Volgens de algemene omschrijving van de DSM-IV-TR worden somatoforme stoornissen gekenmerkt door lichamelijke symptomen die weliswaar een somatische ziekte doen veronderstellen, maar die niet door bekende ziekten kunnen worden verklaard. Dit ligt bij hypochondrie iets genuanceerder; het gaat namelijk niet uitsluitend of per definitie om onbegrepen lichamelijke klachten. Elk lichamelijk verschijnsel, ieder symptoom of iedere sensatie kan in principe het onderwerp worden van hypochondere preoccupatie. Anders gezegd: zowel ongebruikelijke als alledaagse lichamelijke signalen kunnen de uitlokker zijn van hypochondere preoccupatie. Volgens de huidige theoretische opvattingen en ook volgens de DSM-criteria staan de verkeerde opvattingen over lichamelijke symptomen centraal, ongeacht welke deze symptomen zijn.

Een bijkomende complicatie is de volgende: om de diagnose hypochondrie te kunnen stellen moet adequaat medisch onderzoek zijn verricht. Dit is een problematisch criterium, omdat niet is omschreven wie bepaalt wat adequaat is. Gebeurt dat door de huisarts, door de medisch specialist of door de psychotherapeut of mogelijk de patiënt zelf. In dat laatste geval is men bij de doorsnee-hypochondere patiënt nog wel even bezig met somatisch onderzoek. De meesten van hen willen bij voorkeur grondig onderzocht worden om mogelijke ziekten uit te sluiten. Daarnaast zijn er hypochondere patiënten die zo angstig zijn dat zij überhaupt niet naar een dokter durven. Formeel zou bij deze laatste groep de diagnose hypochondrie niet gesteld kunnen worden, terwijl er duidelijk sprake is van sterke angst voor ernstige ziekten. We hebben ze gekscherend wel eens ‘cryptohypochonderen’ genoemd.

Zoals al is opgemerkt, wordt de hypochondere overtuiging gekenmerkt door misinterpretatie van lichamelijke sensaties. Dit is een cognitief proces, waarbij naast misinterpretaties ook selectieve aandacht voor angstwekkende informatie een rol speelt. Misinterpretaties kunnen ook betrekking hebben op medische informatie over ernstige ziekten, die de patiënt op zichzelf gaat betrekken. Wanneer we de beschrijvingen uit een aantal onderzoeken op een rij zetten, blijkt dat de angst zich vooral concentreert op kanker, hart- en vaatziekten en een combinatie van beide. Angst voor aids, voor de dood en voor occulte aandoeningen komen beduidend minder voor.

De gedachten van hypochondere patiënten kunnen zeer hardnekkig zijn, wat kan leiden tot de diagnostische specificatie ‘hypochondrie met gering inzicht’: de patiënt kent nauwelijks momenten van twijfel aan de overmaat van zijn ziekteopvattingen. Gaat dit nog verder dan spreken we van een hypochondere waan: de patiënt twijfelt op geen enkele manier aan de juistheid van zijn rampenscenario over een ernstige aandoening. Verder zijn er aanwijzingen dat hypochondere patiënten meer piekeren over hypochondere thema’s dan over andere onderwerpen en dat zij daar minder controle over hebben dan over niet-hypochondere thema’s (Bouman & Meijer, 1999). Ook aandachtsprocessen spelen een belangrijke rol bij de hypochondere preoccupatie: er is over het algemeen selectieve aandacht voor informatie die de hypochondere preoccupatie ondersteunt (Vervaeke, Bouman & Valmaggia, 1999), ten nadele van tegensprekende informatie (Haenen, Schmidt, Kroeze & Van den Hout, 1996).

Het lijkt logisch dat artsen patiënten willen geruststellen: de dokter legt de bezorgde patiënt uit dat er niets ernstigs aan de hand is en de patiënt gaat opgelucht naar huis. Maar bij hypochondere patiënten is deze opluchting van korte duur en zal de behoefte aan geruststelling op de lange duur toenemen. Op deze manier houdt de geruststelling juist de hypochondere preoccupatie in stand. Veel onderzoekers zijn het erover eens dat adequate informatie geven aan de patiënt om de klachten beter begrijpelijk te maken een geschikte interventie is.

Aanvankelijk werden uitsluitend gevalsbeschrijvingen gepubliceerd, waarin allerhande vormen van gedragstherapie en cognitieve therapie met wisselend succes werden uitgeprobeerd (zie voor een overzicht: Visser, 2000). Zo zijn er publicaties over de toepassing van exposure in vivo, gedachtestop, systematische desensitisatie, hypnotherapie, relaxatie, cognitieve therapie en responspreventie. De behandelfilosofie was vooral gebaseerd op analoge probleemgebieden, in het bijzonder angststoornissen. In latere publicaties vertrekt men vanuit modellen die op hypochondrie toegesneden zijn. In onze eigen onderzoekslijn hebben we een tweetal case series beschreven (Visser & Bouman, 1992, 1994a) om de precieze inhoud en de haalbaarheid van cognitieve en gedragsmatige behandelingen te bestuderen.

In een eerste case serie (Visser & Bouman, 1992) van zes patiënten bestond de behandeling uit een aantal sessies cognitieve interventies (CT) gevolgd door een aantal sessies exposure met responspreventie (ERP). In een cross-over design ontvingen drie patiënten eerst CT en dan ERP; drie andere andersom. Beide behandelcomponenten hadden evenveel effect. Dit onderzoek was vooral bedoeld om inzicht te krijgen in de klinische toepassing van beide behandelmethoden en in de werkzaamheid ervan. Om dezelfde redenen deden we een tweede case serie (Visser & Bouman, 1994a), waarin bij twee vrouwelijke hypochondere patiënten het verloop van de sessies en de effecten van cognitieve therapie werden gedocumenteerd. Op grond van deze onderzoeken en verder klinisch werk zijn de behandelprotocollen voor ons latere behandeleffectonderzoek (zie onder) geformuleerd.

Het eerste wachtlijstgecontroleerde onderzoek naar de effectiviteit van CGT bij hypochondrie werd gepubliceerd door Warwick, Clark, Cobb en Salkovskis (1996). In dit onderzoek werden 32 patiënten met de DSM-III-R-diagnose hypochondrie aselect toegewezen aan ofwel een CGT ofwel een wachtlijstconditie. De behandeling bestond uit 16 wekelijkse individuele sessies van 1 uur. De wachtlijstgroep ontving na vier maanden dezelfde behandeling. Uit het onderzoek blijkt dat de patiënten in de actieve behandelconditie op alle hypochondere symptomen verbeterden en dat die verbetering bij de follow-up na drie maanden nog steeds aanwezig was. De ernst van de klachten werd bepaald door een beoordelaar die niet op de hoogte was van de behandelconditie waarin de patiënt was geplaatst. Volgens deze beoordeling verbeterde 76% van de patiënten in de CGT-conditie tegen 5% in de wachtlijstconditie. Ook de stemming van de patiënten in de CGT-conditie verbeterde. De verbeteringen bleven behouden bij de follow-up na drie maanden. Ondanks de methodologische tekortkomingen van dit onderzoek (slechts één therapeut – de eerste auteur – gaf de behandelingen en er werd geen gebruik gemaakt van betrouwbare meetinstrumenten) gaf het onderzoek aanleiding om op de ingeslagen weg voort te gaan.

In een vervolgonderzoek vergeleken Clark en anderen (1998) de effecten van CGT met die van behavioural stress management (BSM) en van een wachtlijstconditie. Voor dit doel werden 48 patiënten aselect toegewezen aan een van de condities. Zij kregen 16 individuele behandelsessies van 1 uur. Patiënten in de wachtlijstconditie werden later aselect toegewezen aan een van de behandelingen. De onderzoekers gebruikten uiteenlopende uitkomstmaten en de behandelingen werden uitgevoerd door verschillende (door de onderzoekers in de behandelmethode getrainde en gesuperviseerde) therapeuten. De CGT had dezelfde inhoud als in de studie uit 1996, met de toevoeging van drie booster sessies. BSM bestond onder andere uit ontspanningsoefeningen, psycho-educatie over stress en het aanleren van probleemoplossende vaardigheden. De drop-out ratio was slechts 4%. Hoewel de onderzoekers concludeerden dat CGT effectiever is dan BSM, is er geen verschil in effect bij de follow-up na een jaar. Bij de nameting en follow-up na 3 maanden doet CGT het iets beter op enkele uitkomstmaten, waaruit geconcludeerd wordt dat CGT een snellere respons oplevert.

Bouman en Visser (1998b) vergeleken de effectiviteit van ‘pure’ cognitieve therapie met die van ‘pure’ gedragstherapie (in dit geval exposure en responspreventie: ERP) in een onderzoek waarin 17 patiënten aselect aan een van beide behandelcondities werden toegewezen. Zij kregen 12 individuele sessies van 1 uur. De cognitieve conditie behelsde het opsporen van disfunctionele gedachten door middel van dagboekjes en het doorvragen van de therapeut. Daarna werden de aldus geïdentificeerde hypochondere gedachten uitgedaagd en werd de patiënt geholpen om functionelere gedachten te ontwikkelen. Er werden geen interventies op gedragsniveau gegeven. In de gedragsmatige conditie werden exposure en responspreventie toegepast, waarbij allereerst een hiërarchie werd gemaakt van onderwerpen die met de hypochondrie te maken hadden. Stapsgewijze exposure en het niet toegeven aan angstreducerende responsen leidden tot een geleidelijke gewenning aan de aangeboden situaties. In beide condities voerden de patiënten gedurende de week huiswerkopdrachten uit. Hypochondere symptomen verbeterden in de actieve behandelfase in vergelijking met de vier daaraan voorafgaande weken en de periode volgend op de behandeling.

Voortbouwend op eerder onderzoek vergeleken Visser en Bouman (2001) drie behandelcondities: CGT, ERP en een wachtlijst. Bij aanvang van dit onderzoek omvatte de studie 78 patiënten, van wie uiteindelijk ruim 20% als drop-out werd aangemerkt. Anders dan in het onderzoek uit 1998 bestond de CGT uit zowel het uitdagen van gedachten als het uitvoeren van gedragsexperimenten. De ERP-conditie was qua opzet dezelfde als in het onderzoek uit 1998. Ook hier werden gedurende de week huiswerkopdrachten uitgevoerd. Zowel na de behandeling als bij follow-up zes maanden later bleek dat de patiënten in beide actieve behandelcondities verbeterden op alle maten, terwijl de wachtlijstconditie geen verandering liet zien. Vermeldenswaard is dat deze studie een multicenteropzet kende en dat de therapeuten in de GGZ werkten en getraind werden in het uitvoeren van de behandelingen. De ecologische validiteit is dus hoger dan in de meeste andere hier besproken onderzoeken.

Het grootste gecontroleerde onderzoek tot dusver is uitgevoerd door Barsky en Ahern (2004), die 102 patiënten in de CGT-conditie vergeleken met 85 patiënten die standaardmedische zorg kregen. De patiënten waren geselecteerd uit een groep van maar liefst 6307 mensen die gescreend waren voor hypochondrie en van wie ongeveer 8% aan de onderzoekscriteria voldeed. De actieve behandeling bestond uit slechts 6 sessies die beschreven stonden in een behandelprotocol en die begeleid werden met een brief aan de huisarts waarin deze suggesties kreeg voor een optimale omgang met de patiënt. Aan het eind van de behandeling en bij follow-ups na 6 en 12 maanden was bij de patiënten een significante daling van hypochondere angsten, overtuigingen en gedragingen te constateren. Ook waren hun sociale functioneren en hun algemene dagelijkse activiteiten verbeterd. Hoewel de behandeling als individuele therapie wordt aangemerkt, vertoont deze veel trekken van de psycho-educatieve benadering waarover Barsky, Geringer en Wool (1988) eerder schreven (zie hieronder).

Greeven en anderen (aangeboden voor publicatie) zijn de eersten die een randomized controlled trial hebben uitgevoerd waarin CGT werd vergeleken met paroxetine en placebo. Aanvankelijk werden 112 hypochondere patiënten aselect gelijkelijk verdeeld over de drie condities. Daarvan werden 30 (27%) aangemerkt als drop-out, omdat ze hun deelname voortijdig staakten. De resultaten zijn dat CGT en paroxetine gemiddeld genomen tot meer verbetering leiden dan placebo. Het aantal therapiesessies hing af van de behoefte van de patiënt, wat leidde tot een range van 6–16 sessies met een gemiddelde van 7,3.

We kunnen concluderen dat inmiddels in een aantal onafhankelijke onderzoeksgroepen is aangetoond dat verschillende vormen van kortdurende CGT effectief zijn in de reductie van hypochondere klachten. Maar er zijn aanmerkelijke verschillen tussen de onderzoeken in werving van patiënten (meer of minder selectie), setting (academisch versus GGZ), aard en training van therapeuten, en gebruikte meetinstrumenten.

Psycho-educatie (PE) wordt gekenmerkt door gerichte informatie over psychische problemen. Vanuit een cognitief-gedragsmatig kader beschreven Barsky, Geringer en Wool (1988) een groepsgewijze aanpak waarin informatie werd gegeven over de in stand houdende factoren van hypochondrie. Het doel is de opvattingen over hypochondrie te veranderen in plaats van hypochondrie zelf. In deze vorm hebben Barsky en zijn medewerkers hun methode niet empirisch onderzocht. Een eerste verkenning van de bruikbaarheid van PE in groepsverband is beschreven door Stern en Fernandez (1991) in een onderzoek met 6 patiënten en door Avia en collega’s (1996) in een klein, wachtlijstgecontroleerd onderzoek met 14 patiënten. Maar op beide onderzoeken is veel aan te merken, onder andere dat de groepen erg klein zijn en de diagnoses in een aantal gevallen onduidelijk.

In onze eigen onderzoekslijn hebben we op het gebied van PE de cursus ‘Omgaan met ziektevrees’ ontwikkeld. De bedoeling ervan was om het probleem te omzeilen dat veel hypochondere patiënten niet of met moeite doorverwezen willen worden naar de GGZ. Bohn Stafleu van Loghumheid met de psychologische kijk op de stoornis en met de mogelijke aanpak ervan lijkt hieraan ten grondslag te liggen. Om de benadering laagdrempelig te houden hebben we het een ‘cursus’ (in plaats van ‘therapie’) genoemd en konden deelnemers zich zonder verwijzing aanmelden. De cursus bestaat uit zes avondbijeenkomsten van elk twee uur waarin het eerdergenoemde model wordt geïntroduceerd en per onderdeel wordt uitgelegd. De aanpak is gebaseerd op een voor het grote publiek toegankelijke beschrijving van hypochondrie (‘ziektevrees’ genoemd) en de in stand houdende mechanismen vanuit een cognitief-gedragsmatig perspectief (Bouman & Visser, 1993). Een inhoudelijke beschrijving van de sessies in deze specifieke vorm van PE zal elders verschijnen (Bouman & Buwalda, aangeboden voor publicatie).

Uit een pilot study naar groepspsycho-educatie met 21 patiënten (Bouman & Van den Broek, 1997; Bouman, 2002) kwam naar voren dat de aanpak resulteerde in een significante afname van een aantal hypochondere symptomen, alsook van angst en depressie. Opmerkelijk was ook een substantiële reductie (van zo’n 40%) in het bezoek aan huisarts en medisch specialist. In een onderzoek (N = 53) waarin de PE-groep vergeleken werd met een wachtlijstcontrolegroep (Bouman & Polman, in voorbereiding) bleek dat de scores op hypochondrie, angst en depressie van de hypochondere deelnemers niet veranderden tijdens de wachtlijstperiode, maar wel significant daalden tijdens de actieve PE-interventie.

Vervolgens gingen we na of de inhoud van PE cruciaal is. Daartoe vergeleken we PE met een in vorm gelijkaardige benadering waarin de deelnemers werden ingewijd in een algemeen model om problemen op te lossen. De gedachte was dat daarin meer werd ingegaan op de in stand houdende problematiek rondom hypochondrie in plaats van op hypochondrie zelf. In het onderzoek van Buwalda en Bouman (aangeboden voor publicatie) werden 48 deelnemers die voldeden aan de DSM-IV-criteria voor hypochondrie aselect toebedeeld aan bovengenoemde twee condities. Er was geen verschil in de effecten van PE en probleem oplossen op maten voor hypochondrie, angst en depressie. Dit gold voor het onmiddellijke effect bij de nameting en ook bij 1 en 6 maanden follow-up.

Robert Kellner – een van de belangrijkste onderzoekers op het terrein van hypochondrie in de vorige eeuw – heeft specifiek voor hypochondrie de zogenaamde explanatory psychotherapy ontwikkeld (Kellner, 1986). Het accent ligt in deze aanpak op vergroting van het inzicht van de patiënt in zijn hypochondere klachten. Zo wordt begonnen met een uitgebreide, simpele uitleg over het tot dan toe verrichte medische onderzoek. Vervolgens wordt de relatie tussen lichamelijke symptomen en emoties toegelicht aan de hand van selectieve aandacht, misinterpretatie van medische informatie en leerprocessen (de overlap met de cognitief-gedragstherapeutische interventies is herkenbaar). Gecontroleerd effectonderzoek heeft Kellner zelf niet uitgevoerd. Maar Fava, Grandi, Rafanelli, Fabbri en Cazarro (2000) vergeleken de explanatory psychotherapy met een wachtlijstconditie. In een klein onderzoek werden 20 patiënten aselect toegewezen aan een van deze twee condities. De behandeling bestond uit 8 individuele sessies van een half uur, verdeeld over een periode van 16 weken. De patiënten werden aangemoedigd om hun zorgwekkendste gedachten over hun lichamelijke symptomen te noteren in een dagboek en om hiervoor alternatieve gedachten te ontwikkelen. Verder kregen ze veel uitleg over factoren die een rol spelen bij hypochondrie, zoals selectieve aandacht en de totstandkoming van lichamelijke klachten als gevolg van stress. De actieve behandeling had een aanzienlijke symptoomreductie tot gevolg (waaronder 50% daling van doktersbezoek), maar een behoorlijk aantal symptomen bleef bestaan. De verbeteringen hielden ook na 6 maanden follow-up stand. In totaal maakten 16 van de 20 patiënten de behandeling af.

Uit de bovenstaande onderzoeken kunnen we concluderen dat een kortdurende gefocuste (psycho-educatieve) aanpak werkzaam is in de reductie van hypochondere klachten. Het is een volgende uitdaging om te verduidelijken wat het indicatiegebied van psycho-educatie is en welke rol zij kan spelen in een stepped care-model in de GGZ.

Zoals we hierboven hebben beschreven kan men bij hypochondrie globaal drie soorten vermijdingsgedrag en veiligheidsgedrag onderscheiden: vermijding van situaties, activiteiten of informatie, die overbezorgdheid of angst kunnen veroorzaken; geruststelling zoeken bij bekenden en artsen of door specialistisch medisch onderzoek; en controleren en in de gaten houden van het lichaam. Leertheoretisch gezien kan men zeggen dat dit gedrag op korte termijn bekrachtigd wordt door een reductie van bezorgdheid en angst. Maar op de lange termijn zal zowel de preoccupatie als de angst toenemen. Exposure in vivo in de vorm van stapsgewijze blootstelling aan gevreesde stimuli heeft tot doel het vermijdingsgedrag te doorbreken. De patiënt wordt blootgesteld aan door hem gevreesde situaties, aan bezorgdheid uitlokkende lichamelijke verschijnselen en aan lichamelijke inspanning, met als resultaat dat vermijding van deze beangstigende stimuli stap voor stap wordt verminderd. Responspreventie bestaat uit stapsgewijs nalaten van gedrag dat leidt tot een kortdurende spanningsreductie, maar dat op langere termijn de preoccupatie doet toenemen. Dit gedrag bestaat bij de meeste patiënten uit geruststelling zoeken en frequent controleren van het lichaam. De opdrachten worden door de patiënt gescoord op hun moeilijkheidsgraad en vervolgens hiërarchisch geordend van gemakkelijk naar moeilijk. De patiënt voert deze opdrachten stap voor stap als huiswerk uit, te beginnen met de minst moeilijke. De opdrachten houden dus in dat de patiënt zich stap voor stap blootstelt aan moeilijke situaties en tegelijkertijd spanning reducerend gedrag nalaat. Een patiënt die uit angst voor uitgezaaide kanker bepaalde delen van zijn lichaam niet meer durft aan te raken gaat oefenen met het aanraken van zijn lichaam, bijvoorbeeld zijn oksels of liezen (exposure in vivo), en mag daarna de gebruikelijke herhaalde controles, zoals nogmaals voelen, of met een spiegel kijken, niet uitvoeren (responspreventie).