en verdragen. Zo wordt de basis gelegd die nodig is om een (traumatisch) verlies te verwerken en te integreren in de levensgeschiedenis van de cliënt.
Steff (17 jaar) is een onveilig gehechte, gedesorganiseerde jongen met pathologische rouw. Nadat zijn vader bijna twee jaar geleden overleed, trok Steff zich terug in zijn kamer, ging niet meer naar school en vermeed ieder contact met leeftijdsgenoten. Hij zit twaalf uur per dag achter de computer en gaat alleen nog maar naar buiten om zijn hond uit te laten. Hij vindt zichzelf ‘een loser’. Hij wordt op aandrang van moeder aangemeld met depressieve klachten. Tijdens de gesprekken stelt hij zich onverschillig op; hij probeert afstand te houden van de therapeut en zodra het gesprek raakt aan een emotie sluit hij zich af. Hij zegt vaak ‘Ik weet het niet’ en vermijdt oogcontact.
Steffs gehechtheidsstijl blijkt volgens het Gehechtheid Biografisch Interview – ofwel AAI: Adult attachment interview, een gestandaardiseerd en goed onderzocht instrument dat gehechtheid meet; Main & Goldwyn 1998 – ‘onveilig vermijdend’ te zijn. Uit dit onderzoek blijkt verder dat hij gedesorganiseerd is over het verlies van zijn vader. De onveilige, vermijdende gehechtheid blijkt uit de idealisering van zijn ouders en vroege jeugd (hij spreekt bijvoorbeeld over een zorgzame, liefdevolle moeder maar kan er geen concrete situaties bij noemen), die in schril contrast staat met de kille opvoeding die hij in werkelijkheid kreeg. Steff vertelt dat hij als klein kind vaak alleen thuis was. Zijn ouders gingen regelmatig naar hun stamcafé en lieten hem thuis achter. Hij ziet dit als positief: ‘Juist dat ik alles alleen moest doen, heeft me sterk gemaakt. Ik kan alles zelf, heb niemand nodig’. Ook tijdens het onderzoek zegt hij herhaaldelijk zich zijn jeugd niet te kunnen herinneren; hij vindt dit overigens normaal en vanzelfsprekend. Hij blijkt vooral zijn vader te idealiseren: ‘Hij was mijn grote voorbeeld. Ik keek tegen hem op, wilde altijd worden als hij. Bijvoorbeeld die keer dat hij boos op mij was vanwege een slecht rapport en mij nietsontziend greep en sloeg met zijn riem… Hij durfde dat, ik was acht, hij had geen medelij, hij zei “Hou je smoel en geen geluid verder, je bent een man”.’ Steff lacht.
Door deze ervaringen heeft Steff geleerd alleen op zichzelf te vertrouwen, geen gevoelens te delen met anderen en eigen belevingen te devalueren en er geen belangstelling voor op te brengen. Hierdoor is zijn mentaliserend vermogen weinig ontwikkeld: hij staat niet stil bij gevoelens, gedachten, motieven van zichzelf of de ander; hij blokkeert de toegang tot zijn binnenwereld door te zeggen zich weinig te herinneren.
Uit het interview blijkt verder dat Steff gefragmenteerd praat over het verlies van zijn vader en daarbij een gedesorganiseerde indruk maakt. Voorbeelden hiervan zijn: ‘Nog altijd, nu nog, ik weet het…. als ik niet gedacht had … ‘man val dood’, had hij nog geleefd, nu … Ja die schuld achtervolgt me.’ (Een dergelijk schuldgevoel is een van de kenmerken van gedesorganiseerd betekenis geven.) ‘Hij [vader], ja … (60 seconden stilte) hij is mijn beste vriend. Ik ging gisteren naar school op de fiets, ik, ik zeg tegen hem, ja pap, zeg ik, dat is het, ik rij verkeerd. En hij, hij lacht. Ja, altijd, hij wist het altijd… hoe ik ben, om zoiets als een weg naar school… ja hij weet het, heel goed, … verkeerd te fietsen (50 seconden stilte)…verkeerd ja!’ (Steff praat hier alsof zijn vader nog leeft, in de tegenwoordige tijd: desoriëntatie in tijd tijdens het spreken is een kenmerk van desorganisatie, evenals lange stiltes laten vallen.)
De gesprekken in de behandeling verlopen moeizaam. Steff zit vaak zwijgend in zijn stoel en beantwoordt de vragen van de therapeut met: ‘Ik zou het niet weten’. Een fragment uit de achtste zitting is illustratief voor MBT:
Therapeut: Kun je me iets vertellen over wat er nu in je omgaat?
Steff: Geen idee. Ik zit hier en kijk de kamer rond.
T.: Je zit niet stil, je schuift wat heen en weer op je stoel.
S.: Jij let goed op. Wat wil je eigenlijk?
T.: Ik wil graag weten wat er in je omgaat. Wat je denkt of voelt nu je hier zo zit. Ik zag dat je onrustig op je stoel zit en vroeg me af hoe dat komt.
S.: Tja, ik weet het niet….. Ik had niet gemerkt dat ik zat te draaien.
T.: Hoe kwam dat denk je?
S.: Weet ik veel (klinkt boos). Ik let nooit op mezelf, wat heeft het voor zin? Ik denk de hele tijd: ‘Wat doe ik hier in godsnaam?’
T.: Je hebt gedachten in je hoofd als je hier zo zit. En ik denk: er gaat iets in hem om, maar hij schenkt er geen aandacht aan.
S.: Ja, dat is zo. Dus jij zit te denken over mij. Dat hoeft niet. Ik red me wel.
T.: Hoe bedoel je dat?
S.: Nou ja, je hoeft niet bezorgd te zijn over mij.
T.: Dacht je dat ik bezorgd was? Waarom?
S.: Ja, dat dacht ik…. Omdat je zo veel vraagt.
T.: Als ik veel vraag, denk je dat ik bezorgd ben. Ik vraag veel omdat ik je wil helpen om jezelf wat beter te begrijpen, ik heb aandacht voor wat er bij jou speelt.
S.: (lacht) Dat ben ik niet gewend.
T.: Nee, je ouders hadden weinig aandacht voor wat er in jou speelde.
S.: Ja, dat is zo. Dat heeft eigenlijk nu nog invloed, ik denk dan dat jij ook geen aandacht voor me hebben zal. Ja.
In dit fragment poogt de therapeut het mentaliseren bij Steff op gang te brengen. De therapeut heeft aandacht voor de huidige emotie en de onrustige motoriek van Steff, zonder in te vullen om welke emotie het gaat. Zij werkt interactioneel door in het hier en nu haar eigen motieven in te brengen en zich te onderscheiden van Steff. Vervolgens verbindt de therapeut de huidige interactie met ervaringen van Steff uit het verleden om het begrip te vergroten. Gaandeweg de gesprekken blijkt dat Steff min of meer bewust heeft besloten afstand te houden van andere mensen, want dan hoeft hij ook nooit meer de pijn te ervaren die hij gevoeld heeft na het overlijden van zijn vader. Met moeder praat hij niet over de dood van vader. Steff vindt moeder overbezorgd. Onderliggend verdriet wordt door Steff niet ervaren. In de therapeutische relatie is er steeds veel aandacht voor wat er tijdens het gesprek met Steff in de therapiekamer gebeurt, waardoor hij zich steeds bewuster wordt van zijn ongeïnteresseerde houding tegenover zichzelf en anderen. Hij gaat zijn binnenwereld steeds meer verkennen, ondanks de angst die dit in eerste instantie oproept – een angst die hij steeds meer kan plaatsen in het kader van zijn eigen angsten in de relatie met zijn vader. Hierna kan Steff boos zijn over vaders dood, maar ook over eerdere traumatisering door vader. Daarbij is het voor hem van belang dat hij zich kan verplaatsen in wat vader over hem heeft gedacht en gevoeld. Hij realiseert zich pijnlijk duidelijk hoe zijn vader hem heeft gekleineerd en hoe hij dit verward heeft met hoe hij het zelf heeft beleefd. Hij merkt dat hij geen onderscheid heeft gemaakt in de gevoelens en gedachten van zijn vader en die van hemzelf. Na de boosheid komt ook zijn verdriet naar boven over het gemis van een vader – en dat gemis voelde hij eigenlijk al lang voor diens feitelijke dood. En hij legt het verband tussen zich onbeduidend en angstig voelen en het zich afsluiten voor anderen. De rouw komt op gang.
Boosheid blijkt een grote rol te spelen in het contact met zijn moeder. Keerpunt in de therapie is het moment waarop Steff zich begint af te vragen waarom moeder zo bezorgd is en waarom moeder zo graag wil dat hij iets met haar deelt over de dood van vader. Hij heeft zich eerder nooit afgevraagd hoe het voor haar moet zijn geweest dat vader agressief was en onverwacht is gestorven. Hij was alleen bezig met zijn eigen verdriet. Door zich in te leven in het perspectief van moeder en te bedenken wat moeder over hem zou kunnen denken, begint er iets wezenlijks in hun contact te veranderen. Hierdoor gaat Steff anders over zichzelf nadenken, leert meer te relativeren en gaat echt contact aan met anderen. Kort daarna heeft dit alles effect op gedragsniveau: Steff gaat zich weer oriënteren op de toekomst en herstelt oude vriendschappen.
Na een ingrijpend verlies gaat de tijd voort: de overledene bestaat nog slechts in het verleden, in de herinneringen van de achtergeblevene – herinneringen die het heden in heftige mate of nauwelijks merkbaar beïnvloeden voor kortere of langere tijd. Rouw activeert de geschiedenis van verliezen die mensen eerder geleden hebben, soms al in hun kindertijd. Hoe dit afscheid is verlopen, bepaalt hoe nu afscheid wordt genomen: heftig, onmerkbaar of chronisch rouwend.
Verliesverwerking zonder (zichtbare of bewuste) rouw is mogelijk bij een minimaliserende houding ten opzichte van emoties. Deze stijl hoort bij onveilig, vermijdend gehechte mensen die weinig investeren in relaties met anderen, uit angst voor (herhaald) verlies. Deze mensen ontkennen de waarde die de relatie met de overledene voor hen heeft gehad en minimaliseren de invloed van het overlijden op de rest van hun leven. Deze groep meldt zich zelden met gecompliceerde rouw in de klinische praktijk. Als ze zich melden, doen ze dit met klachten die in hun beleving niet samenhangen met het verlies: ze melden zich bijvoorbeeld met een depressie die ze ervaren als ziekte en waarvoor ze medicatie willen. Zichtbare rouw treedt wel op bij veilige en onveilige, gepreoccupeerd gehechte mensen. Ook bij veilige gehechtheid kan een persoon blijven steken in een van de fasen van het rouwproces; de rouw wordt dan gecompliceerd en het verlies onverwerkt. Deze groep mensen, die een goed functionerend mentaliserend vermogen hebben ontwikkeld, kan profiteren van een kortdurende psychotherapie gericht op rouw(trauma)verwerking.
Mensen die zich aanmelden met gecompliceerde rouwklachten en een onveilige, gepreoccupeerde gehechtheidsstijl hebben, zullen waarschijnlijk de meeste baat hebben bij MBT. Dit zijn cliënten die zich melden met een enorme diversiteit aan problemen (vaak gepaard gaand met persoonlijkheidsproblematiek), wier verlieservaringen verweven zijn met een gecompliceerde vorm van functioneren die het algehele welzijn en welbevinden van de persoon aantast. Het beperkte, wisselende vermogen tot mentaliseren leidt tot chronische problematiek op veel levensterreinen en heeft gevolgen voor het vermogen tot verwerking van ingrijpende gebeurtenissen zoals het overlijden van een partner of dierbare. Leren mentaliseren, waardoor meerdere, wisselende en soms verrassende andere zienswijzen worden geïntroduceerd, brengt een proces op gang waarin de cliënt kan leren rouwen om wat verloren is.
Je moet niet alleen, om de plek te bereiken,
thuis opstappen, maar ook uit manieren van kijken.
Er is niets te zien, en dat moet je zien
om alles bij het zeer oude te laten.
Herman De Coninck (1998)
Literatuur
Learning how to mentalize in order to be able to grieve