In 1974 publiceerde Selvini-Palazolli een baanbrekend boek over de gezinstherapeutische behandeling van anorexia nervosa. Enkele jaren later volgde een soortgelijke publicatie van Minuchin en twee collega's (Minuchin, Rosman & Baker, 1978). Deze wereldberoemde therapeuten stonden daarmee aan de wieg van de cybernetische en structurele gezinstherapie. Tegenwoordig is deze vorm van behandeling bij eetstoornissen volledig overvleugeld door de op het individu gerichte cognitieve gedragstherapie. Maar helemaal verdwenen is zij nog niet, zoals dit boek van Lock cum suis laat zien. ‘Gelukkig maar’, zou je kunnen zeggen, want de incidentie van anorexia nervosa is immers hoog bij jonge vrouwen tussen de 15 en 19 jaar (Van Hoeken, Lucas & Hoek, 1998) en dat betekent dat het grootste gedeelte van deze leeftijdsgroep nog in het ouderlijk huis woont. Een eetstoornis ontwricht niet alleen de individuele patiënte, maar ook haar directe sociale omgeving, in het bijzonder het ouderlijk gezin. Het zou daarom vanzelfsprekend moeten zijn om het gezin intensief bij de behandeling te betrekken en dat niet alleen als aanvulling op een individuele behandeling.
Het door Lock cum suis gepresenteerde behandelprotocol is gebaseerd op jarenlange ervaring met ambulante gezinstherapie in het Maudsley Hospital te Londen. Het uitgangspunt is dat de adolescente nog onderdeel is van het ouderlijk gezin en een succesvolle behandeling gefaciliteerd wordt door de ouders vanaf het begin bij de behandeling te betrekken. Bij de cybernetische, de structurele of aanverwante systeembenaderingen wordt het individuele probleemgedrag meestal geïnterpreteerd als indicator van andere, onderliggende gezinsproblemen (bijvoorbeeld problemen in het ouderlijk subsysteem). De therapeut richt zich hierop. De Maudsley-methode is weliswaar op structurele en cybernetische denkwijzen en methodieken gebaseerd, maar wijkt enigszins van deze vormen van gezinsbehandeling af door van meet af aan lang en intensief op het individuele probleemgebied te focussen. In dat opzicht lijkt er een overeenkomst te bestaan met de gedragsveranderende gezinstherapie, waarin de therapeut op individueel, dyadisch en gezinsniveau taxeert (Lange, 2000
Het Maudsley-model gaat er ten eerste van uit dat de adolescente niet langer in vrijheid over haar eetgedrag kan beslissen, maar door de eetstoornis wordt gecontroleerd. De adolescente functioneert dus niet op het niveau van haar kalenderleeftijd, maar op dat van een jonger kind. Dit betekent dat het kind meer ouderlijke zorg nodig heeft. Ten tweede richt de therapie zich op het corrigeren van de ouderlijke positie. Volgens de auteurs hebben de ouders de controle over het kind verloren, omdat ze zich verantwoordelijk voelen voor het ontstaan van de ziekte en niet langer de verplichting voelen ervoor te zorgen dat hun kind gezond eet. Een belangrijk doel van de behandeling is daarom het herstel van de ouderlijke verantwoordelijkheid. Ten derde richt de Maudsley-methode zich direct op het gewichtsherstel, zoals in de thans gangbare behandelingen van anorexia nervosa. De eetstoornis komt in het therapieproces centraal te staan en de ouders worden medebehandelaren. Hoewel deze specifieke vorm van behandeling nog niet door onderzoek wordt ondersteund, zijn de auteurs er op grond van hun klinische ervaringen van overtuigd dat een gezinsbehandeling voor de genoemde patiëntenpopulatie superieur is aan een individuele behandeling, waarin het accent meestal op autonomie en zelfcontrole wordt gelegd.
De behandeling bestaat uit drie fasen. De eerste fase (zitting 1–10) staat in het teken van de eetstoornis. Gewichtsherstel en een verantwoord eetpatroon opbouwen zijn in deze fase de primaire doelstellingen. Een belangrijk onderdeel is de van Minuchin overgenomen gemeenschappelijke maaltijd, waarin gezinsinteracties rond het eten zichtbaar worden. De interventies zijn gericht op versterking van de ouderlijke dyade. De ouders krijgen de verantwoordelijkheid voor de gewichtstoename. Zo nodig krijgen zij adviezen op het gebied van de voeding. Bij elke zitting wordt de patiënte gewogen.
Ook in de tweede fase (zitting 11-16) staat gewichtstoename voorop, maar vindt een eerste verschuiving plaats. Uitgaande van de gedachte dat de eetstoornis de gezonde adolescentieontwikkeling van het kind heeft onderbroken, komt herstel van deze ontwikkeling meer op de voorgrond te staan. De verantwoordelijkheid voor het eetgedrag en het gewichtsherstel blijft in deze fase in beginsel nog bij de ouders totdat de patiënte aangeeft in staat te zijn om zelfstandig te eten en aan te komen. Dan krijgt zij de controle over het eten en gewicht terug. Er wordt een begin gemaakt met de exploratie van de relatie tussen het anorexia-nervosasyndroom en adolescente ontwikkelingsproblematiek.
In de derde fase (zitting 17-20) komen thema's aan bod die als adolescentieproblematiek kunnen worden opgevat. Voorwaarde is dat het gewicht intussen stabiel is en de zelfuithongering is beëindigd. De vraagstelling in deze fase luidt: hoe kan een gezonde ouder-kindrelatie worden opgebouwd zonder dat de transacties door de eetstoornis worden gedomineerd. Dit gaat over thema's als groeiende autonomie, adequate afgrenzing tussen de verschillende subsystemen en de overgang van de ouders naar een nieuwe fase als dyade op het moment dat kinderen het huis verlaten.
Tijdens het therapieproces kan men een verschuiving constateren: aanvankelijk staat de eetstoornis op de voorgrond, maar de nadruk komt steeds meer op de gezinsdynamiek te liggen. Eerst krijgen de ouders de volledige verantwoordelijkheid voor het genezingsproces van hun kind, waardoor de gezinsstructuur wordt hersteld. Ouders en kind leren een verband te leggen tussen de problematiek en het losmakingsproces dat elk gezin moet doorlopen. De ouders leren de verantwoordelijkheid aan hun dochter over te dragen en zichzelf op een nieuwe levensfase voor te bereiden.
Een belangrijke vraag is of het protocol door de lezer kan worden toegepast. Op grond van de gedetailleerdheid van de beschrijvingen van de sessies, de uitleg van de rationales en de vele verbatim verslagen ben ik geneigd deze vraag met ‘ja’ te beantwoorden: de lezer krijgt een uitstekend inzicht in de werkwijze. Maar bij zorgvuldige lezing blijkt dat veel kennis op het gebied van gezinstherapie én eetstoornissen wordt verondersteld. Zoals al vermeld, is het model gebaseerd op de structurele en cybernetische stromingen – inclusief het werken met een ‘reflecting team’ –, waarbij het behandelperspectief de individuele ontwikkelingspsychologie overschrijdt en de therapeut zicht moet hebben op de gezinsdynamiek. Het model staat gedeeltelijk haaks op veel behandelmodellen voor eetstoornissen bij jongeren die vooral een individuele benadering van anorexia nervosa voorstaan en de ziekte als ultieme vorm van autonomie begrijpen. Bij de Maudsley-methode wordt anorexia nervosa juist gezien als een factor die de ontwikkeling van autonomie belemmert. Tegelijkertijd worden, zoals vroeger wel het geval was, de ernst en het gevaar van de ziekte niet langer ontkend. Met andere woorden: het Maudsley-model combineert de voor een eetstoornis vereiste klachtgerichte benadering met essentiële gezinstherapeutische elementen. Scholing en ervaring met de structurele en cybernetische werkwijze is dan ook een vereiste voor een verantwoorde uitvoering van de gepresenteerde therapie. Dit wordt door de auteurs zelf bevestigd.
Zonder goede onderzoeksgegevens is het te vroeg om te concluderen dat deze behandelvorm voor jonge adolescenten met anorexia nervosa afdoende is. In het bijzonder de laatste fase van de behandeling, en dan vooral de aandacht voor de specifieke adolescentenproblematiek, lijkt erg minimaal te zijn. Waarschijnlijk moet een gezinstherapeutische behandeling van adolescenten met anorexia nervosa toch gepaard gaan of gevolgd worden door een meer op het individu gerichte behandeling met sociale-vaardigheidstraining, versterking van autonomie, versterking van het lage zelfbeeld, vermindering van faalangst en perfectionisme, en aanpak van de problemen met de seksualiteit.
Een tweede kanttekening plaats ik bij de doelgroep. De behandelvorm lijkt goed te werken bij gemotiveerde patiënten en gezinnen die bereid zijn gezamenlijk veel tijd in de behandeling te steken. Als lezer ben ik benieuwd hoe met ongemotiveerde patiënten of gezinsleden omgegaan wordt, vooral als de adolescente weinig bereidheid vertoont om aan gezinsgesprekken deel te nemen. Jongeren met anorexia nervosa zijn meestal minder voor een behandeling gemotiveerd dan volwassenen. Hierop blijven de auteurs het antwoord schuldig. De conclusie dat deze vorm van behandeling dan niet geïndiceerd is, is onbevredigend.
Het boek maakt het volgende duidelijk: in het werk met adolescenten met anorexia nervosa is naast kennis op het gebied van eetstoornissen ook kennis op het gebied van de gezinstherapie noodzakelijk. Bij adolescenten met anorexia nervosa is cognitieve gedragstherapie niet de enige denkbare behandelvorm. Gezinstherapie zoals in dit behandelprotocol wordt beschreven, is een goed alternatief. Gezinstherapeutische diagnostiek bij deze doelgroep zou een standaardonderdeel van de intake en indicatiestelling in het ambulante werkveld moeten zijn. Ook bij deeltijd- of klinische behandeling kan een gemodificeerde vorm van het protocol een toegevoegde waarde hebben.