Naast het beroep psychotherapeut bespreekt Veeninga ook ‘de beroepsgroepen (psychiaters en psychologen)’ en hun rol in de besluitvorming rond het register psychotherapeut, evenals de rol van de overheid in het algemeen en die van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in het bijzonder. Een bespreking van de rol van die partijen is terecht, omdat de ontwikkeling van beroepen voor een belangrijk deel wordt bepaald door de buitenwereld en niet zozeer doordat een groep mensen zelf meent dat zij iets te bieden heeft. Veeninga wéét dit: hij verwijst naar het proefschrift van Reijzer (1993), die een – bij tijd en wijle amusant – beeld schetst van de ontwikkeling van het beroep psychotherapeut. Reijzer ziet het beroep psychotherapeut als een ‘professie’, dat hij als volgt definieert:

Professies zijn beroepen met een speciale macht en prestige. De maatschappij verschaft deze beloningen, omdat professies een speciale bekwaamheid bezitten als het gaat om esoterische kennisgebieden die verbonden zijn aan centrale behoeften en waarden van het sociale systeem en omdat professies dienstbaar zijn aan het publiek en de beroepsbeoefenaars in de uitoefening van hun beroep daarbij niet in eerste instantie door materiële motieven gedreven worden. Larson, geciteerd in Reijzer, 1993, p. 2)

Dat brengt de drie groepen die psychotherapie tot hun werkterrein rekenen, te weten psychotherapeuten, psychiaters en klinisch psychologen, in een bijzondere positie: zij delen de esoterische kennis en kunde op dit gebied. Als een van deze groepen, in dit geval de groep der psychotherapeuten, zich wil profileren als de drager van het esoterische kennisgebied, dan betwist deze groep daarmee de toekenning van de betreffende kennis en kunde aan de andere twee groepen. Dat schept voor de psychotherapeuten een structureel probleem. We volgen Reijzer:

Een belangrijk element in deze strijd [om de vestiging van het beroep psychotherapeut, vS&vdS] is het gevecht om erkenning. Deze moet worden verworven bij collega’s uit verwante beroepen, bij de overheid, bij financiers en bij het grote publiek. (Reijzer, 1993, p. 2)

Psychotherapeuten, psychiaters en klinisch psychologen dienen dus met elkaar samen te werken of ten minste zich op elkaar af te stemmen als het gaat om de goede uitoefening van psychotherapie. Om dat te realiseren kan een vereniging als de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, die het belang van de psychotherapie en van de psychotherapeut in haar vaandel heeft, een constructieve bijdrage leveren. De samenwerking heeft baat bij een goede schikking van de beroepen en daar kunnen de spelers zelf een rol in spelen. Het feit dat de groep der psychotherapeuten een aanzienlijke overlap vertoont met de psychiaters enerzijds en de klinisch psychologen anderzijds kan daarbij een voordeel zijn. Maar alle drie partijen zullen hun claim op kennis en kunde ook waar moeten maken, in het bijzonder in hun opleiding, nascholing en herregistratie. Juist, zegt Veeninga, en daar schort het bij ‘de anderen’ aan:

Het onderdeel psychotherapie in de opleidingsprogramma’s van beide beroepen [psychiater en klinisch psycholoog, vS&vdS] is op dit moment niet voldoende om voor registratie als basispsychotherapeut (…) in aanmerking te komen; niet voor klinisch psychologen en zeker niet voor de psychiaters (…). (Veeninga, 2005, p. 442)

In een situatie waarin drie partijen alledrie de psychotherapie als hun werkterrein beschouwen, is het merkwaardig als één partij de andere de maat neemt.

Veeninga’s opmerking over de opleiding tot klinisch psycholoog snijdt geen hout. Een klinisch psycholoog heeft na haar² universitaire opleiding nog een beroepsopleiding achter de rug van vijf jaar (nominaal). De helft van die opleiding (gz-psycholoog en klinisch psycholoog) wordt besteed aan – overwegend psychotherapeutische – interventies met inbegrip van indicatiestelling, zowel in het cursorische deel als in de praktijk. Daarnaast heeft elke klinisch psycholoog een leertherapie gevolgd. Deze psychotherapeutische scholing is ingebed in een opleiding die verder veel aandacht besteed aan diagnostiek, psychopathologie, psychosomatiek en neuropsychologie, psychofarmacologie, management van zorgprocessen, innovatie en onderzoek en de samenhang daartussen. De praktijk is afgestemd op het theoretisch-technisch onderwijs en wordt rigoureus gesuperviseerd. Praktijkinstellingen moeten aan goed gedefinieerde, hoge eisen voldoen. De klinisch psycholoog is terdege geoutilleerd voor de psychotherapie. Zij kan de psychotherapie ook beoefenen in complexe gevallen, ingebed als deze is in de overige klinisch-psychologische expertise. In psychotherapeutische expertise doet de klinisch psycholoog zeker niet onder voor die van de psychotherapeut, die een opleiding van nominaal twee jaar heeft gevolgd.

Als het al niet fout gaat in de opleiding, dan wel daarna, lijkt Veeninga te suggereren. Hij stelt (op p. 442) dat de psychotherapie vaak slechts een deel van de werkzaamheden van klinisch psychologen uitmaakt, doordat zij ook andere werkzaamheden hebben, zoals diagnostiek en managementtaken. Deze constatering is correct, maar Veeninga suggereert dat deze situatie slecht zou zijn voor de kwaliteit van de psychotherapie. Dat laatste is een slag in de lucht en miskent de synergetische waarde van klinisch-psychologische werkzaamheden, die elk bijdragen aan de kennis over en de kwaliteit van de behandeling: zo is bijvoorbeeld psychodiagnostiek van groot belang voor de juiste indicatiestelling en voor beslissingen gedurende het therapieproces; denk onder meer aan neuropsychologische en persoonlijkheidsdiagnostiek.

Veeninga wijst er in zijn bijdrage terecht op dat psychotherapie werkzaam is. Maar dat deze zonder meer effectief zou zijn, behoeft, in tegenstelling tot wat Veeninga op p. 439 aangeeft, wel degelijk betoog. De werkzaamheid van psychotherapie is niet steeds imponerend. Voorbeeld: het directe effect van psychotherapie bij depressie is beperkt tot hooguit 60% (Roelofs & Muris, 2005). De betrekkelijkheid van het effect is te meer duidelijk als blijkt dat de kans op terugval en recidive aanmerkelijk is: zo toonden Keller en Bolland (1998) aan dat 87% van de succesvol behandelde depressieven terugviel of recidiveerde over een periode van 15 jaar.

Psychotherapie is een werkterrein in ontwikkeling en daarbij moet alle hens aan dek. Om onze ‘esoterische kennis en kunde’ verder te ontwikkelen zijn bijdragen vanuit verschillende perspectieven onontbeerlijk: vanuit die van praktiserende beroepsbeoefenaren, vanuit die van onderzoekers en ook vanuit verschillende disciplines. Het treft daarom dat de verschillende beroepsgroepen – psychotherapeuten, psychiaters en klinisch psychologen – verschillende invalshoeken kunnen representeren: het vergroot de mogelijkheid dat de psychotherapie zich verder ontwikkelt tot een echt effectief werkterrein. Overigens geeft een overzicht van de psychotherapieliteratuur aan dat de psychiaters en klinisch psychologen het niet slecht doen op het gebied van onderzoek naar psychotherapie en verwante onderwerpen.

Omdat Veeninga ingaat op overgangsregelingen voor gz-psychologen die ook psychotherapeut zijn, het volgende. De wet BIG leidde tot inrichting van onder meer de registers psychotherapeut, arts en gezondheidszorgpsycholoog, en bood mogelijkheden tot inrichting van specialismen. Inmiddels zijn de specialismen van psychiater en klinisch psycholoog geregeld. Het College specialismen gezondheidszorgpsycholoog is de instantie die specialismen op het gebied van de gz-psychologie aanwijst. Bij de instelling van een specialisme behoort een overgangsregeling te worden opgesteld voor beroepsbeoefenaren die reeds werkzaam zijn op het betreffende gebied; die regel geldt voor alle beroepen in de wet BIG. Zo’n regeling stelt de ‘oude’ beroepsbeoefenaren in staat om zich, zonder de specialistenopleiding te volgen, toch in te laten schrijven in het register.

Waar kwam dat op neer voor het register klinisch psycholoog? Eenieder die zowel klinisch psycholoog-NIP als psychotherapeut was, kon zich zonder meer laten inschrijven. Iedereen die alleen als klinisch psycholoog-NIP was ingeschreven, moet aantonen dat zij qua opleiding en/of ervaring voldoende geschoold en geoefend is in de psychotherapie en iedereen die als psychotherapeut staat ingeschreven, moet aantonen dat zij voldoende opgeleid en/of geoefend is in de psychodiagnostiek. Overigens moet daarbij aangetekend worden dat de overgrote meerderheid³ van de klinisch psychologen-NIP tevens psychotherapeut is; sinds 1988 is registratie als psychotherapeut voorwaarde voor registratie als klinisch psycholoog-NIP.

Anders dan Veeninga suggereert, heeft het College géén regeling overwogen om alle psychotherapeuten toe te laten tot het specialisme klinisch psycholoog. Dat zou zij ook niet kunnen omdat de wet stelt dat alleen gz-psychologen in aanmerking komen voor registratie als klinisch psycholoog. Het neemt niet weg dat het ministerie van VWS wel degelijk druk uitoefende om het College te bewegen alle psychotherapeuten op te doen nemen in het specialistenregister; daaraan werd echter door het College om inhoudelijke en formele redenen niet toegegeven. De opmerking van Veeninga dat het College zijn eigen basisopleiding tot gz-psycholoog niet serieus zou nemen, lijkt dan ook ingegeven door onwetendheid.

Wat helder is: de opleidingseisen aan de klinisch psycholoog-BIG impliceren dat deze beroepsbeoefenaar uitstekend ingevoerd is in de verschillende gebieden van de klinische psychologie inclusief de psychotherapie. Wie via een overgangsregeling in het register is gekomen en mogelijk op onderdelen minder deskundig is dan de jonge generatie die nu in opleiding is, is wettelijk verplicht hier bij haar beroepsuitoefening rekening mee te houden: de bevoegdheid wordt begrensd door de bekwaamheid, wat overigens voor elke beroepsbeoefenaar geldt. Inspectie en tuchtrechter zullen zeker toezien op situaties waarin men zich niet houdt aan deze gedragsregel. Terzijde: de wat oudere psychotherapeuten zullen zich herinneren dat een overgangsregeling zoals hierboven beschreven niet Bohn Stafleu van Loghum is in de geschiedenis van de registratie tot psychotherapeut.

Overigens geeft de huidige inrichting van de beroepen wel degelijk aanleiding tot bezinning op de mogelijkheden voor herschikking van de beroepen (zie ook Hutschemaekers & Van der Staak, in druk). In de praktijk heeft deze al in hoge mate gestalte gekregen. Heel wat psychotherapeuten hebben in 1998 gebruikgemaakt van de mogelijkheid om zich te laten registreren als gz-psycholoog, als hun vooropleiding dat toestond⁴. Dit krijgt een vervolg doordat ook recent opgeleide psychotherapeuten belangstelling lijken te hebben om een aanvullende gz-opleiding te volgen, terwijl gz-psychologen belangstelling hebben om ook tot psychotherapeut te worden opgeleid. Door een dubbele opleiding wordt de actieradius van psychotherapeuten groter en kunnen gz-psychologen zich ook in de breedte met psychotherapie bezig gaan houden. Inmiddels wordt bezien of aangepaste opleidingen voor de twee groepen gerealiseerd kunnen worden.

Om de kwaliteit van de psychotherapiebeoefening veilig te stellen is het zinnig dat de betrokken beroepen met elkaar overleggen hoe de kwaliteit van dit werkterrein kan worden gewaarborgd door gezamenlijk de ondergrens van kennis en vaardigheid vast te stellen – mét de afspraak dat ieder van de drie beroepsgroepen deze grens zal respecteren bij het inrichten van de respectieve opleidingen en ook bij de regelingen rond herregistratie. Met zo’n gentlemen’s agreement kunnen de drie beroepsgroepen duidelijk maken dat patiënten state of the art-psychotherapie krijgen, ongeacht wie deze verstrekt. Ontwikkelingen binnen de psychotherapie dienen in de opleidingen te worden verwerkt, waardoor ze bij de tijd blijven.

Waar hangt de toekomst van de psychotherapeut van af?, vraagt Veeninga. Die hangt mede af van de erkenning van de psychotherapeut door de beroepsgroepen van psychiaters en klinisch psychologen, zoals voorvloeit uit de professionaliseringstheorie. En voor een niet onbelangrijk deel hangt díe weer af van de opstelling van de psychotherapeuten tegenover deze andere twee beroepsgroepen. Koerselman (2005) schrijft in zijn bijdrage aan het themanummer ‘De toekomst van de psychotherapie’ niet voor niets dat de relatie tussen de psychiaters en de psychotherapeuten er niet beter op werd toen de laatsten zich opwierpen als de kwaliteitsbewaker van de psychotherapie in de psychiatrieopleiding. Terecht geeft Koerselman aan dat de autonomie van een specialisme gerespecteerd dient te worden.

De toekomst van de psychotherapie is wel gewaarborgd, ingebed als ze is in drie beroepen. De toekomst van het beroep psychotherapeut hangt, net zoals dat geldt voor elk beroep, af van prestatie, duidelijkheid naar buiten toe, erkenning door verwante beroepen en het volgen van inhoudelijke en maatschappelijke ontwikkelingen. Samenwerking, in ieder geval op het gebied van de psychotherapie, afstemming van kwaliteit en positionering zijn daarbij een effectievere strategie dan onderlinge strijd, en bovendien een interessante opdracht.