In 1986 verscheen van de hand van Berk ‘Groepstherapie, theorie en techniek’, dat jarenlang bij opleidingen werd gebruikt. Na twintig jaar is een nieuw leerboek wel op zijn plaats. De auteur beoogt een beeld te geven van de theorie en praktijk van de groepspsychotherapie. Hij belooft de lezer een actuele beschrijving van de stand van zaken, nieuwe visies en recent onderzoek.
Toen ik begin jaren ’80 werd opgeleid tot groepspsychotherapeut woedde er nog een scholenstrijd over de aandacht die gegeven moest worden aan het individu in de groep, de interacties binnen de groep en de groep als geheel. Dit boek laat zien dat de groepspsychotherapie steeds verder toegaat naar een geïntegreerde benadering, waarin de drie grote visies gezien worden als verschillende manieren om naar de Gestalt van het grotere, interactieve sociale systeem te kijken. Een psychotherapeut roept zijn therapiegroep in het leven, maar na enige tijd wordt die groep betrekkelijk autonoom en krijgen de banden tussen de groepsleden hun eigen drijvende kracht. De groep functioneert dan als een interactief sociaal systeem waarin psychodynamiek en groepsdynamiek zich op een fascinerende wijze vermengen. De theorie en praktijk in dit boek betreffen voornamelijk de klassieke, langerdurende groepspsychotherapie, die wordt beschreven vanuit het psychodynamisch referentiekader. De manier van werken die Berk propageert, kan getypeerd worden als steunend-ontdekkend. Voor andere invalshoeken, zoals de cognitieve therapie, de gedragstherapie of de cliëntgerichte psychotherapie, is slechts beperkt aandacht.
Het boek bestaat uit verschillende delen. In het eerste hoofdstuk dat aan deel I voorafgaat, neemt de auteur de lezer mee in de geschiedenis en plaatst hij de theorie en praktijk van de psychodynamische psychotherapie en de groepspsychotherapie in een historisch kader. Deel 1 van het boek bespreekt vervolgens de componenten waaruit groepstherapie is opgebouwd. De lezer maakt kennis met de psychologie van groepen in het algemeen en de karakteristieken van psychotherapiegroepen in het bijzonder. In hoofdstuk 3 laat Berk de lezer kennismaken met een geïntegreerde benadering van vier belangrijke stromingen en hun visie op groepspsychotherapie. Hij beschrijft de opvattingen van Foulkes over groepsanalyse, de interpersoonlijke benadering van Yalom, de groepsfocale conflicttheorie van Whitaker en Lieberman, en Bions basisovertuigingsgroepen. De lezer die enigszins vertrouwd is met het werken met groepen zal de verschillende zienswijzen herkennen en kan ze toepassen zonder zich verkrampt tot een van de modellen te moeten bekennen. In de volgende hoofdstukken bespreekt de auteur begrippen uit het psychoanalytisch-psychodynamische gedachtegoed, om vervolgens stil te staan bij hun nut voor de groepspsychotherapie. Zo passeren de egopsychologie, de objectrelatietheorie en de zelfpsychologie de revue. Ook komen fenomenen als weerstand, overdracht en interpretatie aan bod. Boeiend is hoofdstuk 7, dat interpersoonlijke relaties behandelt. Berk geeft hier de lezer de kans om door te dringen tot de kern van wat een groep tot een fascinerend en waardevol therapeutisch instrument maakt. Hij beschrijft de therapiegroep als een microkosmos, als een interactief sociaal systeem, waarin zich allerlei processen afspelen. Deze interacties en interpersoonlijke relaties zijn zo boeiend, omdat fantasie en werkelijkheid, verlangens en verwachtingen, herinneringen en angsten worden vermengd. De geïnternaliseerde geschiedenis van de groepsleden wordt tijdens de therapiezittingen geactualiseerd, maar er ontstaan ook nieuwe interpersoonlijke relaties. Dit eerste deel sluit af met aandacht voor specifieke elementen die behoren tot de werkwijze van de groepspsychotherapeut, zoals werkafspraken, therapeutische doelstellingen, de werkrelatie en het reguleren van de regressie. Hier lijkt de auteur reeds een overgang naar de praktijk te maken. Daarnaast wordt in dit hoofdstuk uitgebreid aandacht besteed aan het belang van corrigerende emotionele ervaringen en van innerlijke organiserende referentiesystemen.
Deel II richt zich op de concrete praktijk. In hoofdstuk 9 komen intake, indicatiegebied voor groepspsychotherapie en groepssamenstelling aan bod. Ook wordt een beschouwing gewijd aan het nut van pretherapiegroepen. In een volgend hoofdstuk wordt de attitude van de therapeut en de voorwaarden voor een goed verloop van de therapie besproken. Berk staat uitgebreid stil bij interventies die een beginnende groep tot een therapeutische groep helpen evolueren. Hij gaat nader in op therapeutische factoren en interventies, de structuur van therapiegroepen, het ontstaan van normen en rollen, en de ontwikkelingsfasen van groepen. Verder bespreekt hij het gebruik van enkele specifieke technieken, zoals het werken met dromen, imaginatie en geleide fantasieën, en narratieve technieken. De drie laatste hoofdstukken van dit deel zijn gewijd aan situaties en evenementen die bij opleidelingen altijd veel vragen oproepen. Enkele voorbeelden: Hoe ga je om met stiltes, afwezigheid, drop-outs, agressie, relaties tussen groepsleden, het aanvullen van groepen, individuele zittingen et cetera? Tot slot gaat de auteur in op cotherapie en opleiding. Bij dit laatste onderdeel is de visie van de auteur op supervisie zeer lezenswaardig.
In deel III komen de residentiële en semiresidentiële groepspsychotherapie inclusief enige geschiedkundige informatie aan de orde. Vervolgens wordt een hoofdstuk gewijd aan de kortdurende of, om in de terminologie van Berk te blijven, kortetermijngroepspsychotherapie. Daarna wordt aandacht besteed aan groepspsychotherapie voor bepaalde leeftijdsfasen, zoals voor ouderen en adolescenten, voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en patiënten met trauma’s. Deel IV geeft een korte schets van groepstherapie vanuit andere referentiekaders: de cliëntgerichte psychotherapie, de gedragstherapie en de cognitieve therapie: Rogers en Lietaer, Linehan, Beck en Young passeren kort de revue. In het laatste hoofdstuk wordt stilgestaan bij onderzoek in de groepspsychotherapie, waarbij het procesonderzoek de meeste aandacht krijgt. Enkele bijlagen geven een bredere oriëntatie over verschillende onderwerpen die voor de groeptherapie relevant zijn en bieden aanvullende informatie over onderwerpen die in het eerste hoofdstuk al aan bod kwamen. Zo bevat bijlage 1 fragmenten uit de geschiedenis van de groepspsychotherapie waarbij stil wordt gestaan bij belangrijke ontwikkelingen in de groepstherapie en de invloed van een aantal coryfeeën hierop, terwijl de bijlagen 6 en 7 de lezer op weg helpen in de literatuur over groepstherapie. De bruikbaarheid van het boek wordt verhoogd door een register van namen en van zaken.
De eerste twee delen van dit boek, tezamen met het daaraan voorafgaande eerste, oriënterende hoofdstuk, vind ik de sterkste onderdelen. Zij bevatten de ingrediënten die de professional nodig heeft om een groep tot een therapeutisch instrument te maken. In het tweede deel storen de herhalingen al gauw. Zo bevat hoofdstuk 14, met de beschrijving van de invloed van Foulkes, Yalom, Bion en Whitaker en Lieberman en de uitleg van een aantal begrippen uit de psychodynamische psychotherapie, nogal wat materiaal dat in de hoofdstukken 4 en 8 al besproken werd. De combinatie van groepspsychotherapie met individuele psychotherapie, die in de hoofdstukken 9 en 18 aan bod komt, wordt daarentegen weer te summier behandeld om een goede afweging te kunnen maken van de voor- en nadelen van de verschillende varianten met hun respectieve valkuilen. Bij de bespreking van het indicatiegebied voor groepspsychotherapie, eveneens in hoofdstuk 9, wordt tot mijn verbazing geen enkele aandacht besteed aan de multidisciplinaire richtlijnen voor angststoornissen en depressie. Deze omissie zal de docent bij gebruik van dit leerboek in de praktijk moeten corrigeren. De genoemde documenten bevatten immers aanwijzingen welke behandeling voor welk ziektebeeld in eerste instantie geïndiceerd is. Zij vermelden de langerdurende psychodynamische groepspsychotherapie niet of nauwelijks.
Deel III bevat enkele zwakkere hoofdstukken. Zo behandelt hoofdstuk 20 de al genoemde residentiële en semiresidentiële groepstherapie. De situatie in Nederland komt hierbij slechts beperkt aan de orde en wat er over gemeld wordt, komt gedateerd over. De Angelsaksische invloed is in dit boek trouwens overheersend. Dit is te betreuren, omdat de laatste jaren in het Nederlandse taalgebied veel over groepspsychotherapie is gepubliceerd. Berk volstaat echter meestal met verwijzingen naar het losbladige ‘Handboek groepspsychotherapie’ (Berk en anderen,1993-2005). Ook hoofdstuk 22 over persoonlijkheidsstoornissen behoort tot de zwakkere onderdelen. Te veel worden alle persoonlijkheidsstoornissen op een hoop gegooid. Hoe behandelingen zoals de Schemagerichte therapie en Mentalization-based treatment, die effectief blijken te zijn bij ernstige persoonlijkheidsstoornissen, in een groepssetting worden toegepast, wordt nergens vermeld. Hoofdstuk 21, dat de kortetermijngroepspsychotherapie behandelt, is compact van opzet en biedt de lezer de essentiële informatie op dit specifieke gebied. Wie echter in de praktijk aan de slag wil met dit soort groepen verwijs ik toch liever naar een ander boek dat de auteur (Berk, 2003) over dit onderwerp heeft geschreven. De hoofdstukken over de behandeling van trauma’s en leeftijdfasegroepen zijn weer zeer lezenswaardig. In deel IV komen enkele andere referentiekaders dan het psychoanalytisch-psychodynamische aan bod. Berk laat ons echter kort en bondig weten niet te geloven in de integratie van de verschillende referentiekaders. Waar ik eerder de auteur roemde om zijn integratief vermogen, moet ik hier spreken van een gemiste kans. Ik had het op prijs gesteld wanneer hij de uitdaging had aangenomen om de sterke kanten van de onderscheiden stromingen met elkaar in verbinding te brengen. De schemagerichte therapie (Young, Klosko & Weishaar, 2004) vind ik bijvoorbeeld redelijk geslaagd voorbeeld van integratie van verschillende stromingen.
Het laatste hoofdstuk behandelt onderzoek over groepspsychotherapie. Net als Van der Stel (2005) meent Berk dat onderzoek laat zien dat groepstherapie effectief is en dat de effectiviteit ervan niet onderdoet voor individuele psychotherapie. Hierbij wil ik echter enkele belangrijke kanttekeningen plaatsen. De multidisciplinaire richtlijn voor de behandeling van volwassenen met een depressie (Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling, 2005) bevat inderdaad de conclusie dat bij patiënten met een lichte of matig ernstige depressieve stoornis, die gemotiveerd zijn voor groepstherapie, deze behandeling even effectief is als individuele psychotherapie. De meta-analyse van McDermut, Miller en Brown (2001) waarop deze conclusie is gebaseerd, geeft echter een genuanceerder beeld: er zijn aanwijzingen dat groepstherapie op cognitief-gedragstherapeutische grondslag effectiever is dan op psychodynamische basis. Bovendien bevat zij hoofdzakelijk onderzoeken waarin interventies die in individuele therapieën effectief zijn bevonden (cognitieve gedragstherapie en IPT) toegepast worden in een kortdurend groepsformat van ongeveer 12 sessies. Het gaat hier duidelijk om korterdurende therapieën die tevens andere referentiekaders hanteren dan de kortetermijn- en de langerdurende psychodynamische groepstherapie die Berk beschrijft. Ook de richtlijn voor de behandeling van angststoornissen (Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling, 2003) vermeldt herhaaldelijk dat behandelingen die in individuele therapie effectief zijn bevonden in een groep kunnen worden aangeboden en dan even effectief zijn. Ook hier betreft het echter kortdurende cognitieve en gedragstherapeutische interventies en soms IPT. Dit brengt mij tot de conclusie dat Berk er zich op dit terrein te gemakkelijk van afmaakt, temeer omdat dit leerboek hoofdzakelijk de langerdurende groepspsychotherapie behandelt. Ter adstructie verwijs ik ook naar het besluit van de regering het maximum aantal vergoede zittingen psychotherapie te beperken tot 25 voor patiënten met een as-I-stoornis en tot 50 voor patiënten met een as-II-stoornis en jongeren tot 18 jaar. Dit besluit is gebaseerd op een rapport van de Gezondheidsraad (2001) over de doelmatigheid van langdurige psychotherapie, waarin gesteld wordt dat de werkzaamheid van deze behandeling vrijwel niet is onderzocht, terwijl de gegevens over de doelmatigheid geheel ontbreken. Er is dus nog veel werk te verzetten om de effectiviteit van (langerdurende) psychodynamische groepspsychotherapie verder te onderbouwen.
Ik heb intussen de kans gekregen om dit leerboek in de praktijk te toetsen. De artsen in opleiding tot specialist psychiatrie waren zeer te spreken over de leesbaarheid. Alleen, aansprekende voorbeelden werden vaak gemist. Ik heb de indruk dat het aandragen van historisch materiaal ten koste is gegaan van het opnemen van materiaal dat de theoretische beschrijvingen illustreert en begrijpelijk maakt voor de beginnende groepspsychotherapeut. Ook stoorden de cursisten zich na verloop van tijd aan de herhalingen.
Mijn conclusie luidt dat Berk ons van een nieuw leerboek heeft voorzien dat goed te gebruiken is bij de opleiding van professionals die zich de groepspsychotherapie willen eigen maken. Van de docent wordt dan wel verwacht dat hij zorgt voor voorbeelden uit de praktijk, die eventueel via rollenspel tot leven worden gebracht, om de theorie voldoende inzichtelijk en bruikbaar te maken in de dagelijkse praktijk. Daarnaast zal de docent extra aandacht moeten besteden aan de maatschappelijke ontwikkelingen waaraan Berk zich te weinig gelegen laat liggen.
