Voor wie niet vertrouwd is met het fenomeen ‘multidisciplinaire-richtlijnontwikkeling’ eerst de volgende informatie. In een richtlijn is de kennis verzameld die er bestaat over de behandeling van een bepaalde klacht. De richtlijn geeft de professional in de spreekkamer adviezen over wat er moet gebeuren en wanneer. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen psychologische behandelingen, farmacotherapie en ondersteunende interventies, zoals sociotherapie en zelfhulp.

Voor verschillende klachtgebieden zijn richtlijnen opgesteld; als eerste voor angststoornissen. Voor de behandeling van angststoornissen wordt per stoornis aangegeven wat op basis van onderzoek de beste handelswijze is. Zo wordt bijvoorbeeld bij de paniekstoornis met agorafobie voorgesteld om eerst te letten op de mogelijke aanwezigheid van depressieve klachten. Als deze aanwezig zijn en ernstig zijn, dient de depressie eerst behandeld te worden voordat tot de behandeling van de paniekstoornis wordt overgegaan. Is er géén ernstige depressie, dan wordt voorgesteld om in overleg met patiënt een keuze te maken uit psychologische behandeling of farmacotherapie. In het geval van psychologische behandeling wordt bij een agorafobie exposure in vivo (blootstelling aan de gevreesde situatie) voorgesteld en bij een paniekstoornis zonder agorafobie paniekmanagement (leren omgaan met paniekverschijnselen). In het geval van farmacotherapie wordt een antidepressivum aanbevolen. Bij onvoldoende resultaat van het ene element wordt het andere toegevoegd als combinatiebehandeling.

Op dit symposium waren 150 hulpverleners aanwezig, vooral psychiaters en psychotherapeuten. In de bij aanvang uitgereikte reader werd de bijeenkomst omschreven als een ‘interactief symposium’. Daarmee was de toon gezet: van de aanwezigen werd een actieve inbreng verwacht. Handig was dat als bijlage de samenvatting van de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen (hierna: MRA) was opgenomen, waardoor voor iedereen duidelijk werd hoe een richtlijn er in de praktijk uitziet.

Dagvoorzitter Fischer, psycholoog, werkzaam aan het Trimbos-instituut, leidde de dag in en nam aan de aanwezigen de entreetoets af. Het idee hierbij was met een nulmeting te beginnen: hoe is uw huidige kennis over behandeling van angststoornissen?

De volgende spreker was Van Balkom, hoogleraar psychiatrie aan de VU Amsterdam, met zijn lezing ‘Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen: kansen voor behandelaar en patiënt’. In zijn betoog lag de nadruk op het gegeven dat niet iedere patiënt opknapt zoals we dat zouden willen. Dat blijkt deels samen te hangen met het feit dat niet iedere patiënt de optimale behandeling heeft gekregen. De vraag die opkomt, luidt: heeft de patiënt wel de kans gekregen om te verbeteren? Uit onderzoek blijkt dat het leeuwendeel van onze patiënten onderbehandeld wordt, ook al is een optimale behandeling niet duurder dan treatment as usual. De richtlijn pretendeert de optimale behandeling te beschrijven op basis van wetenschappelijk bewijs. Die best mogelijke behandeling is goed voor de patiënt en voor de behandelaar, betoogde de spreker. In commentaar uit de zaal op de richtlijn kwam naar voren dat lang niet alle stappen evidence-based zijn. Veelal blijkt het gaan om consensus-based handelen. Een ander punt was dat de richtlijn voornamelijk op ‘witte volwassenen’ lijkt te zijn gebaseerd. Enkele toehoorders stelden vragen over de toepasbaarheid bij ouderen en allochtonen.

Korrelboom, psychotherapeut en hoofd wetenschappelijk onderzoek van PsyQ, leidde het ‘Stellingendebat’. Aan de zaal en aan een forum van deskundigen (de sprekers en workshophouders van deze dag) werden stellingen voorgelegd met als doel discussie op gang te brengen. De volgende stellingen werden bediscussieerd:

Stelling 1: de MRA moet beter aangeven wie wat mag doen. Het gaat om een soort voorbehouden handelingen. Velen waren het hier niet mee eens: ‘Iedereen moet alles kunnen leren’. Veel aanwezigen legden het accent op de BIG-registratie als voorwaarde om een behandeling te mogen uitvoeren. Dat onderving ook weer niet alle problemen, omdat niet alle beroepsgroepen in de GGZ in de wet BIG zijn ondergebracht. Een op HBO-niveau opgeleide maatschappelijk werker of gedragstherapeutische medewerker komt bijvoorbeeld niet voor als beroep in de wet BIG, maar doet in de praktijk veel interventies die staan genoemd in de richtlijnen. Het grote probleem met de wet BIG is juist dat er geen sprake is van voorbehouden handelingen bij niet-medici.

Stelling 2: MRA is irrelevant voor patiënten met complexe problematiek. Het onderzoek waarop de opstellers van de MRA zich baseren, is vooral gerandomiseerd onderzoek dat zich vrijwel altijd beperkt tot de ‘zuivere gevallen’ en dus de gewone, comorbide patiënt uitsluit. Diverse sprekers betoogden dat je van alles kunt toevoegen, als de basis maar de MRA is.

Stelling 3: MRA is te ‘wit’. Dit werd op grote schaal herkend. Vaak krijgen allochtonen een selectieve serotonineheropnameremmer en begeleiding door een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige in plaats van een behandeling volgens de MRA.

Stelling 4: Richtlijnen zullen meer en meer de basis vormen voor kwaliteitstoetsing en financiering. Gelukkig maar.

De reacties gingen – naast voorzichtige instemming – in de richting van: richtlijnen houden ontwikkelingen op het gebied van behandelingen tegen en richtlijnen dreigen wetten te worden. Wat te doen als het protocol doorlopen is? Wat is de rol van de verzekeraars? Lever je maatwerk of standaardwerk? Hoeveel autonomie heeft de hulpverlener nog?

Samengevat was de rode lijn in de discussie: er is consensus over het belang van richtlijnen. De meningen lopen uiteen over consequenties en financiering. Men vraagt zich af hoeveel tolerantie er is voor het afwijken van de richtlijn. Afwijken van de richtlijn kan wel, mits gemotiveerd. Doel blijft de patiënt; protocol is het middel. Enkele instellingen gaven aan dat de kennis van de medewerkers toegenomen is sinds er meer protocollair gewerkt wordt. Het is belangrijk voor de implementatie als ook niet-medici kennis hebben van het medicatieprotocol. Van Balkom betoogde dat implementatie nogal wat vraagt van instellingen en hun medewerkers. Bijvoorbeeld: Hoe kijkt ieder er tegenaan? Is iedereen gemotiveerd om het (oude) gedrag te veranderen? Hoe meet je verbeteringen?

Van Dyck, hoogleraar psychiatrie aan de VU Amsterdam, gaf aan dat GGZ-instellingen over adequate normen voor de evaluatie van therapieën moeten beschikken. Hij was van mening dat niet alles even hard te meten is: ‘Meten is weten, maar doe meer met ongeveer’. De vraag was verder nog wie de diagnose stelt en wanneer. De huisarts begint vaak al met pillen, waardoor de keuze van welke beslisboom (praten of pillen) moet worden gehanteerd, al gemaakt is voordat een patiënt bij de GGZ belandt.

De middag was gevuld met vier workshops. Van Dyck gaf een workshop met als titel ‘Getrapte zorg (stepped care) in de eerste en tweede lijn.’ Daarin ging de spreker in op de filterwerking van de zorg. Die houdt in dat van degenen die bij de huisarts komen met klachten van psychische aard ongeveer de helft in de tweede en derde lijn terechtkomt. De andere helft blijft in de eerste lijn. Nog interessanter was dat uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat de hoeveelheid patiënten die bij de huisarts komen grofweg de helft is van de mensen met psychische klachten. Waar die ‘onbekende’ restgroep blijft, is onduidelijk. Die loopt met klachten ‘vrij rond’. Van Dyck riep de tweede lijn op om pragmatisch te investeren in consultatie aan de eerste lijn, begeleide zelfhulp op te zetten en zelf een pakket op te stellen, variërend van kortdurend ambulant tot aan intensieve klinische zorg. Daarbij wordt steeds gekeken naar wat minimaal nodig is voor de behandeling van een klacht. Hij waarschuwde wel voor onderbehandeling en bepleitte in dit verband gepaste diagnostiek. De verbinding met de MRA legde hij met zijn pleidooi voor indicatiestelling door ervaren behandelaars.

Van Balkoms workshop droeg als titel ‘Wie doet wat? Diagnostiek en behandeling’. Hij presenteerde een aantal vignetten van patiënten. De aanwezigen moesten na een korte klachtbeschrijving antwoord geven op vragen als: ‘Welke disciplines zullen vanuit uw team deze behandeling vorm gaan geven?’; ‘Hoe gaat u het effect van de behandeling bepalen?’ of ‘Wat voor problemen ziet u in uw team om de behandeling uit te voeren?’ Prikkelende vragen die vanuit de zaal met grote eerlijkheid werden beantwoord. Duidelijk werd daarbij dat een behandeling volgens de MRA nog heel wat voeten in de aarde heeft.

Visser, psychotherapeut en werkzaam als hoofd behandelzaken aan GGZ-Buitenamstel te Amsterdam, ging in zijn workshop ‘Diagnostiek van angststoornissen’ in op het belang van goede en zorgvuldige diagnostiek. De comorbiditeit van angststoornissen met bijvoorbeeld depressie of persoonlijkheidsproblematiek is groot. Gestructureerde interviews verhogen de betrouwbaarheid van de diagnostiek, maar bleken in de praktijkinstellingen maar mondjesmaat te worden toegepast. De zaal mocht aan een (gespeelde) patiënt de vragen stellen die nodig waren om tot een diagnose te komen. Uiteindelijk bleek de patiënt drie comorbide klachten te hebben.

Van Vliet, psychiater en onderzoeker aan het LUMC in Leiden, liet in haar workshop ‘Behandeling van angststoornissen’ aan de hand van boeiende casuïstiek zien welke vragen er te stellen zijn over de zin van het volgen van de MRA en wanneer het terecht kan zijn er gemotiveerd van af te wijken. Een duidelijk voorbeeld was in dit verband het behandelbeleid bij een Marokkaanse patiënt die de Nederlandse taal maar in beperkte mate machtig is. Bij een dergelijke casus vond men afwijkingen van de richtlijn zeer gerechtvaardigd.

De dag werd afgesloten met een eindtoets, waaruit ieder voor zichzelf kon opmaken wat hij of zij geleerd had in vergelijking met het begin van de dag. De dagvoorzitter benadrukte dat de richtlijnen geen statisch iets moeten zijn, maar een proces waarin het forum van wetenschappers en clinici met elkaar probeert vast te stellen wat de optimale behandeling van een bepaalde klacht is. Uiteraard is daar ruimte bij voor nieuwe inzichten. Daarna volgde de borrel, waarbij nog druk nagepraat werd over alles wat op deze goedgevulde dag aan de orde was geweest.

Concluderend: een boeiend symposium, zeker voor degenen die nog niet zo vertrouwd zijn met het fenomeen ‘multidisciplinaire richtlijn’. De uitwisseling tussen de practici uit het veld en de wetenschappers bleek vruchtbaar maar liet tegelijkertijd ook zien dat het nog niet eenvoudig is om een richtlijn vorm te geven in instellingen met eigen tradities: ‘Het ging toch altijd goed, zoals we het deden?’ Ook viel op dat het in grote instellingen beter te doen is om een richtlijn te implementeren dan in de vrijgevestigde praktijk.

Inmiddels zijn door het multimediaal-medisch communicatiebedrijf Benecke N.I ook al symposia over andere richtlijnen georganiseerd. Daarmee wordt een belangrijke bijdrage geleverd aan de daadwerkelijke implementatie van multidisciplinaire richtlijnen. Want met alle ‘mitsen en maren’ die op te werpen zijn bij deze ontwikkeling moet toch geconcludeerd worden dat efficiency en klanttevredenheid bevorderd worden door meer evidence-based behandelingen. Dat is ook iets wat de buitenwacht van ons vraagt. Vragen bleven er natuurlijk volop, maar daar waren de sprekers volstrekt duidelijk over: richtlijnen zijn steeds in ontwikkeling. We moeten nu al denken aan het vervolg.