Joel Paris is hoogleraar psychiatrie aan McGill University te Montreal en hoofdredacteur van het Canadian Journal of Psychiatry. Sinds 27 jaar doet hij onderzoek naar de oorzaken (zowel biologisch als psychosociaal) en het verloop van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis.
Paris’ eerste onderwerp is ‘tijd en ziekte’. Tijd blijkt een cruciaal element te zijn bij persoonlijkheidsstoornissen. De titel ‘Personality disorders over time’ (zo heet ook zijn boek) is in dit kader veelzeggend. Hij vertelt dat recent onderzoek laat zien dat een persoonlijkheidsstoornis niet een heel leven hoeft te duren. Vooral mensen met een persoonlijkheidsstoornis uit het zogenaamde B-cluster van de DSM IV, waarin de antisociale, de borderline- en de theatrale persoonlijkheid zijn gerangschikt, blijken op de langere termijn te kunnen herstellen, zowel met als zonder behandeling. Ook bij specifiekere stoornissen, die samen kunnen gaan of direct in verband staan met een persoonlijkheidsstoornis, blijkt tijd een belangrijke factor te zijn. Onder andere impulsiviteit neemt af naarmate de leeftijd toeneemt, evenals boulimia, en alcohol- of cocaïnegebruik. Paris vertelt dat zelfs de kenmerken van schizofrenie afnemen op hogere leeftijd, en dit geldt vooral voor de negatieve symptomen. De bipolaire stoornis wordt daarentegen naarmate men ouder wordt ernstiger. Vervolgens stelt Paris de vraag aan de orde of psychische stoornissen per definitie vanaf de jeugd aanwezig zijn. Bij bepaalde psychische stoornissen blijkt dit het geval, zoals bij ADHD. Maar er zijn ook psychische stoornissen die zich pas in (het begin van) de volwassenheid ontwikkelen. Hij noemt daarbij als voorbeeld de jongen uit de 7-Upserie van Michael Apted, die als kind normaal was maar zich later schizoïde ontwikkelde. Veel psychische stoornissen beginnen in de adolescentie, zoals de bipolaire stoornis en schizofrenie. Volgens Paris spelen hormonen hier mogelijk een rol bij. Ook zou de hersenontwikkeling van invloed kunnen zijn.
Paris plaatst het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen in een breed maatschappelijk en historisch kader: elk tijdsgewricht kent zijn eigen symptomen. Volgens hem zouden de modernisering en het individualisme, evenals de hiermee samenhangende afname van sociale en familiaire verbanden, een rol spelen bij de kenmerkende symptomen van onze eigen tijd. Ook wijst hij op het gegeven dat kinderen vanaf jonge leeftijd tegenwoordig lang op school zitten, in tegenstelling tot oudere samenlevingen. Deze scholing zou van invloed kunnen zijn bij de manifestatie van ADHD. Een ander punt dat Paris aanhaalt, is dat kinderen vroeger meestal hun ouders (en grootouders) opvolgden in hun beroep, terwijl ze tegenwoordig vaak een heel ander beroep kiezen dan dat van hun ouders. Jongeren zijn daardoor niet meer op de uitoefening van een bepaald beroep voorbereid. Om een vak goed te kunnen uitoefenen, moeten jongeren, aldus Paris, zich veel meer kunnen aanpassen, inspannen, frustraties kunnen tolereren dan vroeger nodig was. Hij illustreert vervolgens de invloed die het tijdperk waarin men leeft, heeft op de visie op persoonlijkheidsstoornissen. Als voorbeeld noemt hij dat personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis in vroegere tijden nodig waren en zeer werden gewaardeerd. Het waren goede strijders, die snel konden reageren; ze werden vaak als helden beschouwd.
Een volgende vraag die Paris aanroert, is of een persoonlijkheidsstoornis reeds in de jeugd te voorspellen is. Verschillen in de vroege persoonlijkheid bepalen in hoeverre bepaalde stoornissen zich ontwikkelen. Een kind dat heel verlegen is krijgt hoogstwaarschijnlijk geen cluster-B-stoornis, maar heeft eerder de kans een cluster-C-stoornis te ontwikkelen. En een kind dat telkens iets omgooit, zal niet snel een obsessief-compulsieve stoornis ontwikkelen, temeer daar onderzoek laat zien dat obsessief-compulsieve trekken veelal reeds in de jeugd aanwezig zijn. Verwarring over wat precies in de jeugd latere psychische stoornissen voorspelt, komt volgens Paris voort uit de onnauwkeurige manier waarop stoornissen geclassificeerd worden. Doordat diagnostische categorieën elkaar overlappen, zowel bij kinderen als volwassenen, zijn er comorbide patronen. Dit probleem zou voorkomen kunnen worden door na te gaan wat de trekken zijn die tot deze gemeenschappelijkheid leiden. Een van de basaalste manieren om karaktertrekken in te delen is de tweedeling tussen een stoornis in gedrag en innerlijk leed, ofwel externalisatie versus internalisatie. Bij externaliserende symptomen wordt er gereageerd met impulsieve acties (agressie, misbruik van alcohol en drugs), terwijl bij internaliserende symptomen gereageerd wordt met innerlijk lijden (stemmingsstoornissen en angst). Onderzoek laat zien dat een groot deel van de DSM-diagnosen voor persoonlijkheidsstoornissen zich laat uitleggen door deze twee aspecten. Personen die kenmerken vertonen van het B-cluster behoren tot de externaliserende groep. Personen die kenmerken vertonen van het C-cluster behoren tot de internaliserende groep. Het A-cluster past bij geen van beide, omdat het hierbij vooral om cognitieve stoornissen gaat. Hoewel de borderlinepersoonlijkheidsstoornis ook onder het B-cluster valt, is Paris van mening dat deze stoornis zowel internaliserende als externaliserende aspecten kent. Mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis zijn weliswaar zeer impulsief, maar tegelijkertijd stellen ze zichzelf eerder als slachtoffer op dan als dader.
Duidelijk is dat hoe vroeger de psychische problemen beginnen, hoe ernstiger de prognose. Een vroeg begin is mogelijk gerelateerd aan erfelijkheid en kan niet alleen uitgelegd worden door trauma. Een minderheid ontwikkelt een chronisch psychische stoornis na trauma. Als voorbeeld noemt Paris de overlevers van de holocaust die een relatief normaal leven leidden na de Tweede Wereldoorlog. Cliënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis vertellen veelal nare verhalen over hun jeugd. Het is maar de vraag of deze altijd op realiteit berusten. Selectieve herinneringen spelen hierbij een rol: veelal bepaalt de toestand van de cliënt in het heden diens herinneringen aan het verleden. Hoe meer symptomen, hoe negatiever de herinneringen. Daarbij komt nog dat een eventueel verband niet meteen ook de oorzaak voor het ontstaan van de stoornis is. Meta-analyse laat zien dat er wel een relatie is tussen seksueel misbruik en het ontstaan van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, maar deze is niet sterk. Een hoog percentage van de mensen die in hun jeugd seksueel misbruikt zijn, ontwikkelt geen persoonlijkheidsstoornis. Het is, met andere woorden, wel een risicofactor maar het geeft geen afdoende oorzakelijke verklaring. Geconcludeerd moet worden dat mensen vanwege hun verschillende temperament anders op potentieel traumatiserende gebeurtenissen reageren. Paris geeft aan dat ook veerkracht (resilience) een belangrijke rol speelt bij het al dan niet ontwikkelen van een psychische stoornis na seksueel misbruik of trauma. Veerkracht bestaat volgens hem uit twee componenten. De ene is intelligentie of een ander vermogen om ergens in uit te blinken. De andere component is belangrijker, namelijk de vaardigheid om contact te maken en een band op te bouwen met anderen van de eigen leeftijdsgroep. Door dit laatste wordt de exposure aan de slechte thuissituatie gereduceerd.
Omdat recent onderzoek twijfel oproept over enig direct verband tussen jeugdervaringen en latere psychopathologie acht Paris het niet aannemelijk dat hechtingsproblematiek de directe oorzaak is van psychische stoornissen. Als voorbeeld noemt hij in dit verband de Roemeense wezen die de ernstigst denkbare deprivatie ondergingen. Dit zijn nu adolescenten en de meerderheid van hen functioneert nagenoeg normaal. Er moeten dus ook andere belangrijke factoren zijn die een rol spelen. Volgens hem moet de hechtingstheorie daarom geïntegreerd worden met de temperamenttheorie, waarbij ervan wordt uitgegaan dat de kans om een persoonlijkheidsstoornis te ontwikkelen mede afhankelijk is van het temperament waarmee iemand is geboren. Hij is van mening dat ook de eerder genoemde eigenschap ‘veerkracht’ hierbij in aanmerking genomen zou moeten worden.
Vervolgens bespreekt Paris de rol van biologische factoren in de ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis. Zonder bepaalde trekken is het moeilijk de stoornis te krijgen, zelfs onder slechte omstandigheden. Hij vertelt dat familieonderzoek laat zien dat directe familieleden van mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis eerder impulsief reageren. Bovendien kunnen bepaalde eigenschappen samengaan met de aanwezigheid of het ontbreken van bepaalde stoffen in de hersenen. Zo is gevonden dat een laag serotonineniveau in de hersenen samenhangt met impulsiviteit. Bij personen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis bleek consistent dat hun serotonineniveau laag was. Paris concludeert dat het stress-diathesismodel nog altijd opgaat; voor de ontwikkeling van een persoonlijkheidsstoornis is een combinatie van stressoren en trekken nodig.
Later op de dag behandelt Paris het verloop van persoonlijkheidsstoornissen door de tijd heen. Langetermijnonderzoek laat zien dat de meeste mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis na ongeveer 15 jaar nagenoeg normaal functioneren. De meesten voldoen dan niet meer aan de criteria. De impulsiviteit verdwijnt het eerst; de emotionele disregulatie trekt langzamer weg. Hoewel onderzoek laat zien dat therapie de ernstigste symptomen van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis kan verminderen, is nooit aangetoond dat therapie (in welke vorm dan ook) consistent tot volledig herstel leidt. Onderzoek naar langetermijnuitkomsten laat zien dat cliënten met een uiteenlopende sociale achtergrond, die zeer verschillende behandelingen ondergingen (van psychotherapie tot helemaal geen behandeling), uiteindelijk op min of meer dezelfde toestand uitkwamen. Volgens Paris zijn tijd en ouder worden daarom mogelijk van meer betekenis dan een behandeling. Ook andere persoonlijkheidsstoornissen uit het B-cluster verbeteren met de tijd; dat lijkt echter niet het geval te zijn met een persoonlijkheidsstoornis uit het A- of C-cluster.
Hoewel er de tweede dag van de workshop een nationale treinstaking is uitgeroepen, zijn er toch nog veel aanwezigen. Paris gaat deze dag vooral in op de behandeling van cliënten met persoonlijkheidsstoornissen. Hij begint met farmacotherapie en bespreekt uitgebreid de medicijnen die mensen met een persoonlijkheidsstoornis slikken: neuroleptica, SSRI’s, stemmingsstabiliseerders en anxiolytica. Hij bespreekt wat de bijwerkingen zijn, vergelijkt ze met elkaar en legt uit welke te prefereren zijn bij specifieke klachten en waarom. Hij vertelt dat mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis veelal vier of vijf soorten medicijnen slikken; van elke genoemde groep één. Hij vindt dat medicijnen wel nuttig kunnen zijn, maar een te grote rol krijgen toebedeeld. Als bezwaar noemt hij dat psychiaters, vooral in de Verenigde Staten, nogal eens de neiging hebben (nog) meer medicijnen voor te schrijven als ze merken dat deze niet aanslaan. Na een uitgebreide bespreking van (onderzoek naar) de verschillende medicijnen concludeert Paris dat ze uiteindelijk allemaal hetzelfde effect hebben, namelijk dat de agressie en de impulsiviteit dalen. Weinig effect is er op stemming. Als belangrijk punt noemt hij dat geen van de medicijnen specifiek bedoeld is voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Biologische maatregelen, zoals het voorschrijven van medicijnen, zijn volgens hem niet sterk gerelateerd aan diagnoses, maar aan trekken. Als de trekken affectieve instabiliteit en impulsiviteit zijn, dan zouden daar specifieke medicijnen voor ontwikkeld moeten worden. De DSM wordt naar zijn mening veelal onterecht als ‘behandelingsmenu’ gebruikt. De behandeling zou volgens Paris gebaseerd moeten worden op (disfunctionele) persoonlijkheidstrekken volgens de persoonlijkheidsvragenlijst NEO-PR. Hij noemt de huidige DSM IV-TR provisorisch, een ‘Chinees menu’, waarbij je met enkele ingrediënten al een maaltijd hebt; met andere woorden: met slechts enkele criteria wordt een diagnose gesteld.
Uiteraard komt bij Paris, die daar veel over publiceert, ook suïcidedreiging aan de orde, een van de gecompliceerdste aspecten van de behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis. De angst dat de patiënt zelfmoord pleegt, werkt verlammend op een goede aanpak. Hierdoor moet je je als behandelaar niet laten bepalen. In feite laten patiënten op deze manier merken hoe slecht ze zich voelen, zo stelt Paris. Essentieel is volgens hem om te trachten hen hierin zo goed mogelijk te begrijpen en dit duidelijk te maken. Paris haalt in dit kader Dawson aan: ‘Trying to understand without acting’. Naar zijn mening is het van het grootste belang dat een klinische opname wordt voorkomen. Het is essentieel dat patiënten eigen relaties en een dagelijks leven hebben; daar mogen ze niet uit weggehaald worden. Ook binnen de behandelcontext moet het volgens Paris duidelijk zijn dat de patiënt niet beter wordt als zij of hij geen eigen leven buiten de instelling opbouwt. De familie moet ook bij de behandeling betrokken worden en ervan worden overtuigd dat alles gedaan wordt om te voorkomen dat de patiënt zelfmoord pleegt, maar dat het uiteindelijk onmogelijk is iemand die dit echt wil ervan te weerhouden.
Wat betreft behandeling van persoonlijkheidsstoornissen pleit Paris voor psychotherapy as education. Naar zijn mening is het een illusie dat een persoonlijkheid door therapie veranderd kan worden. Patiënten kunnen wel leren verstandiger en selectiever gebruik te maken van bestaande trekken. De therapie zou naar zijn mening meer de vorm van lesgeven moeten hebben: de patiënten leren nieuw gedrag in oude situaties toe te passen en krijgen huiswerk mee. Met individuele verschillen dient bij de behandeling rekening te worden gehouden.
Tot slot wordt er een casus behandeld: Paris interviewt live een patiënte. De vraagstelling betreft de diagnose en de behandeling. Opvallend is dat hij op een geduldige en vriendelijke manier vasthoudend doorvraagt. De casus roept nogal wat vragen op bij de mensen in de zaal, onder meer over de diagnose van de patiënte. Verder worden er ideeën uitgewisseld over wat de beste behandeling voor haar is. Sommigen zijn van mening dat zij bij de behandeling gestimuleerd zou moeten worden haar mogelijkheden en interesses (in dit geval: handel in aandelen) optimaal te gebruiken; anderen menen dat het beter is voorzichtigheid te betrachten vanwege haar psychische kwetsbaarheid.
Al met al vond ik het een zeer interessante, leerzame workshop, omdat Paris een overzicht gaf van de huidige stand van zaken en mogelijke behandelingen van persoonlijkheidsstoornissen. Zijn nuancerende en relativerende, maar ook kritische houding sprak mij bijzonder aan.