| 1. |
de maatregel psychotherapie, die langdurende psychotherapie praktisch onmogelijk maakt.
|
| 2. |
de grotere marktwerking, die tot gevolg heeft dat zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders elkaar onderling gaan beconcurreren.
De zorgverzekeraars willen weten welke kwaliteit en kwantiteit aan zorg er voor welke prijs geleverd kan worden, zodat ze
zo goedkoop en zo goed mogelijk zorg in kunnen kopen.
|
| 3. |
de mondigere cliënt stelt duidelijke eisen aan de hulpverlening en vraagt om verlichting van zijn klacht in zo kort mogelijke
tijd. Hierbij is hij sneller dan de hulpverlener tevreden met het behandelresultaat (Van de Sande, Van Hoof & Hutschemaekers,
1992).
|
Deze ontwikkelingen vragen een antwoord van het professionele veld: inhoudelijk, organisatorisch en financieel. In de reactie van het professionele veld gaat veel aandacht naar organisatorische en financiële aspecten. De instituten reageren met hun traditionele instrumentarium, te weten reorganiseren, en proberen de zorg goedkoper te maken. De professional moet veel moeite doen inhoudelijke argumenten mee te laten wegen. De inhoudelijke discussie in de professionele fora lijkt grotendeels te gaan over het behouden en bewijzen van het nut van het huidige, vooral langerdurende behandelaanbod. Experimenten met interessante nieuwe behandelvormen blijven onderbelicht.
Er heerst onder professionals een grote weerstand tegen de huidige ontwikkeling naar steeds kortere behandelingen. Deze weerstand is begrijpelijk. Een belangrijke zorg is immers dat cliënten met ernstige, complexe en weerbarstige problematiek, vaak traumagerelateerd, voor wie langerlopend contact essentieel is, buiten de boot dreigen te vallen. Voorts hebben de huidige psychotherapeuten vaak zelf een langdurende (leer)therapie achter de rug en kunnen zij oprecht van mening zijn dat ze hun cliënten te kort doen met een kortdurend behandelaanbod, zeker als dat opgelegd wordt vanuit instanties waarvan de professional de inhoudelijke deskundigheid betwijfelt en als hij slechts financiële motieven vermoedt. Kortdurend behandelen blijkt bovendien in de praktijk arbeidsintensief: intakes en ontslagbrieven vragen veel tijd en de behandelaar moet vaker emotioneel investeren in de opbouw van een werkrelatie. Dat is bij de toegenomen werkbelasting voor velen geen aantrekkelijk vooruitzicht. De discussie over hoeveel psychotherapie voor welke cliënt wenselijk is, lijkt hierbij ook voor de professional uit het zicht te raken. Dat is jammer, want als het duidelijker is welke cliënten ook, of zelfs meer, baat hebben bij korterdurende vormen van psychotherapie, blijven er meer financiële middelen over voor diegenen voor wie een langerlopende therapie gewenst is.
Dit artikel wil een bijdrage aan deze discussie leveren door een kortdurend groepsgericht behandelaanbod te beschrijven als alternatief voor een langerdurende behandeling. Deze behandeloptie kan voor een deel van de pati ëntenpopulatie veel vaker dan nu het geval is worden toegepast. Eerst wordt kort ingegaan op de effectiviteit en de efficiency van individuele versus groepspsychotherapie. Daarna zal aandacht worden besteed aan de ontwikkeling van kortdurende behandelvormen in de individuele psychodynamische psychotherapie (Short-term dynamic psychotherapy: STDP). Vervolgens zal een model van Kortetermijngroepspsychotherapie beschreven worden dat de verworvenheden van de STDP combineert met de kennis van langerdurende groepspsychotherapie. Daarna zal de doelgroep en het daarbij passende, zowel ambulante als klinische aanbod van KTGP aan de orde komen. Het artikel eindigt met aanbevelingen die inspelen op de ontwikkelingen in de GGZ.
Systematische literatuurstudies hebben aangetoond dat gemiddeld genomen individuele psychotherapie en groepspsychotherapie voor een brede doelgroep even effectief zijn (Van der Stel, 2002). Op de website van de NVGP (www.groepspsychotherapie.nl) staan zo’n 40 artikelen over het nut en het effect van groepspsychotherapie. Ook vanuit het oogpunt van de kosteneffectiviteit zijn groepsbehandelingen te verkiezen boven individuele behandelingen. Sobel en Sobel (1998) komen tot een besparing van 42% in vergelijking met individuele behandelingen. Daarnaast kunnen wachtlijsten verkort worden als er meer mensen in groepen worden behandeld. Men kan zich afvragen waarom de eerste reactie van het professionele veld op de op handen zijnde veranderingen niet uitbreiding van het groepsaanbod voor een bredere doelgroep is. Er blijken echter diverse belemmerende factoren een rol te spelen. Zo zijn er bij de huidige financieringsstructuur weinig financiële prikkels om groepspsychotherapie aan te bieden. Omdat groepspsychotherapie een marginale plaats heeft in het opleidingsaanbod zijn er minder officieel opgeleide groepspsychotherapeuten en wordt de indicatie groepspsychotherapie door het gebrek aan kennis van het indicatiegebied minder gesteld dan mogelijk. Ook heeft de niet als groepstherapeut opgeleide intaker dikwijls het idee met een groepsaanbod een tweederangs aanbod te doen. Daarnaast heeft de cliënt vaak een voorkeur voor een individuele behandeling (Budman en anderen, 1988).
Ondanks de belemmerende factoren is er inmiddels een aantrekkelijk aanbod van Kortetermijngroepstherapie ontstaan. Dit aanbod neemt de laatste tijd toe, variërend van kortetermijn klachtgerichte groepen tot kortetermijn psychodynamische groepen. Kortetermijn klachtgerichte groepen, meestal op basis van cognitieve gedragstherapie, worden vooral met succes toegepast bij concrete en eenduidige klachten of bij cliënten met weinig zelfinzicht en/of egosterkte. Voor cliënten wier klachten stoelen op persoonlijkheidsproblematiek of -stoornissen of bij wie sprake is van comorbiditeit kan – mits enige mate van zelfreflectie en egosterkte aanwezig is – een psychodynamisch gerichte kortdurende groepspsychotherapie aangewezen zijn. De groepstherapie kan ambulant zijn voor cliënten van wie men denkt dat ze een korterdurende behandeling aankunnen. De groepstherapie kan ook kortdurend klinisch worden aangeboden als alternatief voor een langerdurende ambulante behandeling. Voor deze laatste behandelvorm bestaat de laatste tijd een steeds grotere interesse, niet in de laatste plaats om de pragmatische reden van de beperking van het aantal ambulante psychotherapiesessies.
KTGP is sterk beïnvloed door de individuele korte psychodynamische psychotherapie. Deze stroming heeft een lange geschiedenis (Berk, 2001). In de jaren ’40 van de vorige eeuw verkortten Alexander en French (1946) de gangbare psychodynamische psychotherapie. Zij werden gevolgd door Malan (1963), Sifneos (1987), Davanloo (1978, 1980) en McCullough (1997), die voor de Nederlandse groepspsychotherapie de belangrijkste vertegenwoordigster van de latere generatie werd. Zij allen verzetten zich tegen de strikte toepassing van de klassieke psychoanalyse. Zij hadden kritiek op het feit dat de therapie steeds langer werd als het verloop niet naar verwachting was in plaats van dat de therapie aangepast werd aan de wensen en mogelijkheden van de cliënt en ze vonden dat de analytische neutraliteit de interactie tussen therapeut en cliënt in de weg stond (Berk, 2001). Ze legden het accent op de weerstand en de therapeutische relatie en zochten naar methoden om de weerstand te verminderen, zodat het therapeutische doel sneller bereikt zou worden. Zij vonden het niet nodig om alle gebeurtenissen die neurotische reacties veroorzaakt hadden in de therapie op te roepen. Er kwam een verschuiving van het accent op de emotionele catharsis naar het bewust herinneren en doorstaan van de angstige gevoelens die het opgeven van de weerstand opriep. McCullough (1997) benoemde dit als ‘affectfobie’ en richtte zich op het leren verdragen en reguleren van deze angstige gevoelens. In het bijzonder de nadruk die zij legt op het relationele aspect van het therapeutische werk maakte dat veel groepstherapeuten in ons land zich door haar hebben laten inspireren.
| 1. |
de subjectieve belevingswereld van de groepsleden centraal staat (hun gevoelens, emoties en affecten);
|
| 2. |
hun interpersoonlijke relaties een belangrijke plaats innemen;
|
| 3. |
rekening wordt gehouden met het onbewuste en met de levensgeschiedenis en ontwikkeling van de groepsleden.
|
Men liet zich inspireren door de STDP en door groepspsychotherapeuten als Brabender (1987), MacKenzie (1990) en Poey (1985). Uit de literatuur (bijvoorbeeld Berk, 2003) en in de praktijk blijkt dat de KTGP op drie punten verschilt van langerlopende (open) groepsbehandelingen. Deze ‘kernelementen’ van KTGP zijn: de behandelfocus, de tijdlimitering en de specifieke houding van de therapeut. Alle zijn gericht op het effectiever en efficiënter gebruikmaken van de beperkte behandeltijd.
Uitgangspunten
Terwijl langetermijnbehandelingen zich dikwijls impliciet of expliciet een algehele herstructurering van de persoonlijkheid ten doel stellen, hebben kortetermijnbehandelingen een beperkter, realistischer en concreter omschreven doel. Dit behandeldoel, bij kortetermijnbehandelingen meestal de behandelfocus genoemd, is een middel om de (beperkte) tijd die van tevoren voor de behandeling is afgesproken zo efficiënt en doelgericht mogelijk te gebruiken. Hoewel bij langerdurende behandelingen ook wel een behandeldoel wordt afgesproken, is bij KTGP de formulering van een behandelfocus samen met de cliënt vóór het begin van de behandeling een voorwaarde om aan de behandeling te beginnen. Daarnaast wordt bij langerdurende behandelingen het behandeldoel meestal tijdens de eerste periode van de behandeling vastgesteld in plaats van voorafgaand aan de behandeling. Een focus kan op de klacht of op de persoonlijkheid gericht zijn. Bij de psychodynamische groepsbehandeling wordt met elke cliënt een individueel dynamisch, op de persoonlijkheid gericht focus afgesproken.
Vaststelling van de behandelfocus
De klachten waarmee de cliënt zich aanmeldt, worden gezien als de manifestatie van een intra-psychisch conflict, het zogenoemde kernconflict. De focus van de behandeling bestaat uit de oplossing van dit kernconflict. Het idee hierachter is dat de oplossing van het conflict op de diverse levensterreinen beter functioneren tot gevolg heeft, dat de cliënt ook na de behandeling zelf actief zal voortzetten. Om tot de focus te komen wordt eerst het kernconflict gedefinieerd (Hellemans,1998). Hiervoor worden de conflict- en persoonsdriehoeken van Malan (1963) gebruikt: de conflictdriehoek voor het intrapsychische conflict en de persoonsdriehoek voor de relationele context. De focus wordt meestal na twee of drie individuele gesprekken aan het einde van de intakefase vastgesteld. Psychodiagnostisch onderzoek (Van Aken-van der Meer & Snellen, 1999; Sandler & Lindgren, 2003) kan een onderdeel van het intakeproces zijn en informatie geven die in een intake van een paar gesprekken moeilijk boven water te krijgen is. Een combinatie van de MMPI-2, de NVM en de ZAT (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2004) geeft goede aanwijzingen over de interne dynamiek en de draagkracht, nuttig zowel bij de indicatiestelling als bij het vaststellen van het kernconflict (Van Aken-van der Meer & Snellen, 1999).
Hoewel de focus op de persoonlijkheid gericht en dus intrapsychisch is, is het voor een groepsbehandeling essentieel dat de focus interactioneel is, zodat hij zichtbaar en bewerkbaar is in de groep. Een voorbeeld hiervan is: ‘Door in contact met anderen te delen wat mij bezighoudt en de reacties aan te nemen overwin ik mijn angst.’
Het motto
Er kan gekozen worden om de behandelfocus op metaforische wijze weer te geven, bijvoorbeeld via een motto, zoals op de afdeling voor kortdurende klinische psychotherapie, de KKP, in Zeist gebeurt (Van Aken-van der Meer, 1998). De beelden die een metafoor oproept, scheppen een speelruimte die uitnodigt tot activiteit en intensiveren en kanaliseren van affecten en emoties (Berk, 2001).
| 1. |
‘Stap voor stap leer ik ont-moeten’ voor een cliënt die door zijn strenge superego en grote prestatiedrang het persoonlijke
contact miste waaraan hij zo’n behoefte had.
|
| 2. |
‘Ik ben niet voor de poes en dat laat ik weten’ voor een cliënte die haar omgeving van zich vervreemdde door haar indirecte
en aanklagende gedrag.
|
| 3. |
‘Twee voeten op de aarde, zo vind ik mijn eigenwaarde’ voor een psychologiserende en rationaliserende cliënt die vanuit zijn
(secundaire) narcisme als gevolg van ernstige parentificatie zijn leven niet op de rails kreeg.
|
Doordat van tevoren bekend is dat de tijd kort en gelimiteerd is, wordt de factor tijd een belangrijk element in de behandeling. Hierdoor wordt de fasering in tijd duidelijk zichtbaar. In de literatuur is uitgebreid gepubliceerd over fasen in groepen (bijvoorbeeld Hoijtink, 2005; Levine, 1997). De fasen volgen elkaar op in een vaste volgorde, relatief onafhankelijk van de duur van de groep en latere ontwikkelingen in groepen zijn gestoeld op succesvolle afwikkeling van eerdere fasen (Hoijtink, 2005). Zelfs in een groep die maar een uur duurt, zijn de verschillende fasen met bijbehorende dilemma’s te zien. Bij ‘langzaam open’ groepen, zoals oorspronkelijk alle psychodynamische psychotherapiegroepen georganiseerd waren, was tijdloosheid een belangrijk therapeutisch uitgangspunt. Deze houding tegenover de tijd was van belang om de vrije associatie te stimuleren. Via de overdracht konden zo de relationele drama’s uit het verleden opnieuw in de groep in het heden ervaren en bewerkt worden. Maar dit kon uiteraard ook leiden tot oeverloos associëren waardoor de behandeling onnodig lang ging duren. Door deze tijdloosheid waren de verschillende groepsfasen minder duidelijk zichtbaar. Bij tijdgelimiteerde psychodynamische groepen is de houding tegenover de tijd anders: de tijd moet doelgericht gebruikt worden. De groepen zijn meestal kortdurend, beslaan tussen de 12 en 24 bijeenkomsten en zijn (semi-)gesloten. Doordat de groepsfasen zo duidelijk zichtbaar zijn, kan de therapeut de ontwikkelingstaken, die elke groepsfase eigen zijn en die vaak in het leven van de cliënt voor problemen hebben gezorgd, actief benutten en aan de individuele focus koppelen. Het feit dat het werk binnen de afgesproken tijd gedaan moet zijn, levert druk op en zorgt ervoor dat er keuzen gemaakt worden die anders uitgesteld zouden worden.
Wat de behandelfocus voor de individuele cliënt is, te weten de rode draad in de behandeling, kunnen de groepsfasen zijn voor de therapeut. Inzicht in de taken die bij elke fase behoren, helpen tempo te houden, op koers te blijven en deze taken succesvol af te wikkelen, opdat een volgende fase optimaal benut kan worden. Van de verschillende fasemodellen sluit dat van MacKenzie (1994, 1997) het best aan bij KTGP. Hij onderscheidt er vier: opnemingsfase, differentiatiefase of conflictfase, werkfase en beëindigingsfase. De manier waarop bij KTGP gebruikgemaakt wordt van de eerste en de laatste fase verschilt het meest van de ‘langzaam open’ groepen.
Eerder benadrukte ik bij de bespreking van de behandelfocus het belang van een goede werkrelatie met de therapeut. Een goede relatie met de groep wordt als de groepsvariant van deze werkrelatie gezien (Budman en anderen, 1988) en als een voorwaarde voor succesvolle deelname. Daarom zal de therapeut vanaf het begin stevig inzetten op cohesie. Snijders (2004) beschrijft cohesie met de metafoor van een chemisch proces bestaande uit: de combinatie (de groepssamenstelling), de dosering (zoals de behandelintensiteit, de mate van verbale interactie en de mate van zelfonthulling) en de timing (de voorbereiding op de groepsbehandeling, de fasering van de emotionele expressie). De cohesie wordt bij KTGP ook versterkt doordat de groepsleden elkaar over hun focus vertellen. De groep neemt het elkaar aanspreken op foci vaak snel van de therapeut over. Naast de zorg voor cohesie richt de therapeut zich in de opnemingsfase op het stimuleren van positieve waarden en normen. Hij bespreekt normen die de therapie belemmeren en confronteert de groep met de beperkende werking ervan.
In de volgende fase, de differentiatiefase, wanneer de eerste euforie, maar ook het ongemak van het begin weg is, ervaart men vaak teleurstelling. De therapeut helpt die te verwoorden. Ook de gang van zaken in de groep wordt ter discussie gesteld. De therapeut kan hierbij onder vuur komen te liggen. Het is noodzakelijk dat de groepsleden meningsverschillen of conflicten kunnen verdragen en daarbij overeind blijven, alvorens de volgende fase in te kunnen gaan.
In de wederkerigheidsfase – een benaming die ik prefereer boven ‘werkfase’ – komen kortetermijnpsychotherapie en langerlopende open groepen het sterkst overeen. Er is meer ruimte voor de individuele cliënt, omdat de thema’s die aangesneden worden meestal door de hele groep gedragen worden en van belang zijn voor alle groepsleden. De therapeut hoeft minder aandacht aan de foci te besteden, de cliënten doen het inmiddels zelf en de foci komen minder vaak expliciet in beeld.
In de beëindigingsfase hebben de meeste mensen de neiging onderwerpen die te maken hebben met afscheid uit de weg te gaan. Naarmate men intensiever met elkaar heeft samengewerkt, kan dit meer het geval zijn. Separatie en verlies verdragen zonder beschadiging van het zelfgevoel is nu een belangrijk thema (Mann & Goldman, 1987). Ook is het zich emotioneel eigen maken van de focus op gang gekomen. Een cognitief kader kan helpen dit proces ook na de behandeling voort te zetten. De cliënt kan zo zelf de verantwoording nemen voor de voortgang van de behandeling na afloop van de therapie.
Uitgangspunten
Het is van belang dat de therapeut zich kan vinden in het uitgangspunt dat therapie geen totale genezing of persoonlijkheidsverandering kan bieden. Hij moet tevreden kunnen zijn met wat wel kan, namelijk een veranderingsproces op gang brengen, dat de cliënt na beëindiging van de therapie, meestal met vallen en opstaan, voortzet. Hij moet zich realiseren dat de cliënt in een later stadium misschien nog wel eens in therapie gaat en dat dit niet het falen van de therapie aantoont, maar eerder het slagen (Budman, 1990). Hij moet weten dat in verschillende stadia van het leven uitdagingen of moeilijkheden kunnen voorkomen waarop men door eerdere stadia niet was voorbereid en waarbij men hulp kan gebruiken. Dit alles vraagt vertrouwen in de cliënt en bescheidenheid over het eigen aandeel in dit doorlopende veranderingsproces. Naast deze houding heeft de KTGP-therapeut veel aandacht voor een actieve en wederkerige werkrelatie, waarin alle deelnemers binnen hun mogelijkheden verantwoordelijkheid nemen voor het therapieproces. Hij toont hierbij compassie met de cliënt en diens niet meer functionele overlevingsstrategieën. Dit klinkt eenvoudig, maar vraagt vaak veel werk. Ook al is de therapeut die houding meester, dan kan het voor de cliënt, zeker als deze getraumatiseerd of ernstig geparentificeerd is, moeilijk zijn de compassie te ervaren (Hellemans, 2004) of zichzelf te zien als een gelijkwaardige partner in het veranderingsproces.
KTGP wordt dikwijls als een steunende vorm van groepspsychotherapie beschreven. Het gaat hierbij om een specifieke vorm van steun die vooral bestaat uit interventies vanuit een houding van hoop, bemoediging en vertrouwen. Ook gaat de therapeut pijnlijke gevoelens niet uit de weg; hij stimuleert de cliënt deze te ervaren (McCullough, 1997) en blijft aanwezig bij het doorstaan ervan. Verder heeft hij een vriendelijke, open, belangstellende, bevragende houding en is, als dat past in de fase van de groep, bereid in gesprek te gaan over de motieven van zijn interventies.
Valkuilen
Inherent aan de methodiek van de KTGP is een aantal valkuilen. Zijn de cliënten in de eerste fase van hoop en verwachting enthousiast geworden, mede door de bewust gekozen motiverende inzet van de therapeut, dan kan de therapeut uitgelokt worden om het voortouw te nemen voor ‘snel en diep’ werk, waaronder dan meestal individuele en vooral genetische duidingen worden verstaan. Hij kan dan meegezogen worden door het appèl dat de cliënt op hem doet om snel tot de kern door te dringen. Maar juist in KTGP moet veel aandacht besteed worden aan de fundamenten van de therapie. Als eenmaal de toon is gezet, welke toon dan ook, dan biedt de korte duur van de therapie weinig gelegenheid om die nog te veranderen. Door de korte tijd loopt de therapeut ook het gevaar de cliënt snel en veel te willen geven en zo de groep of het individu inactief te maken. De verleiding te gaan jagen ligt op de loer.
Een andere valkuil is denken dat actief hetzelfde is als directief, in de vorm van sturend of adviserend. Al kan een sturend adviserende interventie incidenteel nuttig zijn, het gaat erom dat de cliënt zo veel mogelijk verantwoordelijkheid neemt voor zijn veranderingsproces. De therapeut zal moeten kunnen accepteren dat de cliënt voor minder mooie oplossingen kiest dan hij in zijn hoofd had.
De doelgroep
De vraag wie gebaat is bij welke vorm van psychotherapie kan, bezien vanuit verschillende invalshoeken, tot verschillende antwoorden leiden. Toch is er een aantal uitgangspunten dat van belang is als overwogen wordt een cliënt voor te stellen KTGP te doen. Wij gaan er hierbij van uit dat het om een cliënt gaat voor wie er geen contra-indicaties voor groepspsychotherapie zijn, zoals manifeste psychotische verschijnselen.
Om baat te hebben bij KTGP zal de cliënt enige druk moeten kunnen hanteren. Hoewel er veel steunende elementen worden gebruikt, zal de druk toch voorzichtig opgevoerd worden door de tijdlimitering en de gebruikte technieken, zoals de cliënt in het hier en nu met zijn belemmerende gevoelens confronteren. Daarnaast moet de cliënt tijdens de intake met de therapeut in gesprek kunnen komen, zodat er zicht is op de mogelijkheid een werkrelatie op te bouwen. Motivatie tot zelfinzicht en flexibiliteit in het contact dienen aanwezig te zijn, opdat er een begin gemaakt kan worden met het bespreken van de afweer (Malan, 1963). De cliënt moet zich door de therapeut aan het denken laten zetten. Het is van belang dat hij zijn gevoelens, hoe aarzelend en zoekend ook, verwoordt om uiteindelijk gezamenlijk tot een psychodynamisch kernconflict te kunnen komen. Een cliënt die slechts symptoomverlichting via de therapeut wil, zal meer baat hebben bij een klachtgerichtere vorm van therapie. Andere voorwaarden voor KTGP zijn voldoende kwaliteit van de objectrelaties in heden en verleden en een niet te primitieve afweerstijl.
Bovenstaande zou kunnen suggereren dat cliënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen geen baat zouden kunnen hebben bij KTGP. Door de beperkte tijd, de actieve houding van de therapeut en de structuur die de behandelfocus biedt, gaat het per definitie om een steunender vorm van groepspsychotherapie dan wanneer het een langlopende open groep betreft. De doelgroep kan daarom breder zijn dan bij een psychodynamische ‘langzaam open groep’. Ook cliënten met ernstiger problematiek komen voor KTGP in aanmerking. Het is dan wel van belang dat de groep redelijk homogeen van draagkracht is en dat de methodiek aan de draagkracht is aangepast. Vaak gaat het dan om groepen waarin conflicten, problemen of symptomen van de deelnemers overeenkomen – anders gezegd: groepen met een groepsfocus –, zoals rouwgroepen (Piper, 1992) of incest(verwerkings)groepen (Nicolai, 2003). Verder gelden dezelfde criteria als voor langerdurende psychodynamische groepen, te weten ongeveer gelijke ik-sterkte en een niet al te zeer verschillende leeftijd. Wat dit laatste betreft, kan de leeftijd meer uiteenlopen naarmate het thema waarin de groepsleden zich herkennen concreter is, bijvoorbeeld een groep voor mensen met burn-out of wanneer het een klinische kortdurende behandeling betreft.
KTGP kan ook gebruikt worden als pretherapie of als een vorm van intermitterende behandeling, zo nodig afgewisseld met een laag frequent individueel contact. Bij de zuivere psychodynamische behandelvorm kunnen, in DSM-IV-termen gesproken, mensen met zowel as-I- als as-II-problematiek baat hebben. De klachten op as I moeten echter niet zo ernstig zijn dat ze psychotherapie op dat moment onmogelijk maken. Bij as II gaat het om ‘upper level borderline-’ en cluster-C-problematiek. Voor as III geldt dat de somatische aandoeningen geen belemmering voor psychotherapie zijn. Wat as IV betreft, moeten er niet te veel psychosociale stressfactoren zijn en mag op de GAF-schaal niet lager dan 50 gescoord worden.
Organisatie van de behandeling
De hierboven beschreven doelgroep kan baat hebben bij ambulante KTGP. Voor degenen onder hen met complexe en of weerbarstige problematiek kan een behandeling op een KKP, een afdeling voor kortdurende klinische psychotherapie, aangewezen zijn. Het gaat dan om cliënten die geen baat blijken te hebben gehad bij ambulante therapie, maar daarvoor wel de mogelijkheden in huis leken te hebben. Twee elementen van de vier maanden durende behandeling op een KKP leveren extra behandelmogelijkheden. Het multidisciplinaire behandelaanbod biedt meerdere therapeutische aangrijpingspunten, waardoor er minder mogelijkheden zijn de weerstand vast te houden (Van Aken-van der Meer & Wolthoorn, 2003). Daarnaast doorlopen in het zogenaamde ‘dakpanmodel’ (Van Aken-van der Meer, 2004) de cliënten in een vaste groep een keer als junior het eerste deel van de behandeling en daarna als senior het tweede deel ervan. Dit maakt het mogelijk centrale thema’s zoals hechting en losmaking twee keer te ervaren. Het intensiveert het therapieproces en maakt een betere generalisatie mogelijk. Voor deze cliënten was een KKP oorspronkelijk een alternatief voor een langerlopende ambulante behandeling. Gezien de huidige beperking tot 25 zittingen zouden nog meer cliënten baat kunnen hebben bij behandeling op een KKP.
Om de cliënt na beëindiging van de therapie, of die nu ambulant of klinisch was, te helpen door te gaan met het veranderingsproces blijkt in de praktijk een voortgangsgesprek drie of vier maanden na de behandeling nuttig. De behandeling wordt er als het ware door verlengd en de cliënten hebben de mogelijkheid om samen met de behandelaar de stand van zaken door te nemen. Uit de terugrapportages van zowel ambulante als klinische behandelingen komt naar voren dat het na een korte terugval, gemiddeld ongeveer een maand na beëindiging van de groep, in het algemeen beter blijft gaan en dat dit proces niet anders verloopt dan bij deelname aan langerlopende groepen.
Hoewel de korte behandelcycli zich goed lenen voor onderzoek is systematisch, langlopend onderzoek slechts bekend voor de klinische psychotherapie, waaronder de KKP’s (SKP, 2001). In dit onderzoek wordt overigens geen verschil in effect tussen kortdurende en langerdurende klinische psychotherapie gemeten. Inmiddels is in dit langlopende onderzoek de onderzoeksmethodiek verfijnd en is een aanzet tot benchmarking gemaakt.
Met betrekking tot ambulante behandeling beginnen er langzamerhand, mede onder druk van de samenleving, initiatieven tot onderzoek te ontstaan, meestal opgezet en uitgevoerd door psychotherapeuten. Omdat zij dit in het algemeen naast hun behandelactiviteiten doen en ze er meestal niet voor zijn opgeleid, komt dit onderzoek vaak niet goed van de grond.
In de praktijk wordt zowel door behandelaars als door cliënten de kracht van de combinatie kort en groep onderschat. In dit artikel heb ik betoogd dat zowel vanuit maatschappelijk als vanuit vakinhoudelijk gezichtspunt KTGP voor de toekomst van de psychotherapie een belangrijke behandeloptie is, die meer dan nu het geval is zou kunnen worden toegepast. De werkwijze vraagt geen grote aanpassing. De kernpunten, zoals actief gebruikmaken van de factor tijd via de groepsfasen, de behandeldruk opvoeren en met een behandelfocus werken via de driehoeken van Malan, zijn bekend en voor ervaren groepstherapeuten eenvoudig aan hun kennis toe te voegen. Het uitgangspunt van behandeling – een beperkt behandelfocus in plaats van een herstructurering van de persoonlijkheid – zal een grotere aanpassing vragen en dus zal de therapeut ook zijn houding moeten aanpassen. Het behandeldoel wordt beperkter en realistischer gesteld. Het wordt gezien als het begin van een veranderingsproces, waar de cliënten ook na de behandeling mee verder gaan, zelfstandig en af en toe met hulp van buitenaf, al dan niet binnen de GGZ. Dit is een minder ambitieus doel dan persoonlijkheidsverandering en vraagt meer bescheidenheid van de therapeut over zijn rol in het veranderingsproces. Met dit uitgangspunt, therapie in een lage dosering toegepast met op de persoon toegesneden wisselende frequentie, als een variant op het begrip ‘education permanente’, vervalt voor een brede doelgroep het voordeel van de lengte. De ervaring leert dat deze werkvorm prima werkt, als de cliënt en therapeut er eenmaal voor hebben gekozen. Motivatie voor KTGP, ook van de therapeut, is dus van belang. Zoals bekend is motivatie tot verandering een goede voorspeller voor een succesvolle verandering. Die verandering wens ik mijn collega’s toe.
De randvoorwaarden voor KTGP moeten echter wel voldoende aandacht krijgen, omdat de werkdruk wel wat toe zal nemen door meer en intensievere intakes, intensievere therapiebijeenkomsten en follow-upgesprekken. Werken met groepen is een vaak onderschatte deskundigheid. Groepen geleid door niet specifiek hiervoor opgeleide therapeuten lopen het risico niet voorbij de eerste fase te komen of stuk te lopen op de tweede fase. Deskundigheidsbevordering door een basiscursus groepsdynamica van 30 uur van de NVGP is een goed begin; de ervaring leert dat het daarna naar meer smaakt. Individueel werkende therapeuten zouden kunnen overwegen groepen te gaan doen. Ik wil er verder voor pleiten dat psychotherapeuten hun energie en kennis gebruiken om het management te overreden KTGP aan het behandelaanbod toe te voegen en systematisch onderzoek naar de behandelresultaten ervan te laten doen.
Maar de beeldvorming over kortdurende groepspsychotherapie is volgens mij de grootste belemmering voor toepassing. Met een duidelijker en realistischer beeld zou al veel gewonnen zijn. Ik hoop dat dit artikel hiertoe heeft bijgedragen.
Literatuur
Short and group: a powerful combination