Collega Takens geeft in zijn Forumbijdrage ‘Richtlijnen en denkwijzen’ een kritische reactie op de inhoud van de multidisciplinaire richtlijnen depressie en angststoornissen. Hij becommentarieert achtereenvolgens het stoornisgerichte uitgangspunt van de richtlijn, de evidentie die gebaseerd is op randomized controlled trials, de simplificering van de klinische praktijk en het gebrek aan inbreng van de cliënt. Als leden van de Richtlijncommissie angststoornissen willen wij graag reageren op zijn bijdrage. We beperken ons tot het deel dat de angststoornissen betreft.

Allereerst lijkt het zinvol de CBO-methodiek voor richtlijnontwikkeling toe te lichten. Volgens deze methode wordt door middel van tevoren vastgestelde procedures evidentie gezocht in de wetenschappelijke literatuur voor de effectiviteit van behandelingen. Bij gebleken effectiviteit krijgt de behandeling vervolgens een plaats in de aanbevelingen van de richtlijn. Beslissingen die vanwege het ontbreken van evidentie op consensusbasis werden genomen, zijn door speciale lay-out herkenbaar voor de lezer. Er bestaat dus geen vooropgezet uitgangspunt dat een of meer behandelingen niet opgenomen zouden mogen worden.

Bij de samenstelling van de commissie is zo veel mogelijk rekening gehouden met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergronden. Aan de Richtlijncommissie angststoornissen werd vanuit verschillende beroepsverenigingen geparticipeerd, zoals het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, het Nederlands Instituut van Psychologen, de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie en de Federatie Verpleegkunde in de GGZ. Verder waren patiëntenverenigingen in de commissie vertegenwoordigd. Deze representatieve samenstelling van de commissie is van groot belang om een breed draagvlak te creëren voor een ‘moeder’-richtlijn, die ten behoeve van meerdere disciplines een leidraad voor diagnostiek en behandeling probeert te geven. De richtlijnwerkgroep start met het formuleren van uitgangsvragen, gebaseerd op knelpunten in de zorg betreffende diagnostiek en behandeling. De aanbevelingen die zij vervolgens doet inzake deze uitgangsvragen zijn evidence based.

Uit inhoud en toon van het artikel van collega Takens wordt duidelijk dat hij boos en/of teleurgesteld is. Takens’ kritiek zit hem namelijk vooral in het feit dat de cliëntgerichte psychotherapie geen plaats heeft gekregen in de richtlijn. Dat vindt hij oneerlijk. Hoe kan het dat deze behandeling niet in de richtlijn is opgenomen? Het antwoord is simpel: de Richtlijncommissie vond op het moment dat zij de richtlijn samenstelde in de wetenschappelijke literatuur geen randomized controlled trials waaruit bleek dat cliëntgerichte psychotherapie effectief is op het gebied van angststoornissen. Was bewezen en gepubliceerd dat deze vorm van psychotherapie effectief is bij angststoornissen, dan had deze behandeling ook een plaats in de richtlijn gekregen. Deze wijze van beslissen over het wel of niet opnemen van behandelingen in de richtlijn is misschien streng, maar wel rechtvaardig. Waarom zouden we onze patiënten willen behandelen met therapieën die niet bewezen effectief zijn, terwijl er wel andere bewezen effectieve behandelmogelijkheden bestaan?

Takens komt met het verweer dat de cliëntgerichte therapie niet op effectiviteit onderzocht kan worden omdat het een langerdurende behandeling betreft. Dit argument snijdt geen hout. Er zijn wel degelijk studies naar langdurende behandelopties uitgevoerd. Op dit moment is in Nederland bijvoorbeeld een drie jaar durend project afgesloten waarin bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis het effect van psychoanalytische psychotherapie en cognitieve-gedragstherapie is vergeleken. Het kan dus wel, maar – en dat zijn we met Takens eens – simpel is een dergelijk onderzoek niet.

In de GGZ-richtlijnen die worden ontwikkeld onder auspiciën van de Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ worden de DSM-IV-stoornissen als uitgangspunt voor behandeling genomen. Deze stoornissen kunnen met behulp van gestructureerde interviews betrouwbaar worden gediagnosticeerd. Ze lijken dus bij uitstek geschikt om als uitgangspunt te dienen voor een behandeling. Daarbij komt dat deze diagnosen vaak een goede ‘vertaling’ zijn van de aanmeldklacht van de patiënt. De behandelaar sluit met klachtgerichte behandelingen als medicatie en/of cognitieve gedragstherapie nauw aan bij deze DSM-stoornissen. Dit uitgangspunt lijkt ons vraaggestuurde zorg in optima forma. Daarbij komt dat de patiëntenverenigingen actief hebben meegewerkt aan deze richtlijn, dat hun wensen geëxpliciteerd staan in de richtlijn en dat zij het document ook geaccordeerd hebben. In de richtlijn staat overigens dat de behandelaar –conform de WGBO – met de patiënt een behandelplan maakt, waarin de voorkeur van de patiënt voor cognitieve gedragstherapie of medicatie meeweegt in de beslissing. Ook kan de clinicus altijd – gemotiveerd – afwijken van de richtlijn.

Wij vinden dat collega Takens in zijn commentaar volledig voorbijgaat aan de wetenschappelijke ontwikkelingen in de psychiatrie en klinische psychologie van de laatste decennia, waardoor we nu op eenduidige en betrouwbare wijze diagnosen kunnen stellen en op evidentie gerichte behandelingen kunnen instellen. Door middel van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek heeft ons vak zich in de geneeskunde en psychologie geëmancipeerd. Deze emancipatie komt niet alleen de patiënten ten goede, maar ook behandelaars. Wij willen Takens en de vertegenwoordigers van de cliëntgerichte therapie oproepen om valide effectonderzoek te starten bij angststoornissen, zodat in een revisie van de behandelrichtlijn deze vorm van behandeling, mits effectief gebleken, kan worden opgenomen.