De huidige tijdgeest lijkt ongunstig voor de cliëntgerichte psychotherapie. Procesmatige verandering moet wijken voor symptoombestrijding. Maar de tijdgeest negeren is geen optie. Wat dan wel? De congrescommissie meende dat ‘korter’ therapeutisch werken mogelijk is ‘met behoud van het goede’. Wel procesmatig blijven werken, maar intensiever en met meer impact. Het congres bestond uit vier plenaire lezingen in de ochtend en ’s middags was er keuze uit twee van zes workshops, die gevolgd werden door een afsluitende, samenvattende lezing.
Ben Blansjaar, psychiater en voorzitter van de VCgP, wees op enkele gunstige ontwikkelingen. Het psychotherapieregister blijft open, er starten nieuwe opleidingen psychotherapie en er worden pogingen gedaan om langerdurende psychotherapie te onderbouwen met kosten-batenanalyses. De specialistische verenigingen worden laagdrempeliger. Zo heeft de VCgP haar opleiding verbreed door een opleidingscurriculum voor counselors te starten. Marijke Smulders, uitstekend als dagvoorzitter, vermeldde dat het thema kortdurend werken in de VCgP al langere tijd onderwerp van discussie is. De cliënten willen kortere behandelingen, maar de leden van de VCgP willen het cliëntgerichte gedachtegoed niet overboord gooien en zich niet door modeverschijnselen laten leiden.
Mia Leijssen, hoogleraar beroepsethiek en opleider cliëntgerichte-experiëntiële psychotherapie aan de K.U. Leuven, betoogde dat kortdurende cliëntgerichte psychotherapie niets nieuws is. In 1962 vonden onderzoekers in Chicago in vervolgonderzoek dat een in tijd gelimiteerde cliëntgerichte psychotherapie van 20 sessies twee keer zo efficiënt was als ongelimiteerde cliëntgerichte therapie. De tijdslimiet bleek een belangrijke factor te zijn in psychotherapie. Zelf stelt zij zich bij iedere patiënt de vraag of een cliënt kan volstaan met een kortdurende therapie.
Uit internationale overzichtstudies blijkt volgens Leijssen dat de gemiddelde behandelduur van cliëntgerichte/experiëntiële psychotherapie 22 sessies bedraagt. Zij besprak op inspirerende wijze de handvatten voor een kortdurende cliëntgerichte behandeling. In plaats van de traditionele afwachtende, ontvankelijke houding komt een alerte en actievere attitude. De therapeut staat op scherp en is op zijn best. De tijdslimiet mobiliseert zowel bij therapeut als cliënt een verhoogde activiteit. Kenmerkend is het snel toewerken naar en identificeren van een focus op het probleem. Klachten worden vertaald in te evalueren behandeldoelen en de vraag ‘Hoeveel sessies gaan we aan uw probleem werken?’ komt in de plaats van ‘Waar wilt u het vandaag over hebben?’ – niet omdat het snel moet gaan, maar vanuit de noodzaak om goed met de tijd om te gaan. In plaats van inzicht komt er uitzicht. Niet alles hoeft opgelost te worden; wel moeten krachten in de cliënt gemobiliseerd worden om zelf verder te kunnen gaan. Het is volgens Leijssen essentieel om voortdurend het processtagnerende gedrag van de cliënt naar voren te halen en daar de behandeling op te richten. Wanneer de cliënt dat gedrag eenmaal herkent, kan hij zich in overeenkomstige situaties meer engageren. Leijssen illustreerde haar werkwijze met een casusbeschrijving van een obsessief-compulsieve cliënt met een paniekstoornis. De verschillende accenten binnen de cliëntgerichte/experiëntiële oriëntaties passen volgens haar bij uiteenlopende problemen van patiënten. Bij stagnaties in het narratief van de cliënt, zoals bij discrepanties tussen zelfbeeld en ideaal-zelf, is de klassieke, reflectieve aanpak op zijn plaats. Bij disfunctionele emotionele/cognitieve schemata past experiëntieel werken volgens de intrapsychische, procesversnellende methode van Greenberg. Bij relationele patronen kan men de interactionele werkwijze toepassen, met metacommunicatie over wat zich in de therapeutische relatie afspeelt. Bij gemis aan zingeving en bij andere levensvragen let de therapeut op de existentiële thema’s met de focus op de wijze waarop de cliënt hiermee omgaat. Alle interventies gaan gepaard met taakinterventies, zoals evocerend empathisch werken, focussen, confronterende tussenkomsten, procesbevorderende procedures of existentieel bevragen. Tot slot wees Leijssen onder meer op het gevaar van te schematisch werken, want dat maakt blind voor onverwachte sleutelgebeurtenissen. Een andere valkuil is gebrek aan moed: moed om eerlijk te zijn, om te confronteren en om stagnaties van de cliënt (en zichzelf) te benoemen en op te lossen.
Ad Verbrugge, filosoof aan de VU Amsterdam, hield een vlammend betoog over de huidige tijdgeest. Hij stelde dat arbeid medebepalend is voor iemands levensgeluk. Een baan kan zelfrespect, ‘erbij horen’, eer en structuur met zich meebrengen. Vanaf de jaren ’60 werd werk losgekoppeld van ‘eer.’ Sinds de opstand tegen de ouderwetse burgercultuur wordt werk niet meer gezien als iets om eer mee te behalen maar als iets dat ‘leuk’ moet zijn. Als werk wordt gezien als ‘leuk’, als middel tot zelfontplooiing, dan ontstaat er verslapping en vervreemding van de werkelijkheid, omdat men zich beperkt tot de subjectieve beleving. Men eist respect zonder de objectieve eisen te volgen. Werk verliest dan zijn betekenis. Verbrugge wees vervolgens op een parallel proces op managementniveau. De val van de Berlijnse muur en de ondergang van het communisme leidden tot een neoliberale organisatiegolf, met als motto’s marktwerking en financiële groei. Goede managers laten mensen tot hun recht komen met respect voor het werk dat zij verrichten en geven coaching. Problematisch wordt het als er tegenstellingen ontstaan tussen datgene wat werknemers zelf goed achten en wat er van hogerhand wordt opgelegd. Dergelijke discrepanties kunnen leiden tot miskenning in plaats van de gewenste erkenning. Als het management losraakt van het uitvoerende werk, dan ontstaat er vervreemding. Men gaat dan hoge productie-eisen opleggen en expansie van macht nastreven. Werk is dan een doel om inkomsten te vergroten en werknemers worden gereduceerd tot cijfertjes in input- en outputmodellen. Pikt de werknemer de opgelegde regels niet op, dan wordt er gereorganiseerd. Omdat men de werknemer wantrouwt, worden controlemechanismen ingevoerd. Bij het wegvallen van objectieve standaarden en kennis van de beroepsgroep ontstaat er een manipulatief machtsspel. De manager moet gaan geloven dat hij goed en nodig is en het management breidt zich uit. Efficiency, groei en marktwerking worden dan dekmantels voor eigen machtsuitoefening, waarbij managers de organisatie voor eigen doelen gebruiken, wat bijvoorbeeld bij sommige multinationals heeft geleid tot moreel faillissement en fraudeschandalen. Het betoog riep veel herkenning op in de zaal, maar de rode draad van het congresthema raakte er wel door op de achtergrond tot de volgende spreker optrad.
Teusch (Duisburg-Essen Universiteit) sprak over de persoonsgerichte, kortdurende therapie bij specifieke stoornissen. Met zijn collegae Finke en Sachse heeft Teusch een klachtgerichte, cliëntgerichte gesprekstherapie voor angststoornissen en voor depressieve klachten ontwikkeld, die gecombineerd wordt met gedragstherapeutische interventies. Hun werkwijze en resultaten zijn systematisch gedocumenteerd en hebben geleid tot de erkenning van de Duitse zustervereniging van de VCgP, Die Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie (GWG) door de Duitse zorgverzekeraars. Een kortdurende behandeling is volgens Teusch niet alleen vanwege de economische omstandigheden maar ook ter wille van de patiënten nodig. Dat betekent dat een competente therapeut zich moet inzetten om de emotionele en cognitieve processen bij de patiënt te intensiveren. Een voorbeeld is de procesgerichte, experiëntiële werkwijze van de groep rond Greenberg (1998) bij de behandeling van depressie. In West-Europa hebben met name de Nederlander Swildens en de Duitsers Sachse, Speierer, Finke en Teusch zich toegelegd op een proces- en persoonsgerichte behandeling van specifieke stoornissen. Cliëntgericht houdt tegenwoordig ook in dat men veel aandacht besteedt aan de symptomen waar een cliënt aan lijdt. Teusch besprak een door hem gecoördineerd project voor de behandeling van angststoornissen in Essen. De patiënten, met een chronische angststoornis, werden via loting ingedeeld in groepen die ofwel met protocollaire persoonsgerichte gesprekstherapie werden behandeld of met gesprekstherapie gecombineerd met gedragstherapeutische exposure. De therapeuten werkten in beide condities met een handleiding. Uitgangshypothese was dat een paniekstoornis met agorafobie voortkomt uit een overbeschermde opvoedingservaring met qua gedrag onvoorspelbare zorggevers. Die ervaring leidt tot een lage en fragiele eigenwaarde tegenover een hoog ideaalbeeld van succesvol willen presteren en onafhankelijk willen worden. Intrapsychisch leidt dit tot ambivalenties tussen de behoefte aan veiligheid en het verlangen naar onafhankelijkheid. De panieksymptomen worden uitgelokt door onenigheid, relationele spanningen en angst voor separatie en eenzaamheid. De aanname is dat acceptatie in de therapie leidt tot geruststelling en dat empathie cognitief ordenend uitwerkt en de lage eigenwaarde corrigeert, terwijl de echtheid van de therapeut een steunende betrokkenheid bevordert. In de symptoomfase heeft de therapeut de taak om de catastrofale interpretaties van de cliënt te verminderen. Het is van belang om de cliënt voorzichtig sensitief te maken voor zijn zelfconcept en zijn gewaarwordingen. De therapeut blijft in de symptoomfase invoelend en concretiserend bij de klachten van de cliënt stilstaan. Hij reageert empathisch op de symptomen, zoals de benauwdheid, de doodsangst en de angst dat de therapeut hem niet serieus neemt. Voor een cliëntgerichte therapeut is het van belang om niet in tegenoverdrachtreacties te vervallen door symptomen te bagatelliseren, als weerstand af te doen, afstandelijk te worden of erkenning als expert te willen krijgen. Teusch illustreerde de onderzoeksresultaten met tal van effectmaten en met casuïstiek. De uitkomsten van de gesprekstherapie waren gelijkwaardig aan en in meerdere opzichten op de lange termijn beter dan die van de gecombineerde vorm van therapie.
De rode draad van het thema van de dag raakte weer op de achtergrond bij de volgende spreker. Qué, psychiater bij GGZ-Eindhoven en interim-manager, besprak de gespannen relatie tussen psychotherapie en economie. Hij zette uiteen hoe de dyadische relatie tussen therapeut en patiënt, die we sinds Freud gewend zijn, is veranderd in een triade, nu het zorgkantoor de derde partij is. Psychotherapeuten worden geconfronteerd met economisch denken en een economisch mensbeeld, wat gepaard gaat met wantrouwen over en weer. Qué besprak de normen en waarden van de homo economicus. De gesprekstherapie verandert in een therapie die zich wetenschappelijk moet gaan bewijzen en zo veel mogelijk voldoening moet opleveren bij de klant en geldverstrekker, zonder dat dit extra kosten met zich meebrengt. Over de toekomst van de psychotherapie was Qué somber gestemd. Een andere financiering dan die via de AWBZ, de invoering van DBC’s en de komst van zorgverzekeraars die alleen met de goedkoopste psychotherapeuten contracten zullen afsluiten, omschreef Qué als een op komst zijnde tsunami. In de toekomst liggen volgens Qué de beste kansen voor de (ex-)psychotherapeuten in de wereld van coaching en training, ver weg ergens op de Veluwe.
Van Huygenvoort, klinisch psycholoog-psychotherapeut met eigen praktijk en opleider klinische psychologie aan de Radboud Universiteit en Van Heertum, psychotherapeut en zorgprogrammaleider GGNet Warnsveld, gaven een workshop met de titel ‘Inzichtgevende groepstherapie voor postmodernisten’. Het betrof een gelimiteerde groepstherapie voor dertigers met problemen op het gebied van autonomie en verbondenheid. De cliënten worden door de sprekers beschreven als ‘onthechte postmodernisten’. Ze zijn autonoom noch verbonden, kennen geen grenzen en hebben disfunctionele impulscontrole. Ze tonen te veel of te weinig affect en hebben individuatie- en separatieproblemen. Het behandelaanbod is een gesloten groep met een behandelduur van een klein jaar. Omdat de tijd kostbaar is, benoemen de therapeuten meteen de afweerstijlen en splitsingsfenomenen die zich in de groep manifesteren. Ze besteden na elke sessie veel tijd aan reflectie en intervisie om de groepsprocessen te kunnen doorgronden. Expliciete empathie en confrontaties dienen om zich niet-mystificerend op te stellen. De groep functioneert als een hogedrukpan, maar desondanks kiest de meerderheid van de groepsleden voor verlenging. Volgens de sprekers is de pathologie van de cliënten te ernstig voor een kortdurende aanpak. De gepresenteerde DSM-IV-omschrijvingen betreffen persoonlijkheidsstoornissen uit de clusters B en C op as II.
Finke, neuroloog en psychiater-psychotherapeut aan de psychiatrische universiteitskliniek te Essen, hield een boeiende workshop over ‘Procesgerichte gesprekstherapie volgens stoornisspecifieke concepten’. Hij illustreerde, aan de hand van de behandeling van depressieve patiënten, de principes van een cliëntgerichte stoornisspecifieke gesprekstherapie. De werkwijze is geprotocolleerd. De karakteristieke thema’s van de stoornis en het verloop van het therapeutische proces zijn concreet omschreven. De sleutelthema’s van een depressieve stoornis – zoals scheidingspijn, hopeloosheid, op zichzelf gerichte agressie, schaamte, schuldgevoelens of hoge zelfidealen – omvatten per patiënt uiteenlopende belevingen die in opeenvolgende behandelfasen worden bewerkt. De interventiepatronen zijn afgeleid van de rogeriaanse basisvariabelen, zoals ‘invoelen en begrijpen’, ‘verhelderen van wat er in de relatie speelt’ en ‘laten zien waar de therapeut zelf staat’. Finke maakte de toehoorders sensitief voor het scala aan gevoelens van een depressieve patiënt. Het gaat hierbij om interventies als zich troostend beschikbaar stellen, de depressieve symptomen valideren, bevestiging aanbieden, solidair zijn, de patiënt bemoedigen en voorzichtig focussen op de met het zelfconcept samenhangende gevoelens.
Hanekamp, psychotherapeut in eigen praktijk en ex-voorzitter van de VCgP, vatte de belangrijkste boodschap van de congresdag samen: ‘Laten we niet langer jammeren maar de uitdaging aannemen om met de innerlijke kracht van de cliëntgerichte oriëntatie de tijd van onze cliënten zo goed mogelijk te benutten.’ Mijn conclusie: vooral de buitenlandse bijdragen over korter werken waren op dit verzorgde en goed bezochte congres inspirerend. Hopelijk gaat de VCgP op deze ingeslagen weg door om ook in eigen land de expertise in specifiek, kort en goed cliëntgericht behandelen te stimuleren, ook al blijft langerdurend werken soms noodzakelijk.