De International society for the study of personality disorders (ISSPD) organiseert elk jaar een internationaal congres. De Europese variant wordt de komende jaren (om het jaar) gehouden in landen waar nog veel kennisoverdracht en ontwikkeling nodig is, zoals de voormalige Oostbloklanden. Dit jaar was het de beurt aan Praag, een bruisende stad met een bloeiende economie. Het vier dagen durende congres vond plaats in een fraaie ambiance, het Kaiserstejn Palace, een barokpaleis waarin ooit de Tjechische zangeres Emy Destin, echtgenote van Enrico Caruso, woonde.

Nederland lijkt mondiaal een steeds prominentere plaats in te nemen in het vakgebied persoonlijkheidsstoornissen. Dit bleek onder andere uit het relatief grote aantal Nederlandse sprekers, met maar liefst drie key-note speakers (Arntz, Rinne en Verheul) en vijf collega’s die participeerden in internationale workshops. Arnoud Arntz, hoogleraar psychologie in Maastricht, opende het congres met een presentatie van het onderzoek dat de (kosten)effectiviteit van twee psychotherapieën, gericht op structurele verandering bij borderlinepersoonlijkheidsstoornissen (BPD), vergeleek: een moderne psychoanalytische benadering (transference-focused psychotherapy, TFP) en de schemagerichte psychotherapie (SFT), stammend uit de cognitieve gedragstherapie. Het betrof een multicentre gerandomiseerd onderzoeksdesign: 88 patiënten met BPD die voldeden aan verschillende criteria werden aselect verdeeld over SFT of TFP en behandeld gedurende maximaal drie jaar. TFP kende meer vroege uitvallers dan SFT, wat mogelijk met de therapeutische houding te maken heeft, die bij SFT outreachender en actiever is. Beide benaderingen laten positieve effecten zien op alle BPD-criteria en een toename in de kwaliteit van het leven van de BPD-patiënt. Wel zijn er significante verschillen gevonden tussen de twee methoden. Na drie jaar behandeling zijn er aantoonbaar meer SFT-patiënten hersteld of zij laten meer betrouwbare klinische verbetering zien (volgens de borderline personality disorder severity index). Ook rapporteren SFT-patiënten een grotere toename in hun kwaliteit van leven dan TFP-patiënten. De conclusie van Arntz was dat SFT op alle metingen effectiever is dan TFP. Ook presenteerde Arntz een aantal andere opmerkelijke uitkomsten. Eén daarvan was bijvoorbeeld dat de patiënten in therapie zonder medicatie sneller verbetering lieten zien dan de patiënten met medicatie. Een goede verklaring hiervoor had hij niet. Jammer voor de clinici was dat het echt een onderzoek was naar de effectiviteit van beide methoden; de mogelijke werkzame therapeutische factoren kwamen nauwelijks aan bod. Wel werd een afgeleid onderzoek van Spinhoven genoemd, waaruit bleek dat een deel van de veranderingen te maken had met een positieve werkalliantie. Ons belangrijkste punt van kritiek is het forse aantal uitsluitingscriteria (veel alledaagse comorbiditeit), waardoor ongeveer de helft van de aangemelde patiënten niet kon participeren.

In het congres lag de nadruk op wetenschappelijk onderzoek. Twee voorbeelden vanuit een meer klinische invalshoek waren de plenaire lezingen van Ján Praško, psychiater uit Praag, en Peter Tyrer, hoogleraar psychiatrie in Londen. Praško’s voordracht had als titel ‘Using the emotional processing in the borderline personality disorder’. Hij toonde zich een charmante spreker die vooral casuïstiek bracht met veel gevoel voor de klinische praktijk. De door hem beschreven werkwijze was zowel gericht op symtoommanagement als op cognitieve herstructurering en de verwerking van (traumatische) emoties. Hij leek hiermee uit de verschillende behandelmethoden – waaronder de cognitieve therapie van Beck, de schemagerichte therapie van Young en de dialectische gedragstherapie van Linehan – een eigen combinatie gemaakt te hebben. Het bijzondere lag voor een deel in de setting: de therapie wordt – opgedeeld in blokken van acht weken – gegeven aan opgenomen patiënten. Het was jammer dat Praško in zijn lezing niet geheel duidelijk wist te maken wat de meerwaarde van deze werkwijze was boven de reeds bestaande methodieken.

De erudiete Brit Tyrer wist met souplesse en humor de aandacht van de zaal bij een vaak ondergewaardeerd onderwerp te houden: ‘How to make a reliable personality assessment in ordinary clinical practice’. Hij vatte zijn betoog in vijf statements samen. Ten eerste ben je nooit klaar met de assessment van de persoonlijkheid: het is een continu proces. Doe, ten tweede, de inschatting van de persoonlijkheid rustig en voorzichtig, bijna tersluiks. Probeer eerst een algemeen idee te krijgen van iemands persoonlijkheidsstijl, zo adviseerde Tyrer, bijvoorbeeld door bij het bespreken van een probleem te vragen: ‘Bent u altijd zo geweest?’ Zijn derde regel luidt: ‘Beschrijf de persoonlijkheid in termen van een spectrum’. Hierbij is het van belang de ernst van de problemen uit te zoeken: ondervindt iemand belemmeringen in relaties en in het algemeen functioneren? Tyrers vierde regel werd dan ook: ‘De persoonlijkheid is alleen “gestoord” (disordered) als zij voor persisterende belemmeringen zorgt’. De ernst van de stoornis drukt Tyrer uit op een schaal van 0-3. Zijn laatste regel: ‘Zoek uit of de persoon wil veranderen’. Tyrer eindigde met een voorbeeld van een omschrijving: ‘Deze persoon had persoonlijkheidsproblematiek in het “flamboyante en dramatische cluster”, die wel geleid heeft tot persoonlijke problemen maar niet zulke ernstige (niveau twee) en betrokkene is van het zogenaamde “S-Type” (bereid tot behandeling/verandering)’. Dit voorbeeld illustreerde de eenvoud van het betoog en de opbouw van Tyrer.

Roel Verheul, hoogleraar persoonlijkheidsstoornissen in Amsterdam, hield een lezing over de (on)veranderbaarheid van persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen. Omdat hij zijn betoog had opgebouwd aan de hand van prikkelende vragen en hij in zijn voordracht ook verschillen en overeenkomsten met eerdere sprekers betrok, kreeg zijn verhaal een mooie spanningsboog. Hij begon met een model waarin hij de interactie tussen genen, gedrag en omgevingskenmerken en de invloed hiervan op de persoonlijkheid besprak. Vervolgens haalde hij verschillende recente onderzoeken aan waaruit blijkt dat de effectiviteit van psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen ruimschoots is aangetoond. Die effectiviteit neemt toe met het aantal sessies. Ten slotte had Verheul verschillende verklaringen waarom mensen, zelfs met overtuigend bewijs van het tegendeel, blijven geloven dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis niet te behandelen zijn. Zo zou een self-fulfilling prophecy een rol kunnen spelen: behandelaren zouden in deze visie hun moedeloosheid overdragen in hun therapieën, waardoor zij minder effectief zijn en vervolgens nog moedelozer worden.

Thomas Rinne, psychiater uit Utrecht, begon met het optimisme over de effectiviteit van farmacotherapie bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen neer te sabelen. Dat optimisme zou gebaseerd zijn op onderzoeken met serieuze methodologische tekortkomingen. Vooral de studies van vóór het jaar 2000 blijken gewoonweg slecht te zijn. Resultaten spreken elkaar tegen en zijn niet gerepliceerd of een replicatieonderzoek is mislukt. Reviews over de effectiviteit van farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen hebben een bias doordat zij stabiele wetenschappelijke evidentie suggereren die in werkelijkheid ontbreekt. En vervolgens nemen de officiële richtlijnen, onder andere van de American Psychiatric Association, APA) de suggestieve, weinig wetenschappelijk onderbouwde conclusies over met de daaruit voortvloeiende adviezen. Dus de meeste huisartsen en psychiaters die psychofarmaca voorschrijven vanuit deze richtlijnen en hiermee denken hun werk goed te doen worden eigenlijk bedrogen – bedrogen door de suggestie van evidence-based practice, terwijl de richtlijnen van de APA in feite gebaseerd zijn op niet meer dan consensus.

Vervolgens ging Rinne in zijn lezing in op de belangrijkste methodologische vereisten waaraan een clinical trial zou moeten voldoen. Hij presenteerde de beschikbare evidentie van ‘peer reviewed, double blind placebo controlled randomised clinical trials’ over de verschillende clusters psychofarmaca die voorgeschreven worden aan patiënten met een persoonlijkheidsstoornis: antidepressiva, antipsychotica, stemmingsstabilisatoren en overige farmaca gericht op kernsymptomen. Met deze evidentie gaf Rinne een revisie van het vooraanstaande behandelalgoritme ontwikkeld door Soloff en kwam hij met nieuwe adviezen voor de dagelijkse praktijk. We kijken met spanning uit naar het hoofdstuk dat Rinne met Ingenhoven schreef voor ‘Severe personality disorders, major issues in everyday practice’, een boek dat nog moet verschijnen. Voor ons allen een stimulans om artikelen, protocollen en richtlijnen nog eens kritisch te bekijken en om er niet klakkeloos van uit te gaan dat de publicatie van een trial (en soms een richtlijn?) een garantie voor kwaliteit is.

Het viel op dat er bij de symposia en workshops nogal wat aandacht uitging naar de naastbetrokkenen van de patiënt. Erwin van Meekeren, psychiater te Den Haag, betoogde dat het een ‘morele plicht’ is om familie en andere naastbetrokkenen een nadrukkelijke plaats te geven in de behandeling, maar dat dit veel te weinig gebeurt in de praktijk. Als behandelaars al zo worstelen met deze patiëntengroep en daar zo veel congressen, intervisies en supervisies aan wijden, dan hebben familieleden, die immers veel intensiever in contact staan met de patiënten, toch op zijn minst recht op ondersteuning en goede psycho-educatie. Van Meekeren zette iedereen in de zaal door zijn soms licht provocerende stellingen aan het denken over de eigen verantwoordelijkheid van behandelaren om het systeem van de patiënt bij de behandeling te betrekken. Tim Zwaan, psychiater te Haarlem, bekrachtigde deze opvatting vanuit een andere invalshoek: die van de systeemtherapeut. Hij deed dit vanuit zijn zeer ruime praktijkervaring. Valerie Porr, directeur van de Treatment and research advancements association for personality disorder , had goede ervaringen met het trainen van familieleden met de uitgangspunten van de dialectische gedragstherapie.

Sébastien Bouchard, psycholoog uit Canada, presenteerde zijn onderzoek naar het functioneren van partnerrelaties waarin bij de vrouw de diagnose borderlinepersoonlijkheidsstoornis gesteld is. Hij onderzocht naast persoonlijkheidsproblematiek en hechtingsstijl van de partner ook de wijze waarop de partners met elkaar omgaan, inclusief het geweld in de relatie. De resultaten bevestigden zijn hypothesen. Mannen met een borderlinepatiënt als partner hebben zelf vaker dan mannen uit de algemene populatie een onveilige hechtingsstijl. Vrouwen met borderlineproblematiek zijn vaker dan andere vrouwen gewelddadig naar hun partners; psychologisch maar ook fysiek. Opvallend genoeg zijn paren waarvan de vrouw BPS heeft nauwelijks minder tevreden over hun relatie dan paren uit de algemene populatie. Over de laatste bevinding was Bouchard zelf ook verrast.

John Toft, psycholoog uit Denemarken, had een presentatie over een groepsgerichte, psychodynamisch georiënteerde dagbehandeling. Deze bestaat uit een opzet die veel collegae uit Nederlandse dagbehandelingcentra zullen herkennen; onder andere: de ‘grote groep’, een psycho-educatiegroep, groepspsychotherapie, een cognitieve-therapiegroep, kunst- of muziektherapie, een lichaamsgerichte groep, individuele therapie, eventueel medicatie en eventueel systeembegeleiding. Deze Deense dagbehandeling bestaat uit twee fasen: vijf maanden dagbehandeling en daarna ambulant groepspsychotherapie of individuele psychotherapie. Toft en zijn team lieten zich opleiden en begeleiden door Fonagy en Bateman van het Londense Anna Freud Centre. Fonagy en Bateman ontwikkelenden de Mentalization based treatment (MBT), een dagbehandeling voor borderlinepatiënten. Toft en collegae startten echter geen standaard MBT-programma: om ook andere persoonlijkheidsstoornissen – in het bijzonder de ontwijkende – te bereiken integreerden ze elementen van MBT met de integratieve werkwijze van McCullough en anderen (2003). Toft presenteerde de cijfers van de eerste twee jaar. Hij vond in de eerste vijf maanden dagbehandeling significante symptoomreductie, significante verbetering van het algemeen functioneren, reductie van zelfbeschadigend gedrag en weinig uitval. Hij suggereerde dat de dagbehandeling waarschijnlijk een goede basis is waarna een langerdurende psychotherapie kan volgen. Hij merkte zelf op dat zijn onderzoek enkele nadelen kent. De belangrijkste is dat er geen gerandomiseerde controlegroep is. Hiermee raakte Toft aan een van de problemen die we bij veel sprekers terug hoorden komen. Diverse van de gepresenteerde onderzoeken kenden zo veel kanttekeningen dat conclusies eigenlijk nauwelijks getrokken kunnen worden. Dat is jammer. En het pleit misschien voor meer samenwerking in de vorm van multicentre-onderzoek, gecoördineerd door ervaren wetenschappers. De wil en de inzet op de werkvloer lijken er in ieder geval te zijn!

Dawn Bales, klinisch psycholoog-psychotherapeut te Halsteren, presenteerde de eerste gegevens van MBT, zoals die in Engeland wordt gegeven, uitgevoerd in De Viersprong. De zeer positieve resultaten uit het onderzoek van Bateman en Fonagy uit 2001 lijken te worden gerepliceerd. Helaas was er ook bij dit Nederlands onderzoek geen controlegroep en waren de aantallen klein, maar op alle gemeten variabelen was precies dezelfde verbeteringscurve te zien als in het onderzoek van Bateman. In tegenstelling tot het onderzoek van Arntz waren er nauwelijks uitsluitingscriteria (bijvoorbeeld antisociale persoonlijkheidsstoornis als comorbide as-II-stoornis, vaak gepaard gaande met justitiële contacten, drugsmisbruik en psychotische belevingen). Opvallend was dat er in de eerste zes maanden veranderingen te zien waren op suïcidaal gedrag en automutilatie, de zes maanden daarna op de intrapsychische beleving (angst en depressie) en pas in de laatste zes maanden ook significante en zichtbare verbeteringen in het interpersoonlijke en maatschappelijke functioneren.

Tot slot, het was een relatief ‘bescheiden’ congres. Veel meer (interessants) dan in dit verslag genoemd is, was er niet. En dat is toch wel iets te ‘bescheiden’ voor zo’n groot internationaal congres, ondanks het feit dat psychotherapie een prominente, wetenschappelijke plaats had. Aan de andere kant was het voordeel van het ‘kleine’ dat het daardoor intimiteit uitstraalde. Je kreeg gemakkelijk contact met collega’s uit andere landen. Naast de fraaie ambiance van de congreszalen konden de ‘overige’ uurtjes zeer prettig worden doorgebracht in het gemoedelijke, inmiddels schitterend gerestaureerde, met historie doordrenkte Praag. Het volgende congres is in eigen land: Den Haag, 19-21 september 2007 (www.ISSPDcongress2007.nl). Een uitgelezen kans om dit in Nederland florerende vakgebied verder op de internationale kaart te zetten!

Literatuur