Wat betreft de privacyrisico’s kwalificeert Veeninga het standpunt van degenen die bezwaar maken tegen de ontwikkeling van DBC-registratie als ‘paternalistisch’ (p. 447). Hij is van mening dat ‘het primair de verantwoordelijkheid is van de cliënt en de zorgverzekeraar om dit [de bewaking van de privacy, MR] te regelen’. De stelling van Veeninga roept veel vragen op. Zo kan men zich afvragen hoe reëel het is om te verwachten dat een individuele cliënt in de positie is zoiets met de zorgverzekeraar te regelen. Zal de zorgverzekeraar werkelijk bereid zijn er met een individuele klant een aparte regeling voor te treffen, als er een voor de zorgverzekeraar gunstige wettelijke regeling is? De zorgverzekeraar zit niet alleen niet te wachten op extra werk, maar zal ook bevreesd zijn voor de precedentwerking die uit kan gaan van een dergelijke afwijking van de regels. En gesteld al dat de cliënt in staat is de zorgverzekeraar zover te krijgen daarover te onderhandelen, dan blijft de administratieve rompslomp een extra belasting voor de cliënt, die het op het moment van aanmelding toch al psychisch zwaar heeft. Is het werkelijk een verwerpelijke vorm van bevoogding als psychotherapeuten zich hierover zorgen maken? Of wordt de verantwoordelijkheid op deze manier iets te gemakkelijk afgeschoven op cliënt en zorgverzekeraar, alsof de psychotherapeut niet ook partij is? Ongetwijfeld hebben cliënt en zorgverzekeraar hun eigen verantwoordelijkheden, maar dat laat onverlet dat ook de behandelaar een verantwoordelijkheid heeft voor de bewaking van de privacy van de cliënt, zoals gesteld in de beroepscode voor psychotherapeuten.

Het is mijn ervaring dat registratie voor veel cliënten een gevoelig punt is. Zelfs bij de oude financieringsregeling stelden zij er vaak prijs op de behandeling zelf te betalen, om te voorkomen dat aan hun persoon gebonden gegevens bij derden terecht zouden komen. Opvallend genoeg kiezen vaak juist collega’s die zelf in therapie gaan om die reden ervoor hun behandeling zelf te betalen. Is het niet eerder bevoogdend om mensen die bereid zijn de behandeling zelf te betalen het recht te ontnemen op een behandeling die niet geregistreerd wordt? Toch is dat met de invoering van de DBC-registratie werkelijkheid geworden. In haar Nieuwsbrief van 15 februari 2007 suggereert de NVVP dat de behandelaar in die gevallen de psychotherapie dan maar moet verrichten onder een andere vlag dan die van psychotherapeut. Een bizarre oplossing. Verder behoeft het geen betoog dat de wens van privacybescherming niet alleen gerespecteerd dient te worden voor de groep zelfbetalers, de happy few die het zich financieel kunnen veroorloven, maar ook voor de mensen die niet zo kapitaalkrachtig zijn. Voor hen zal een vorm van registratie ter wille van declaraties nodig blijven. Maar zij hebben in principe dezelfde rechten, wat betekent dat behandelaars ook in hun geval waakzaam moeten blijven bij het verstrekken van gegevens.

Terecht stelt Veeninga dat er op dit punt geen scheidslijn dient te zijn tussen de somatische en de geestelijke gezondheidszorg. Het zou dus wenselijk zijn dat er ook onder de behandelaars in de somatische gezondheidszorg meer en duidelijker bezwaar wordt gemaakt tegen deze nieuwe vorm van registreren. Helaas worden hiertegen – net zomin als in de geestelijke gezondheidszorg – weinig of geen bezwaren geuit door de beroepsverenigingen. Dat de meerderheid van de behandelaars – veelal uit persoonlijke economische motieven – berust in de nieuwe maatregelen wil nog niet zeggen dat zij het ermee eens zijn en al helemaal niet dat de bezwaren ongegrond zouden zijn. Het feit dat een tiental collega’s aan wie het Tijdschrift voor Psychotherapie gevraagd heeft ‘een positieve tekst’ te schrijven over de DBC’s dat geweigerd hebben, hoeft niet te betekenen dat zij niet eerlijk voor hun mening uit durven te komen, zoals Veeninga suggereert, omdat ‘men bij zó veel tegenstand “niet bekend wil staan als voorvechter van de DBC’s”’ (p. 446). Het kan ook zijn dat zij contre coeur hebben meegewerkt aan de voorbereiding van de invoering van de DBC’s of er op z’n minst zeer ambivalent tegenover staan.

Veeninga wijst ons er ter geruststelling op dat er een officiële ‘waakhond’ is in de vorm van het College bescherming persoonsgegevens (CBP), wiens standpunt men als behandelaar moet volgen. Maar Veeninga vermeldt niet dat juist het CBP gedurende enige jaren – ook nog op het moment dat zijn Forumartikel verscheen – negatief heeft geoordeeld over de wettelijke toelaatbaarheid van de DBC-registratie. In een brief van 10 januari 2006 aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (kenmerk z2005-0814) wijst het CBP nog eens in het bijzonder op de noodzaak om de selectie en definitie van gegevens op zodanige wijze te organiseren dat de verwerkte gegevens ‘ook niet indirect’ (cursivering van mij, MR) identificerend zijn.¹ En in dezelfde brief stelt het CBP dat ondanks de voorgestelde pseudonimiseringsoplossing ‘het DIS zowel qua omvang, dekking als inhoud een van de meest risicovolle verwerkingen binnen Nederland zal zijn. Door pseudonimisering onttrekt deze verwerking zich aan stringente wettelijke normen.’ In een brief van 6 december 2006 (kenmerk z2006-00205) geeft het CBP ten slotte het groene licht voor DBC-registratie voor uitsluitend ‘de lange ambulante zorg’ en niet voor ‘de korte ambulante en klinische trajecten’. Daarbij blijkt het CBP te zwichten voor het argument dat er voor ‘de problemen in het huidige declaratiesysteem in de GGZ’ geen andere oplossing voorhanden is. Het CBP blijft echter bij haar standpunt: ‘Uw huidige voorstel houdt een substantiële aantasting van de persoonlijke levenssfeer van de GGZ-patiënten in, waartegen de nu gestelde noodzaak maar net opweegt.’

Maar is die noodzaak er werkelijk wel? En zijn de problemen hiermee werkelijk opgelost? Sterker nog: gaat het wel om de oplossing van een probleem in het huidige declaratiesysteem? Als het daar werkelijk om gaat, welk direct belang heeft de verzekeraar dan bij DBC-registratie van behandelingen van zelfbetalers? En wat de behandelingen betreft die wel vergoed worden: krijgt men werkelijk meer controle op de declaraties dan in het oude systeem, of is het slechts schijncontrole? Worden de gegevens die het CBS via dit systeem aangeleverd krijgt werkelijk veel betrouwbaarder en completer?

Samenvattend kan gesteld worden dat bij de invoering van de DBC-registratie niet het belang van de cliënt voorop staat, maar dat er daarentegen juist kans is op het schaden van dat belang als gevolg van het door het CBP aangegeven privacyrisico. Het doorslaggevende argument voor de DBC-registratie blijkt een noodzakelijke oplossing van een administratief probleem van de zorgverzekeraar te zijn. Ik ben echter van mening dat in een behandelrelatie het belang van de cliënt primair de verantwoordelijkheid van de psychotherapeut is. En die weegt wat mij betreft zwaarder dan die van de zorgverzekeraar.

Mijn bezwaren tegen het gebruik van DSM-categorieën weerlegt Veeninga met het argument dat deze al sinds jaar en dag gebruikt worden. Op zichzelf vind ik dat geen sterk argument om ermee door te gaan. Maar het is ook niet waar dat dit ‘nu ineens’ (p. 448) punt van discussie is, zoals Veeninga stelt. Het gebruik van de DSM-categorieën is binnen instellingen al jaren punt van discussie. Veeninga wijst in zijn artikel zelf ook op enkele publicaties waarin kritiek geleverd wordt op de wijze waarop de DSM-categorieën gehanteerd worden.

Misschien kan gezegd worden dat er te weinig verzet tegen is geweest, in ieder geval geen verzet in de vorm van een harde weigering. Daaraan moet meteen worden toegevoegd dat tot nu toe combinatie van een DSM-classificatie met een behandelplan en financiering ook niet verplicht was. Een DSM-classificatie is geen diagnose en kan die ook niet vervangen. Er kleven ernstige bezwaren aan het koppelen van strakke behandelprotocollen aan bepaalde DSM-categorieën. Ik vraag me dan ook af of ‘door de beroepsgroepen geaccordeerde evidence-based behandelrichtlijnen’, wanneer ze de status van behandelvoorschriften krijgen en bovendien gekoppeld worden aan DSM-categorieën, wel altijd in het belang van de cliënt zijn. Ook wat behandelduur betreft, biedt het gebruik van de DSM niet meer transparantie. De duur van de behandeling wordt immers mede bepaald door factoren als lijdensdruk, het vergroeid zijn met de persoon en de inzet van de cliënt. Of het een ‘ongeloofwaardige indruk’ (p. 448) maakt, zoals Veeninga stelt, of niet, het is op zichzelf niet zo vreemd dat juist nu de bezwaren naar buiten komen – nu het gebruik van DSM-categorieën een veel groter gewicht krijgt en daarmee verstrekkende consequenties voor de behandelingsmogelijkheden van cliënten. Ook op dit punt concludeer ik dat het belang van de cliënt niet wordt gediend.

Wat het andere bezwaar tegen de DBC-registratie – de toename van bureaucratische handelingen en de daaraan verbonden overheadkosten – betreft, zegt Veeninga mijn zorg niet ongegrond te vinden. Hij is van mening dat daarover nog veel afspraken moeten worden gemaakt. Het lijkt mij het paard achter de wagen spannen als die afspraken niet eerst zijn gemaakt voordat de wet wordt ingevoerd.

Veeninga wil zichzelf geen kritiekloze voorstander noemen van de DBC-registratie, maar hij is er kennelijk wel voorstander van. Voor hem is de onrust ‘onhelder’. Misschien ligt het ook daar wel aan dat hij mij niet geruststelt over de drie door hem genoemde bezwaren. Sterker nog, in het tweede deel van zijn artikel oppert hij zelf nog enkele bezwaren, waarmee hij de onrust niet geringer maakt. Een oproep tot een wetenschappelijk verantwoorde en transparante evaluatie achteraf, waarmee Veeninga zijn artikel eindigt, neemt die bezwaren niet weg. Temeer omdat, zoals hij zelf opmerkt, het van een dergelijke evaluatie bij voorgaande ingrijpende veranderingen ook niet is gekomen. Zo’n oproep komt bij mij wat gratuit over zolang er zelfs nog geen concrete evaluatiecriteria zijn opgesteld. Ook dat zou geregeld moeten zijn vóór een dergelijke operatie van start gaat. Bovendien is een pleidooi voor een evaluatie achteraf geen vrijbrief om ingrijpende en riskante veranderingen zonder meer in gang te zetten.

Al met al blijf ik van mening dat de DBC-registratie slechts leidt tot schijntransparantie en schijncontrole. Enerzijds leidt zij tot privacyrisico’s en beperking van de behandelingsmogelijkheden, anderzijds tot extra overheadkosten. Het is te wensen dat de beroepsverenigingen – de NVP voorop – én het ministerie van VWS alsnog hôn verantwoordelijkheid nemen voor het overwegend belang van de cliënt door de bezwaren zowel vanuit het veld als van de kant van het CBP serieus te nemen en door slechts genoegen te nemen met een oplossing voor een probleem van de zorgverzekeraar als die niet nadelig is voor de cliënt en de ontwikkeling van de psychotherapie.