In ‘Extreem luid & ongelooflijk dichtbij’, de tweede roman van Jonathan Safran Foer (2005), ontmoeten we de negenjarige Oskar Shell, wiens vader gedood werd bij de aanslag op het World Trade Center. Doorheen het boek probeert Oskar betekenis te geven aan de dood van zijn vader, en vooral ook aan zijn eigen gedrag onmiddellijk voorafgaand aan de ramp. Vader probeerde, vlak voor de toren instortte, telefonisch contact te zoeken met zijn zoon. Oskar was thuis en hoorde vaders berichten op het antwoordapparaat, maar nam de telefoon niet op. Hij houdt dit voor iedereen verborgen. Het daaropvolgende jaar is Oskar gedreven op zoek naar een slot, het slot waarop de sleutel past die hij in vaders kast vond. Op deze zoektocht ontmoet hij mensen van allerlei slag. Velen van hen worstelen met een verleden dat ze niet kunnen achterlaten en vertellen Oscar hun verhaal. Maar zijn ‘slot’ – het antwoord op zijn vraag – blijft onvindbaar.
Oscars onvermogen om zijn verlies te verwerken krijgt – via brieven geschreven door zijn grootmoeder en grootvader – een intergenerationeel perspectief. Zijn grootvader ontvluchtte Europa nadat hij bij het bombardement op Dresden zijn zwangere geliefde verloor. Jaren later ontmoet grootvader de zus van zijn vroegere geliefde in New York en zij trouwen. Tegen die tijd is zijn geest al vermorzeld door de traumatische herinneringen aan Dresden. Hij verloor één voor één alle woorden, beginnend met het woord ‘Anna’, de naam van zijn verloren geliefde. Nu spreekt hij geen woord meer, is letterlijk met stomheid geslagen. Oskars grootouders bouwen een krampachtige relatie op die gedoemd is te mislukken. Wanneer grootmoeder zwanger is, ‘verdwijnt’ grootvader: hij vlucht. Oskars vader groeit dus zelf ‘vaderloos’ op. Hij heeft geen weet van en zal nooit weet hebben van de talloze brieven die zijn onbekende vader hem schreef.
De rode draad in dit boek is verlies en onvermogen om te rouwen en om verlies betekenis te geven. Ook de lezer wordt direct geconfronteerd met dit onvermogen betekenis te geven: er staan mysterieuze foto’s in het boek, pagina’s met één enkele zin en woorden die rood omcirkeld zijn. Je hebt daarbij het gevoel dat je iets moet zien, dat de foto’s en de rood omcirkelde woorden aanwijzingen zijn die je moet begrijpen. Er zijn cijferreeksen die woorden moeten voorstellen. Een gedeelte van de tekst is onleesbaar omdat grootvader papier te kort kwam voor heel zijn verhaal. Je hebt constant het gevoel: ik mis iets, ik zie iets niet, ik begrijp iets niet. Hoe meer je ernaar kijkt en erover denkt, hoe minder je het begrijpt – het ontglipt je.
Iets in dit boek moet me bijzonder geraakt hebben, want ik koos de titel ervan – met een kleine wijziging – vrij impulsief, zonder echt goed te weten waarom, als de titel van een tekst over mentaliseringsproblemen in de kliniek. Ik had beloofd om een lezing te geven over dit onderwerp en, zoals dat altijd gaat, word je dan maanden van tevoren, nog voor je goed weet wat je daar zal vertellen, gevraagd om een ‘sprekende titel’ voor die lezing. In mijn geval leidt dat doorgaans tot een lichte vorm van paniek en een ernstige besluiteloosheid. De dag voor de deadline verstreek, was toevallig ook de dag dat ik de laatste bladzijde van de genoemde roman omsloeg. Ik mijmerde nog even na over de betekenis van de titel in relatie tot de inhoud van het boek. Toen ‘wist’ ik het plots: ik zou de titel van dit boek gebruiken als teaser voor mijn lezing. Wel veranderde ik ‘ongelooflijk dichtbij’ in ‘ongelooflijk ver weg’. Mijn redenering was dat beide in feite op hetzelfde neerkomen. Ook Oskar zelf ontdekt dit fenomeen: starend naar de alom bekende foto’s van de man die valt (of springt?) uit het brandende gebouw probeert hij te ‘zien’ of dit misschien zijn vader is – hij hoopt zo zelfs diens laatste gevoelens en gedachten te kunnen ‘aflezen’ van de foto –, maar hij constateert daarbij: hoe dichter je de foto bij je ogen brengt, hoe minder je ziet. Dat deed me meteen denken aan een fenomeen uit de kliniek: vooral gepreoccupeerd en gedesorganiseerd gehechte patiënten proberen hun hulpverleners zeer snel te betrekken in een relatie van extreme nabijheid, terwijl ze vaak juist daardoor voor de hulpverlener ‘ongelooflijk ver weg’ raken.
Natuurlijk boeit dit boek me ook omdat de thema’s ervan nauw aansluiten bij mijn dagelijkse werk: onverwerkte trauma’s en hun impact op de geest van mensen, intergenerationele patronen en hun niet-bewuste, niet-gedachte invloed, falen in de poging om betekenis te geven aan het eigen gedrag en dat van anderen. Maar om te genieten van een roman zet ik bij het lezen mijn psychologenbril doorgaans af, om het verhaal zo direct mogelijk ‘binnen te laten’. Ik moest dit boek dus nog een tweede keer lezen, met een focus op mentaliseren, op zoek naar verdere antwoorden op de vraag: waarom koos ik voor deze titel?
Ik las de tweede maal een ander boek. Dat is een fascinerend en ook wel verwarrend fenomeen. Dat heb je ook als je luistert naar patiënten vanuit een bepaald perspectief of theoretisch model: je ziet heel andere dingen, begrijpt ze anders, en je gaat uiteindelijk ook heel andere dingen zeggen en doen. Je zal maar patiënt zijn, denk ik, en je afvragen: wat denkt die therapeut of die verpleegkundige over mij, hoe begrijpt die wat ik doe of zeg, en waarom zegt of doet die dat nu? Welk beeld van zichzelf zal de patiënt vinden in de geest van zijn therapeut?
Peter Fonagy heeft ons een relatief nieuw perspectief gegeven op veel van de gedragingen en dynamieken die kenmerkend zijn voor ernstige persoonlijkheidsproblematiek. Zijn ‘focus op mentaliseren’ maakt niet zozeer inzichtelijk wat deze patiënten voelen of denken, maar wel hoe zij voelen of denken, vooral op emotioneel geladen momenten. Als we hiermee geen rekening houden, dan zullen we hen onvermijdelijk verkeerd begrijpen en benaderen – en daardoor voor hen ondraaglijk ver weg blijven.
Probeer het volgende maar eens te begrijpen.
Een van de patiënten op onze afdeling, ik noem haar hier An, lijkt de laatste tijd te ‘ontdooien’. Ze heeft lang uitsluitend negatieve gedachten over zichzelf geuit. Nu vertelt ze over positieve gevoelens en verlangens. Ze wil zich ook meer tonen aan anderen in de groep en vertelt over een broos maar toch ook sterk gevoel dat ze er voor haar groepsgenoten mag zijn, dat ze van hen de toestemming krijgt om aandacht te vragen en plaats in te nemen. Met deze positieve gevoelens vertrekt ze in weekend.
Daarin wordt ze geconfronteerd met haar partner (Peter) die plots en onverwacht – maar zeker niet ongekend – hun relatie en samenleven in twijfel trekt. Totaal overstuur komt ze terug naar de afdeling; ze is niet te kalmeren, al het positieve is totaal ‘weggeslagen’, niets heeft nog zin; het bewijs is immers geleverd nu: zij mag zich niet goed voelen, ze mag niets hopen of verlangen, dan wordt ze ‘gestraft’. Zo is het heel haar leven al; hoe heeft ze kunnen denken dat het anders was. Het is zo. Haar extreme, escalerende negatieve gevoelens en gedachten maken haar onbenaderbaar voor elk ‘denkend’ gesprek; ze moet hier en nu, onmiddellijk, etumine hebben om zich te verdoven, anders gebeuren er ‘ongelukken’.
Toch is ze de volgende dag aanwezig in de groep. Ze beschrijft daar wat er in het weekend gebeurde en haar conclusies: ze mag zich niet goed voelen, ze mag niet bestaan, ze is het niet waard. De andere patiënten proberen haar huidige gevoel te begrijpen vanuit wat er in het weekend gebeurde, maar bieden ook andere perspectieven. Ze wijzen op haar kracht vorige week en proberen haar ervan te overtuigen dat ze er voor hen mag zijn. Maar ze wijst alle geboden hulp en ondersteuning af. Bovendien begint ze de andere patiënten ervan te beschuldigen dat ze er voor hen ook niet mag zijn, dat ze in de groep ook geen plaats krijgt. Ze heeft ‘bewijzen’: vorige week was er in de groepstherapie voor haar geen plaats; ze wou heel graag wat vertellen maar kreeg er geen ruimte voor. Een medepatiënte, Karin, wijst haar erop dat ze toen werd uitgenodigd om te spreken maar er niet op inging. Nee, zo was het niet, zegt An, ze had geen plaats gekregen, ze mocht er ook voor hen niet zijn. Karin zegt uiteindelijk dat ze zich begint kwaad te voelen - waarop An de groep verlaat. Ze wordt teruggehaald. Karin legt uit dat de kwaadheid die ze voelde ook iets met haarzelf te maken heeft: ze herkent veel van zichzelf in die houding van onmacht en lijden van An en kan deze daarom moeilijk verdragen. An houdt halsstarrig vast aan haar interpretatie van de boosheid van Karin: die bewijst dat ik er ook hier niet mag zijn, want als ik zeg wat ik denk en voel dan word je kwaad op mij... enzovoort.
Onmiddellijk na de groepstherapie stapt An naar de verpleging en ze vraagt opnieuw, zeer dringend, om etumine – ‘nu’ – want anders zal ze zich ‘moeten’ snijden. De groepsleden en de groepsbegeleiders blijven verslagen, machteloos en ook wel boos achter.
Hoe kunnen we dit gedrag begrijpen? Ons begrip en onze interpretatie van haar gedrag zal sterk afhangen van het theoretische model dat we hanteren en ook van de gevoelens die haar gedrag bij ons oproept. We kunnen denken dat ze problemen heeft met het reguleren van negatieve gevoelens. We kunnen over het gebeuren ook denken in termen van afweermechanismen. De overheersing van negatieve affecten (vooral agressie) bij patiënten met persoonlijkheidsproblematiek wordt vaak gehanteerd door splitsing en projectie(ve identificatie). Daarvan zien we hier duidelijke tekenen: de vorige week nog als ideaal beleefde groep wordt plots als ‘slecht’ ervaren en ze projecteert haar agressieve afwijzing op anderen. We kunnen ook denken in termen van overdrachtsfenomenen en van de omkering van de rollen in relaties die we hier zien. Zoals haar moeder haar vaak plots op een onredelijke en bijna paranoïde manier aanviel en afbrak, zo valt zij nu op een onredelijke wijze anderen aan. Probeert zij, nadat haar partner iets van dit oude relatieparadigma herhaalde, de rollen om te keren in een wanhopige poging om zo weer controle op de situatie te krijgen? We kunnen ook focussen op een mogelijk communicatief aspect van haar gedrag: misschien wil ze anderen laten voelen hoe onmachtig en woedend zij zich vanbinnen voelt?
Deze perspectieven, en wellicht nog andere, hebben ongetwijfeld alle hun waarde en waarheid. Ze kunnen helpen om haar gedrag betekenis te geven en om een antwoord te vinden op de vraag ‘Waarom gedraagt An zich nu zo?’ Maar wie gewend is met patiënten met persoonlijkheidsproblematiek te werken weet dat een andere vraag voorafgaat: hoe kan je proberen om terug contact met haar te krijgen opdat het mogelijk wordt om samen met haar te denken over wat er nu gebeurt? Hier heeft, naar mijn ervaring, het perspectief van mentaliseren grote waarde. Ik zal een poging ondernemen om, met een focus op mentaliseren, de toestand waarin An verkeert begrijpelijk te maken. Daarbij komt nu en dan, heel even, ook de kleine Oskar Shell uit ‘Extreem luid & ongelooflijk dichtbij’ om de hoek kijken.
Belangrijk is dat we ons hierbij niet in eerste instantie richten op wat An ervaart en doet, maar ons proberen een voorstelling te maken van de manier waarop zij de dingen nu beleeft en hoe haar geest op dit moment werkt. Mensen met persoonlijkheidsproblematiek hebben – als gevolg van vroege stoornissen in de gehechtheidsrelatie, vaak gevolgd door latere traumatische ervaringen – een beperkt vermogen om te mentaliseren. Dit maakt hen erg kwetsbaar in relaties waarin het gehechtheidssysteem wordt geactiveerd, dat wil zeggen: wanneer iemand voor hen emotionele betekenis krijgt en in toestanden van emotionele arousal. Uit recent neuropsychologisch onderzoek blijkt dat ook bij ‘normale’ volwassenen de activering van het gehechtheidssysteem gepaard gaat met een relatieve inhibitie van de hersendelen en hersencircuits die mentalisering ondersteunen. De gehechtheidsproblematiek van patiënten met persoonlijkheidsproblemen heeft wellicht tot gevolg dat hun gehechtheidssysteem hyperactief is en zeer snel geactiveerd wordt, met een desastreus te noemen instorting van hun toch al beperkte vermogen om te mentaliseren (Fonagy & Bateman, 2006).
De persoon die niet of niet meer in staat is om te mentaliseren valt terug op een primitievere ervaringswijze. Ik beschrijf kort enkele belangrijke kenmerken van niet-mentaliserend voelen en denken (zie onder meer Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002).
In de eerste plaats is een niet-mentaliserende toestand gekenmerkt door een kwalitatief – niet enkel kwantitatief – andere affectieve ervaring. Gevoelens worden dan ervaren op een primaire manier, als ruwe sensatie – een vaak bedreigend geheel van chaotische en onsamenhangende innerlijke stimuli – zonder betekenis of vorm. De affecttoestanden van patiënten met persoonlijkheidsproblematiek hebben zo’n ‘extreem’ karakter doordat zij onvoldoende als gevoelens gerepresenteerd worden (dat wil zeggen: zij kunnen niet erkend worden als ‘dat is wat ik nu voel en het is “slechts” een gevoel’). Intense affecten worden dan ervaren als onhanteerbaar, te reëel en potentieel vernietigend.
Wat voelt An in deze situatie? Is het angst, onmacht, paniek, waardeloosheid – of is het eerder woede? In elk geval lijkt het haar onmogelijk om op een gepaste wijze uitdrukking te geven aan wat zij voelt, en vooral om haar gevoel als een gevoel te (h)erkennen. De verwarrende sensaties waaraan zij onderhevig is, drijven haar tot actie: verdoving of externalisering, vluchten of vechten.
Ook Oskar Shell heeft problemen met het correct benoemen en identificeren van zijn gevoelens. Vooral negatieve gevoelens lijken voor hem moeilijk herkenbaar en benoembaar. Meestal komt hij niet verder dan: ‘Ik ben heel erg in mineur’. Dit ‘mineure’ gevoel escaleert soms – dan wordt het ‘extreem luid’ en niet te hanteren. Ook hij neemt dan zijn toevlucht tot – vooral zelfverdovende – actie. Meestal begint hij van alles te ‘bedenken’, in een poging om zijn gevoelens te ontvluchten. Hij ‘bedenkt’ vooral allerlei uitvindingen, soms kan hij werkelijk niet stoppen met dat ‘uitvinden’. Een van zijn uitvindingen heeft het karakter van een probleemoplossing:
‘Stel dat het water uit de douche een chemische stof bevat die reageert op een combinatie van dingen, zoals je hartslag, je lichaamstemperatuur en je hersengolven, met als resultaat dat je huid met elke stemmingswisseling van kleur verschiet. Als je ontzettend opgewonden bent, wordt je huid groen, en als je boos bent rood, uiteraard, en als je je chips voelt dan word je bruin, en als je je blauw ergert, word je blauw. Zo ziet iedereen meteen wat de ander voelt, en dan zouden we minder bot tegen elkaar zijn (…). Deze uitvinding is trouwens ook handig voor de keren dat je je heel erg íets voelt, maar niet weet wat precies. Ben ik opgefokt? Ben ik in paniek? En door die verwarring slaat je stemming om, het wórdt je stemming, met als gevolg dat je grijs van verwarring wordt. Maar door dat speciale water kleuren je handen bijvoorbeeld oranje en dan weet je: O, ik ben blij! Ik was de hele tijd juist blij! Wat een opluchting!’ (Foer, 2005, p. 178).
Maar soms kan ook het ‘uitvinden’ hem niet helpen zijn negatieve gevoelens baas te worden; dan stompt hij zichzelf tot hij blauwe plekken heeft. Hij heeft geen etumine…
In een niet-mentaliserende toestand wordt de psychische realiteit op een andere manier ervaren. De patiënt is zich er niet langer van bewust dat gevoelens en gedachten representaties zijn, die weliswaar verband houden met de realiteit, maar er niet geheel mee samenvallen. Hij schakelt over naar een ervaring van ‘psychische equivalentie’, waarin de mentale realiteit een directe weerspiegeling wordt van de fysieke realiteit. Als de patiënt, in deze ervaringsmodus, bijvoorbeeld angst voelt, moet er iets reëel bedreigend zijn. Als hij een gevoel van falen ervaart, is hij slecht of minderwaardig. Als hij iets denkt, dan is dat geen gedachte of overtuiging (die ook fout kan zijn); het is zo.
De beleving in de modus van psychische equivalentie verklaart gedeeltelijk waarom An zo vasthoudt aan haar ‘realiteit’: ‘Ik ben slecht; ik mag er niet zijn’. Zij heeft niet gewoon het ‘gevoel’ dat ze er niet mag zijn, voor haar is het zo. Pogingen van anderen (bijvoorbeeld haar groepsgenoten) om haar van iets anders te overtuigen en om een ander perspectief, gevoel of idee naast haar overtuiging te plaatsen ervaart zij als pogingen om haar te misleiden, dat wil zeggen: als leugens. Zij is gevangen in de realiteit van één visie: wat zij denkt en voelt, is waar.
In een niet-mentaliserende toestand worden het gedrag en de intenties van anderen op een andere manier geïnterpreteerd. Het gedrag van de ander wordt niet meer gementaliseerd, dat wil zeggen: begrepen als gevolg van (niet-rechtstreeks zichtbare of kenbare) gevoelens, gedachten en overtuigingen. In emotioneel geladen interacties wordt een beroep gedaan op een ander, ontwikkelingsmatig ouder mechanisme voor het begrijpen van gedrag: teleologische interpretatie. De daden van de ander worden dan uitsluitend begrepen in termen van hun zichtbare, fysieke eindresultaat. Enkel een wijziging op het terrein van het fysieke wordt beschouwd als een echt ‘bewijs’ van de intenties van de ander.
Een mooi voorbeeld hiervan zien we bij Oskar in een interactie met zijn moeder. Hij is ervan overtuigd dat zijn moeder zijn vader helemaal niet mist. Dat leidt hij rechtstreeks af uit haar gedrag (Foer, 2005, p. 185):
‘Ik mis papa.’
‘Ik ook.’
‘Echt?’
‘Natuurlijk.’
‘Maar méén je dat ook?’
‘Wat is dat nou voor vraag?’
‘Het lijkt namelijk net of je hem niet erg mist!’
‘Hoe bedoel je?’
‘Je weet best wat ik bedoel.’
‘Nee.’
‘Ik hoor je lachen.’ (…)
‘Ik huil ook wel veel, hoor.’
‘Ik zie je niet veel huilen.’
‘Misschien omdat ik niet wil dat je me veel ziet huilen.’
‘Waarom niet?’
Ze zegt hem dat ze wil dat zij verder kunnen met hun leven. Voor hem is dat niet te begrijpen, want te complex. Hij wil verdere bewijzen van haar verdriet:
‘Hoeveel huil je dan?’
‘Hoeveel?’
‘Een lepel vol? Een kopje? Een badkuip? Alles bij elkaar opgeteld.’
‘Zo werkt het niet.’
‘Wat werkt zo niet?’
Bij An zien we een andere vorm van teleologische interpretatie. Uit het effect dat het gedrag van de ander op haar heeft, leidt ze direct diens bedoelingen af. Er is geen ruimte voor andere mogelijke verklaringen; die zouden vereisen dat ze zich een voorstelling maakt van de gevoelens, overtuigingen en verlangens van de ander. Zo kan ze geen alternatieve hypothesen creëren over de gevoelens en motieven die haar partner ertoe kunnen gebracht hebben om haar zo plots aan te vallen en af te wijzen. Zijn kritische woorden ‘bewezen’ dat zij niets waard is. Ook in de groep kan er maar één mogelijke verklaring zijn voor de kwaadheid van Karin: An voelt zich door Karin afgewezen, dus Karin wilde haar afwijzen. An voelt zich gekwetst, dus Karin wilde haar kwetsen1. Er is geen ruimte voor andere mogelijkheden, waarvoor een beroep gedaan zou moeten worden op mentalisering.
Deze drie kenmerken van niet-mentaliserend functioneren – gebrekkige representatie en differentiatie van gevoelens, beleving in de modus van psychische equivalentie en een teleologische interpretatie van gedrag – maken dat An als het ware gevangen is in een bepaalde ervaringswijze waarin ze overgeleverd is aan beangstigende ervaringen die te reëel zijn. Vóór het mogelijk is om andere betekenissen en bedoelingen aan haar gedrag toe te schrijven en vóórdat ze bereikbaar is voor andere interventies waarmee men kan proberen hetzij haar op de traditionele manier te ondersteunen, hetzij samen met haar te gaan zoeken naar de onderliggende dynamieken van haar gedrag (dus inzicht na te streven), moet er eerst iets anders gebeuren. De therapeut moet intreden in haar belevingswereld en moet zich haar geest, zoals die nu functioneert, ‘voor de geest houden’ – anders zal de therapeut voor haar ‘ongelooflijk ver weg’ zijn.
Het eerste doel in de daaropvolgende individuele gesprekken en in andere therapiemodaliteiten is niet het ‘stoppen’ van haar gedrag of het geven van ‘inzicht’ in haar gedrag, maar het herstel van haar vermogen om te mentaliseren (Bateman & Fonagy, 2004, 2006). Ik beschrijf om dit proces te illustreren – in brede trekken – het verloop van de daaropvolgende drie individuele psychotherapeutische gesprekken.
De eerste stap in het herstel van het vermogen om te mentaliseren is de poging om samen met de patiënt te komen tot een zo juist mogelijke benoeming en daardoor representatie van de gevoelens. Dit is in zekere zin wat Oskar – imaginair – wil bereiken met zijn speciale douche: proberen te komen tot een zo juist mogelijke (h)erkenning en benoeming van de gevoelens en de veranderingen daarin. Niet het gedrag van An wordt als uitgangspunt voor het gesprek genomen; er wordt gefocust op haar mentale ervaring voor, tijdens en na het gebeuren met haar partner (en later in de groep). Ik mag er daarbij niet van uitgaan dat ze wel ‘weet’ wat ze voelde – en ook niet dat ik dat zou weten. Ik maak duidelijk dat we dat samen moeten uitzoeken, om op die manier bij haar een onderzoekende houding te bevorderen.
An begint het gesprek met: ‘Ik heb fantasieën dat ik Peter [haar partner] vermoord’. Ik negeer dat en laat haar beschrijven wat Peter dat weekend precies deed en zei. Dan richt ik haar met explorerende vragen op haar gevoelens en de veranderingen daarin: ‘Toen Peter dat zei, wat gebeurde er toen precies in jou, wat voelde je, wat dacht je toen?’ Ik vraag haar hulp om tot de juiste benoeming van haar gevoelens te komen. Mijn eigen begrip daarvan kwalificeer ik als onzeker: ‘Is het juist dat je je eerst erg verward ging voelen, en dat je iets later pas een heel sterke woede voelde opkomen? Ging het zo?’
Als An zelf gevoelens, vooral boosheid en woede, snel gaat benoemen, dan vraag ik of er misschien andere gevoelens aan dat gevoel voorafgingen, zoals angst, verwarring of schaamte. Ik probeer haar gevoelens zo veel mogelijk te verbinden met gedachten en overtuigingen:
‘Dus toen je dacht: “die gaat me verlaten, en dan sta ik er helemaal alleen voor” en je je daardoor erg angstig ging voelen, werd je toen plots heel boos en begon je hem verwijten naar zijn hoofd te gooien?’
De gedachten en gevoelens die ze uitdrukt, probeer ik haar terug te spiegelen op een gemarkeerde manier, dat wil zeggen: met een lichte overdrijving of kleine wijzigingen. Op die manier wordt de affectrepresentatie bevorderd: dit is wat ik voel, en het is een gevoel.
In dit stadium is het belangrijk je te onthouden van elk commentaar of van elke interpretatie of verbinding met andere dingen, uit een recent of verder verleden. Je gaat als het ware mee met haar ervaring, zonder iets te zeggen over haar ervaring. Je benadrukt wél steeds dat je spreekt over gevoelens, gedachten en overtuigingen, en dat die samenhangen, met respect voor haar beleving daarvan als realiteiten:
‘Als ik het goed begrijp, was het toen Peter zei dat je hem al vijf jaar de duvel aandoet dat je plots dacht: “Zie je wel, ik ben slecht”. En dan was je ervan overtuigd dat hij je zou verlaten: “Die bolt het af, zeker weten”, en toen werd je heel bang omdat je dacht dat niemand het ooit bij jou zou uithouden en dat gaf je het gevoel dat niets nog zin had? Daar ben je dan heel zeker van, honderd procent, dat is de waarheid, en iedereen die iets anders durft zeggen, is een leugenaar.’
Dergelijke interventies herstellen het contact, en maken denken weer mogelijk. Als ik haar gevoel van zinloosheid (ietwat versterkt) benadruk, zegt ze:
‘Ja, zo voel ik dat, maar het rare is dat ik dan toch naar hier kom om erover te spreken, dus een beetje zin moet er toch overgebleven zijn.’ Ik zeg ‘hé ja, dat is juist – als je honderd procent zeker zou zijn, dan zou je niet komen.’ En ik merk bij mezelf op: haar reflectief vermogen begint zich te herstellen.
Bij heel dit onderzoek naar de samenhang tussen gebeurtenissen en haar mentale ervaring daarvan probeer ik op geen enkel moment het perspectief van An – haar manier van voelen en denken en hoe ze situaties interpreteert – uit te dagen. Als de patiënt in een toestand van hoge arousal is (en dus in een niet-mentaliserende toestand), moet je meegaan met de beleving van psychische equivalentie en met de teleologische interpretatie van het gedrag van anderen. Ik maak haar duidelijk dat haar gedrag (zich terugtrekken en afsluiten van anderen, haar weglopen uit de groep, haar vraag om etumine enzovoort) voor mij begrijpelijk is gezien haar gevoelens en overtuigingen:
‘Ik kan begrijpen dat als je denkt – nee, als je er zéker van bent dat Karin je helemaal afwijst, je wegloopt uit de groep.’
Pas wanneer duidelijk is dat zij zich hierdoor voldoende begrepen en daardoor veiliger voelt en haar reflectievermogen zich lijkt te herstellen (als ze haar gevoelens voldoende herkent als gevoelens) wordt een uitdagender benadering mogelijk, in een poging om haar te bevrijden uit de realiteit van één visie en van een teleologische tot een intentionele (mentaliserende) houding te brengen.
‘Ik kan begrijpen hoe je ertoe kwam om te denken dat Peter jou niet meer moest ... maar nu ik erover verder denk, zijn er misschien ook andere mogelijke verklaringen voor zijn gedrag op dat moment? Hoe denk je dat hij zich op dat moment voelde, wat zou er eigenlijk met hem aan de hand geweest zijn? Je zei vorige keer dat hij zo lief was de laatste tijd.’
Het is belangrijk hierbij zo neutraal mogelijk te blijven, vooral als je zelf andere mogelijke perspectieven aanbrengt, en altijd te vragen wat de patiënt daarover denkt. Het gaat er niet om de waarheid te vinden, wel om zich verschillende manieren voor te stellen waarop anderen kunnen denken en voelen – waarom mensen doen wat ze doen. Ze zegt uiteindelijk dat ze denkt dat Peter zich heel erg ‘overvraagd’ voelt door de recente verbouwing van hun huis, daarvan misschien wil vluchten en daarom hun relatie gaat afbreken – dan kan hij weg zonder gezichtsverlies.
Nadat we op deze manier samen haar gedrag en dat van anderen zo goed mogelijk hebben gementaliseerd (dat wil zeggen: begrepen vanuit mogelijke gedachten en gevoelens van alle betrokkenen), kan het onderzoek uitgebreid worden naar andere aspecten. Ik kan nu bijvoorbeeld meer rechtstreeks ingaan op haar gedrag. In eerste instantie ga ik niet op zoek naar vermeende – al dan niet bewuste – motivaties of intenties van haar gedrag. An trekt zich terug uit echte interactie met anderen, hoort niet meer wat anderen zeggen, zoekt bewijzen voor haar overtuigingen, neemt een beschuldigende houding aan, vraagt dringend etumine om zich te verdoven… Vanuit een mentaliserend perspectief richt je je in eerste instantie op de mogelijke functies die dit gedrag voor de patiënt zelf kan hebben. Bateman en Fonagy (2004) zien dergelijk gedrag meestal als een poging van de patiënt om zich opnieuw te stabiliseren, de controle te herwinnen en een – zij het illusoir – gevoel van veiligheid te creëren. Het gedrag wordt zo veel mogelijk benoemd als een poging tot zelfbescherming van een geest die zich bedreigd voelt.
Ik vraag An dus onder meer wat volgens haar maakte dat ze in de groep zo sterk ging vasthouden aan haar overtuiging ‘Ik mag er niet zijn voor jullie’ en zich dan afsloot voor wat anderen daarover zeiden. Ze zegt in eerste instantie dat ze dat toen echt zo voelde: ‘En hoe kan je nu twijfelen aan iets dat zo echt is?’ Bij verdere bevraging zegt ze ook dat die gedachte voor haar zo vertrouwd is. Ik vraag haar: ‘En dus ook op een of andere manier duidelijk en veilig, hoe vreselijk het ook voelt? Zou dat kunnen, denk je? Je bent eerst helemaal in verwarring en dan plots is alles heel helder?’ ‘Kristalhelder is het,’ zegt ze, ‘ik ben slecht, en dus word ik afgewezen en bestraft en mag ik er niet zijn.’
Hier zie je wat vaak gebeurt wanneer het mentaliseren stopt – de patiënt, die in verwarring raakt over mentale toestanden in zichzelf en anderen, grijpt terug op vertrouwde, rigide schema’s van relaties en raakt zo uit haar verwarring, herstabiliseert zich op deze manier. We kunnen zo begrijpen hoe An hardnekkig en op een bijna paranoïde wijze zoekt naar ‘bewijzen’ voor de afwijzende houding van anderen. Zij ‘weet’ het daarmee weer en kan zich dus beschermen.
Verder in het gesprek bedenken we samen dat het zich afsluiten van anderen, de dwingende vraag naar etumine en de drang om te vertrekken wanhopige pogingen zijn om zich minder kwetsbaar te gaan voelen en om controle te herwinnen door alles en iedereen ‘uit te sluiten’. ‘Dat is iets wat we eigenlijk al kennen,’ zeg ik dan. ‘Weet je nog dat we enkele weken geleden hebben bedacht dat je je, als je helemaal niet meer weet wat ik over jou denk en je daar verward door raakt, helemaal afsluit voor wat ik zeg en het zelfs bijna niet meer hoort? Dan lukt het je om – ook zonder etumine – jezelf te verdoven en zo te beschermen.’
Voor het eerst leg ik hier een verbinding: ‘Dat lijkt een beetje hetzelfde als toen…’. De bedoeling is om patronen te identificeren en daardoor het gedrag een breder perspectief te geven, een overdrachtsperspectief zo u wilt, zonder het te benoemen als een herhaling van iets uit een verder verleden.
Ik leg ook een verbinding met een eerdere situatie in de groep, toen een medepatiënte haar zei: ‘Ik ervaar jou dikwijls als niet echt, als nep’. ‘Je raakte helemaal verward door wat ze zei, je sloot je af en luisterde niet meer naar wat ze er verder over wou zeggen en je ging toen ook zo vasthouden aan “Ik mag er niet zijn voor jou”. Je werd bozer en bozer en begon haar verwijten te maken en toen ben je ook weggegaan, een hele week zelfs.’
De bedoeling hier is om haar reflectie op haar gedrag uit te breiden: telkens wanneer ik zoiets voel (verwarring), ga ik me zo gedragen (afsluiten en aanvallen) en dat heeft voor mij die functie (controle en veiligheid herstellen).
In het geval van An moet er nog verder gedacht en onderzocht worden. Wat hier gebeurt, maakt deel uit van een steeds terugkomend relationeel patroon. Ze ‘koos’ niet toevallig een partner die haar regelmatig plots en op een extreme manier volledig afwijst. Ze neigt er nu en dan toe dit relatieparadigma op de afdeling – vooral met medepatiënten, soms ook met begeleiders – te herhalen. In dit geval lokt ze door haar ‘onredelijke’ gedrag afwijzing uit van een medepatiënte. Karin zegt na de groepstherapie dat ze het gedrag van An meer dan beu is, dat ze het wat haar betreft ‘mag afbollen, als dat is wat ze wil’. De herhaling van patronen in relaties, waarbij een ander dwingend in een bepaalde rol wordt geplaatst en waarbij hem specifieke gevoelens, overtuigingen en intenties worden toegeschreven – met het gevolg dat die ander zich uiteindelijk daadwerkelijk op die manier gaat voelen en gedragen –, doet vanuit het perspectief van mentaliseren denken aan een externalisering van het ‘oneigen zelf’ (alien self). De thematiek van oneigen zelfdelen (zelfervaringen die de patiënt als binnen zichzelf beleeft, maar die afkomstig zijn van niet-afgestemde reflecties van de verzorger) is belangrijk voor een goed begrip van borderlinegedrag en -dynamieken. De patiënt heeft het nodig, echt nodig, om een ander buiten zichzelf iets te laten voelen, doen of zeggen omdat hij het dan niet meer zo sterk in zichzelf ervaart, als iets dat hem van binnenuit lijkt aan te vallen.
Ik beschreef hoe An bij anderen vaak afwijzende reacties lijkt uit te lokken. Ik moet me dan ook de vraag stellen of ze dit mogelijk (onbewust) nodig heeft om zo binnenin zichzelf van iets (zelfhaat? zelfafwijzing?) verlost te worden. Wanneer de ‘bestraffing’ voor haar goede gevoelens en hoopvolle verwachtingen van iemand anders komt, dus buiten zichzelf beleefd wordt, dan kan ze dat over zich heen laten gaan of ertegen vechten. Het is dan niet langer een innerlijk gevecht tussen een deel van zichzelf (haar ‘echte’ zelf) dat bestaansrecht voelt en het andere deel in zichzelf dat zegt dat ze beter niet zou bestaan en dat ze slecht is (de oneigen zelfervaring, afkomstig van haar moeder). Een aanknopingspunt hiervoor vind ik als we verder ingaan op die hardnekkige gedachte van haar: ‘Ik ben slecht, ik moet gestraft worden’, die haar altijd weer de das lijkt om te doen op momenten dat ze iets positiefs hoopt of verwacht. Ik zeg dat ik soms de indruk heb dat ze het op die momenten niet anders wil zien. En dat het dan wel lijkt alsof ze anderen er heel erg van probeert te overtuigen dat ze niets waard is, tot die haar op den duur écht beu worden. Dat brengt haar bij een herinnering, die ze voor het eerst vertelt:
‘Als kind dacht ik elke dag bij het opstaan: vandaag gaat er iets heel ergs gebeuren; moeder zal weer razend worden en zeggen dat ik de nagel aan haar doodskist ben en er beter niet was geweest. En ik zal slaag krijgen.’ ‘Zo maakte je het voorspelbaar,’ zeg ik. Dan zegt zij: ‘En weet je, als het dan niet gebeurde, dan lokte ik het soms uit: ik kon moeder het bloed van onder de nagels halen, en dan sloeg en verwenste ze me. Ik liet het dan over me heen gaan. Ik had het verdiend, vond ik.’ Ik zeg: ‘Ik dat kan begrijpen; soms kan er beter iets pijnlijks gebeuren dan dat je er de hele tijd bang voor hoeft te zijn. En een verdiende straf krijgen lijkt misschien minder erg dan wanneer het onverdiend gebeurt.’ Ik zeg verder: ‘Blijkbaar is het zo’n gevecht in je geworden tussen een deel van jezelf dat er mag zijn en een deel dat de hele tijd in je lijkt te roepen dat je slecht bent en dat je er niet mag zijn, dat het beter gaat voelen wanneer iemand anders tegen je zegt dat je er niet mag zijn. Misschien heb je het nodig dat iemand dat zegt. Dan kan je ertegen in gevecht gaan, of ervan gaan lopen, of het over je heen laten komen. En dan voelt het eventjes niet als een gevecht in jezelf.’ ‘Ik weet niet goed of ik je helemaal begrijp,’ zegt ze, ‘maar het voelt wel juist.’ ‘Wat herken je ervan?’ ‘Op de ene of andere verwrongen manier voelt afgebroken worden of geslagen worden voor mij veilig,’ zegt ze.
Aan het verdere verloop van deze gesprekken zie je dat het hier om een patiënte gaat die al een hele weg heeft afgelegd; het gaat niet altijd zo vlot. We kunnen hier ook bouwen op een lange geschiedenis; zij was toen dit alles zich voordeed acht maanden bij ons aan het werk. Bij de aanvang van deze gesprekken leek ze echter weer even helemaal bij het beginstadium van haar behandeling aanbeland te zijn: het bouwen aan het vermogen om ook in emotioneel geladen situaties iets van het vermogen om te mentaliseren te behouden is een lange en moeizame weg, met veel terugval en herhaling van telkens hetzelfde. Elke keer moet je weer helemaal opnieuw beginnen en aansluiten bij het niveau van mentaliseren van de patiënt op dat moment.
Mijn verhaal over An kan de indruk wekken dat een focus op mentaliseren vooral nuttig is om crisissen te ‘bezweren’, waarna het ‘echte’ werk verder gaat. Wellicht gaat het hier echter om het essentiële mechanisme van verandering bij mensen met persoonlijkheidsproblematiek: het herstel van het vermogen om te mentaliseren in de context van hechtingsrelaties, en dus in toestanden van verhoogde arousal. In klinische psychotherapie wordt op velerlei manieren tegelijkertijd het gehechtheidssysteem geactiveerd én het mentaliseren gestimuleerd, in de eerste plaats gewoon doordat de hulpverleners voortdurend interesse tonen in de mentale ervaring van de patiënt. Fonagy en Bateman beschrijven dit proces in hun laatste teksten vooral in termen van een verandering in hersencircuits (zie onder meer Fonagy & Bateman, 2006). In termen van hersenactiviteiten wordt in de therapie een paradoxale situatie gecreëerd, doordat het gehechtheidsysteem en het systeem betrokken bij mentalisering elkaar wederzijds afremmen. De patiënt wordt – door de doorgedreven mentaliserende houding van de hulpverleners – aangemoedigd om mentalisering niet los te laten bij verhoogde gehechtheid en arousal en om ook in die omstandigheden een onderzoekende en reflecterende houding aan te nemen. Een versterkt vermogen om te mentaliseren zorgt ervoor dat het vermogen om veilige gehechtheidsrelaties aan te gaan bevorderd wordt. Hierdoor kan de hyperactivering van het gehechtheidssysteem geleidelijk afnemen en wordt mentaliseren een meer vanzelfsprekende, robuuste verworvenheid die bestand is tegen een ‘stootje’.
Een ander misverstand over het therapeutische proces is dat je de patiënt zou kunnen ‘leren’ om te mentaliseren, dat het gaat om een ‘vaardigheid’ die ‘getraind’ kan worden. An is echter doorgaans (in affectief neutralere situaties) zeer goed in staat om te mentaliseren. Het moet haar dus niet ‘geleerd’ worden. Maar haar vermogen om te mentaliseren lijkt als het ware in te storten wanneer zij zich relationeel onveilig voelt en dus in een toestand van verhoogde emotionele arousal verkeert. Het gaat om een dieper proces, dat verbonden is met gehechtheid en met diepgewortelde onveiligheid. De essentie van verandering heeft dan ook te maken met de gehechtheidsrelatie die ontstaat met de hulpverleners. Die zal, onvermijdelijk, voor de patiënt diepgaand (gedesorganiseerd) onveilig zijn. Het is de taak van de hulpverleners om deze relatie voor de patiënt ‘veiliger’ te maken. Zij doen dit in de eerste plaats door voortdurend zelf, impliciet en expliciet, een mentaliserende houding aan te nemen tegenover de patiënt. Dat kan enkel als de hulpverleners er telkens weer in slagen om de focus niet te richten op het gedrag van de patiënt en de gewenste veranderingen daarin, maar wel op de gevoelens, gedachten en verlangens die mogelijk verklaren wat de patiënt zegt en doet. Het is dus niet zozeer nodig dat de patiënt ‘leert’ te mentaliseren, als wel dat de hulpverleners zelf ‘leren’ om voortdurend een mentaliserende houding tegenover de patiënt aan te nemen, tegen alle druk in die uitgaat van het gedrag van de patiënt. Het mentaliseren van de hulpverlener is een noodzakelijke voorwaarde voor de ontwikkeling van het vermogen om te mentaliseren van de patiënt. De patiënt moet een beeld van zichzelf als voeler van gevoelens, denker van gedachten en verlanger van verlangens kunnen vinden in de geest van de hulpverleners, om dit beeld geleidelijk aan te kunnen opnemen als deel van zijn zelfervaring.
Ik begon met het verhaal van Oskar Shell en zijn onvermogen om het traumatische verlies van zijn vader te verwerken en zijn eigen gedrag op het moment van de ramp te mentaliseren. Doorheen de roman wordt duidelijk hoe zijn hele innerlijke wereld is georganiseerd geraakt rond de ramp en mogelijke rampzaligheden. Wanneer hij op een dag zijn grootmoeder niet kan vinden, bedenkt hij allerlei mogelijke rampscenario’s:
‘Ik deed mijn best iets optimistisch te bedenken. Maar de pessimistische gedachten waren extreem luid’ (Foer, 2005, p. 253).
De wereld is voor hem een complexe en gevaarlijke plek geworden, waarover hij elk gevoel van beheersing heeft verloren.
Veel patiënten met persoonlijkheidsproblemen willen in een therapie vooral ‘het verleden verwerken’. Dat is, gezien hun voorgeschiedenis, vaak begrijpelijk en legitiem. Maar focussen op het verleden leidt doorgaans niet tot verandering, zelfs vaak tot een verslechtering van de toestand van de patiënt. Oskars grootvader verwoordt dit krachtig:
‘[D]e afstand die zich tussen mij en mijn geluk nestelde was niet de wereld, niet de bommen en brandende gebouwen, het was ik zelf, mijn gedachten, de kanker van niet kunnen loslaten, is onwetendheid zalig, ik weet het niet, maar het doet zoveel pijn om na te denken, en zeg eens, wat heeft nadenken me ooit opgeleverd, wat ben ik nou eenmaal wijzer geworden van al dat nadenken? Ik denk en ik denk en ik denk, ik heb me talloze keren uit een toestand van geluk gedacht, maar ik heb mezelf nog nooit ín een toestand van geluk gedacht’ (Foer, 2005, p. 29).
De nadruk in de therapie moet liggen op huidige mentale toestanden en op de manier waarop die beïnvloed blijven door gebeurtenissen uit het verleden, eerder dan op het verleden zelf. De echte vraag is wat, in het heden, maakt dat die gebeurtenissen nog zo’n doordringende invloed hebben. De nadruk bij de interventie ligt op hoe de patiënt zich probeert te stabiliseren door ‘terug te grijpen’ naar gekende relatieschema’s . An had een moeder die haar vaak plots en onredelijk, met veel psychisch én fysiek geweld, aanviel. Ik kan daarnaar verwijzen om zo te ‘verklaren’ waarom de aanval van haar partner nu zo’n invloed heeft op haar, en het verbinden met het gebeuren in de groep. Maar dat maakt nog niet begrijpelijk waarom dat hier en nu gebeurt, en waarom het telkens opnieuw gebeurt. De thematiek van het oneigen zelf (weliswaar afkomstig van, onder meer, haar moeder) is wat maakt dat ze hier en nu probeert zich te stabiliseren door het externaliseren van belevingen die deel zijn geworden van haarzelf. Dat is een dynamiek in het heden, en daarop moet in eerste instantie gefocust worden. Het is belangrijk om steeds, vanuit het spreken over het verleden, terug te keren naar een poging om beter te begrijpen wat er in het heden gebeurt.
Het zou fout zijn de kleine Oskar te zien als een patiënt met persoonlijkheidsproblemen. Zijn verhaal kan gelezen worden als de weergave van zijn pogingen om een traumatisch verlies te mentaliseren; het is een verslag van een moedige poging tot zelfgenezing. Hij krijgt weliswaar soms hulp van buitenaf, van de verhalen van anderen die hij bestookt met ‘waarom-vragen’ over hun eigen gedrag en reacties in moeilijke omstandigheden. Wanneer Oskars vader is omgekomen, keert grootvader terug naar New York. Oskar weet niet dat het zijn grootvader is, voor hem is hij de huurder van grootmoeder. Hij zoekt hem op en probeert ook hem zijn verhaal te ontlokken. Grootvader weert dit aanvankelijk af: ‘Ik weet niet wat mijn verhaal is,’ schrijft hij (hij spreekt immers niet). Hij ontdooit geleidelijk wanneer hij ziet hoe Oskar zoekt en lijdt, en hij schrijft hem stukken van ‘zijn verhaal’ – onder meer dat hij wegvluchtte toen hij een kind zou krijgen. Oskar begrijpt dat niet, blijft vragen: ‘Waarom?’ Uiteindelijk schrijft grootvader:
‘Ik was bang.’ ‘Waarvoor?’ vraagt Oskar. ‘Bang om hem te verliezen,’ schrijft grootvader (Foer, 2005, p. 342).
Oskars vermogen om te mentaliseren is zich tegen het einde van het boek aan het herstellen. Hij vindt ook het slot dat hoort bij de mysterieuze sleutel van zijn vader, al brengt dit hem niet echt een antwoord op zijn vraag. Maar misschien geven grootvaders woorden hem wel een hint. Misschien nam hij destijds de telefoon niet op omdat hij bang was. Waarvoor? Bang om zijn vader te verliezen. Dat is een perspectief dat zijn gedrag voor hemzelf misschien – een beetje – begrijpelijk maakt én dat niet al te negatief is. Daarnaar zijn ook onze patiënten wellicht in de eerste plaats op zoek.
Literatuur
Extremely loud & incredibly close. Mentalizing in psychotherapy