| 1. | Cliëntgerichte psychotherapie als een bewezen effectieve therapiemethode bij depressie en als een veelbelovende therapie bij angststoornissen; |
| 2. | Het stoornisgerichte uitgangspunt van de richtlijnen; |
| 3. | Evidence based psychotherapy relationships; |
| 4. | Richtlijnen als keurslijf. |
1. Albersnagel en zijn Subwerkgroep psychologische/psychotherapeutische interventies (PPI) vinden dat Elliott, Greenberg en Lietaer (2004) voor de muziek uitlopen wanneer zij stellen dat er op grond van de door hen gerefereerde studies (zie Takens, 2004a) ondersteuning zou zijn voor ‘process directive experiential therapies as specific and efficacious’ voor depressieve stoornissen. Zij houden dan ook vast aan hun conclusie dat de effectiviteit van experiëntiële en humanistische psychotherapieën nog onvoldoende is vastgesteld. En daarmee ben (en blijf) ik het oneens. Elliott en anderen (2004) hanteren, evenals de Subwerkgroep PPI, de criteria die Chambles en Hollon (1998) voorstelden om de waarde van een therapievorm in te schatten (bewezen effectief, veelbelovend enzovoort) Voor de kwalificatie ‘bewezen effectief’ wordt ‘effectiviteit aangetoond in ten minste twee studies door verschillende onderzoeksteams uitgevoerd’ als norm gesteld. Voor ‘specific and efficacious’ leggen Chambles en Hollon de lat wat hoger: ‘ten minste equivalent aan gevestigde behandelingen en/of beter dan andere ter vergelijking uitgevoerde behandelingen’. Tegen deze achtergrond mogen we stellen dat de studies van Greenberg en Watson (1998), Greenberg, Goldman en Angus (2001), King en anderen (2000) en Watson, Gordon, Stermac, Kalogerakos en Steckley (2003) de cliëntgerichte psychotherapie voldoende empirische basis verschaffen om te mogen spreken van een ‘specific and efficacious’ therapievorm voor de behandeling van depressieve stoornissen. Zij behoudt naar mijn mening die kwalificatie ook als het onderzoek van King en anderen (2000) buiten beschouwing gelaten wordt (waar Albersnagel cum suis toe neigen, omdat dit onderzoek in de eerste lijn plaatsvond; waarom het dan niet mee mag tellen, is me overigens niet duidelijk). Kortom, een cliëntgerichte psychotherapeutische behandeling van depressieve stoornissen blijkt qua effect niet onder te doen voor een cognitief-gedragstherapeutische behandeling.
Weliswaar is nog onvoldoende aangetoond dat cliëntgerichte psychotherapie bij angststoornissen evenveel en even snel effect sorteert als cognitieve gedragstherapie, maar dat betekent niet dat zij niet effectief zou zijn. De studies die in dit domein zijn uitgevoerd stemmen positief (zie Borkovec & Mathews, 1988; Shear, Pilkonis, Cloitre & Leon, 1994), maar het zijn er (nog) te weinig. Wanneer evenwel onderzoeken naar posttraumatische stressstoornis tot dit domein gerekend mogen worden (wat in Duitsland bij de erkenning van de Gesprächspsychotherapie als een voldoende theoretisch en empirisch onderbouwde therapievorm wél gebeurde), levert dat meteen een veel rooskleuriger beeld op. Cliëntgerichte psychotherapie kan dan als een ‘specific and efficacious treatment’ gekwalificeerd worden (Elliott en anderen, 2004
2. In mijn reactie op de rapporten van de richtlijncommissies (Takens, 2004a) voerde ik een aantal redenen aan waarom er tot nog toe over cliëntgerichte psychotherapie weinig stoornisgericht onderzoek is gedaan. De voornaamste daarvan is dat in een cliëntgerichte psychotherapie de aandacht niet zo exclusief uitgaat naar de stoornis van de cliënt, maar veeleer naar de persoon van de cliënt en zijn relaties met anderen. Van Balkom cum suis suggereren ten onrechte dat het vooral de langere duur van de (cliëntgerichte) therapie is die gerandomiseerd effectonderzoek onmogelijk zou maken. En daar zijn zij het dan niet mee eens. Ik ook niet, want gerandomiseerd effectonderzoek bij langdurende therapie is weliswaar zeer moeilijk uitvoerbaar, maar niet onmogelijk, zoals uit lopende onderzoeken blijkt (zo doen ‘wij’ op dit moment in Maastricht mee aan een gerandomiseerde klinische trial, waarin cliëntgerichte [procesgerichte] psychotherapie vergeleken wordt met Schema-focused therapy enTransference focused psychotherapy bij cliënten met een niet-borderlinepersoonlijkheidsstoornis
In tegenstelling tot uitkomststudies heeft de cliëntgerichte psychotherapie vooral een traditie in onderzoek naar het therapeutische proces en de therapeutische relatie (zie Takens, 2004b). Daarbij zijn de symptomatologie van de cliënt en de gehanteerde therapeutische methode van geringere betekenis, in ieder geval ondergeschikt aan de persoonskenmerken van zowel cliënt als therapeut. Cliëntgerichte therapeuten en onderzoekers hebben dus een anders gerichte belangstelling; zij leggen het primaat bij andere variabelen. Dat ontslaat hen trouwens niet van de verplichting om hun therapieën ook op effectiviteit te toetsen conform de internationale spelregels in deze. Net zo goed als, omgekeerd, beoefenaars van klacht- of stoornisgerichte therapievormen (lees: cognitieve gedragstherapeuten) aandacht dienen te hebben voor de relationele aspecten van de psychotherapeutische ontmoeting. In dit verband is de instelling door de sectie psychotherapie van de APA (Division 29) van een task force, die gevraagd werd aanbevelingen te doen inzake ‘empirically supported therapy relationships’ (Norcross, 2001), belangwekkend.
| 1. | Efforts to promulgate practice guidelines or evidence-based lists of effective psychotherapy without including the therapeutic relationship are seriously incomplete and potentially misleading on both clinical and empirical grounds; |
| 2. | Adapting or tailoring the therapy relationship to specific patient needs and characteristics (in addition to diagnosis) enhances the effectiveness of treatment; |
| 3. | Concurrent use of empirically supported relationships and empirically supported treatments tailored to the patient's disorder and characteristics is likely to generate the best outcome. |
| 1. | de therapeutische werkrelatie |
| 2. | cohesie in groepstherapie |
| 3. | empathie |
| 4. | doelovereenkomst en samenwerking. |
| 1. | een positieve houding naar de cliënt (positive regard) |
| 2. | echtheid van de therapeut (congruence/genuineness) |
| 3. | feedback geven |
| 4. | contactherstel |
| 5. | zelfonthullend gedrag |
| 6. | hantering van tegenoverdrachtgevoelens |
| 7. | de kwaliteit van relationele interpretaties. |
Als cliëntgericht psychotherapeut kan ik me daarom volledig vinden in de aanbeveling van de task force dat ‘Mental Health organizations as a whole are encouraged to educate its members about the improved outcomes associated with using empirically supported relationships along with evidence-based treatments’ (Steering committee, 2001, p. 497
4. Ook in de onlangs verschenen vijfde editie van Bergin en Garfield's handbook of psychotherapy and behaviour change (Lambert, 2004) (Ja, heren Van Balkom, Van Vliet en Spinhoven, ik lees nog steeds!) komen de redacteuren in hun slothoofdstuk tot de conclusie dat ‘the generation of lists of empirically supported therapies appears to be misguided and overvalued’ (Lambert, 2004, p. 808). We zouden er goed aan doen om ons op de common factors in therapie te richten, beter dan steeds maar weer de verschillen in effectiviteit tussen de diverse scholen te onderzoeken. Na verloop van tijd blijken die verschillen toch gering. Volgens bijvoorbeeld Luborsky en anderen (1999) en Robinson, Berman en Neimeyer (1990) verbleken ze al helemaal als men de uitkomsten corrigeert voor wat wel wordt genoemd ‘researcher allegiance’, het fenomeen dat de resultaten van een onderzoek medebepaald worden door de therapeutische voorkeur van de onderzoeker (gedragstherapeutische onderzoekers vinden doorgaans grotere successen voor gedragstherapeutische interventies, cliëntgerichte onderzoekers voor cliëntgerichte therapie, enzovoort). In het verlengde hiervan vreest Henry (1998) dat doorgaan op deze weg op den duur negatieve gevolgen zal hebben voor zowel de praktijk en de training van psychotherapeuten als voor het therapieonderzoek zelf. Bohart, O'Hara en Leitner (1998) verstouten zich zelfs in dit verband te spreken van empirically violating psychotherapies in plaats van empirically validated psychotherapies. Zó ver zou ik niet willen gaan, maar ik ben wel bang dat de door de richtlijncommissie angststoornissen gehanteerde tunnelvisie desastreuze gevolgen kan hebben voor de beoefening van psychotherapie. Wanneer bij de beoordeling van de werkzaamheid van psychotherapie bij angstproblemen alleen (uitkomsten van) onderzoeken die precies in het eigen onderzoeksmethodologische straatje passen in beschouwing worden genomen, zal de overheid kunnen besluiten voortaan alleen nog maar die therapieën te vergoeden (zie ook de repliek van Albersnagel en de Subcommissie PPI). En daarmee komt de ambachtelijkheid van het vak in het gedrang. Daarom moeten we ervoor waken dat richtlijnen, hoe nuttig en goed bedoeld ook, tot een keurslijf worden, die de psychotherapeut beknotten in zijn zorgaanbod aan de cliënt. In de vaak naar voren gebrachte parabel van de Dodo uit Alice's adventures in Wonderland (Carroll, 1962) om de vergelijkbaarheid van therapieën te illustreren (Luborsky, Singer & Luborsky, 1975) leggen alle dieren hetzelfde parcours af, maar iedereen op eigen wijze en in eigen tempo. Het resultaat is uiteindelijk hetzelfde: Everybody has won and must have prizes. Behalve natuurlijk als deze of gene te kort door de bocht is gegaan. Dan dreigt diskwalificatie.
