De CBO-richtlijn depressie is thans, medio 2004, weliswaar in de fase van afronding, maar er is nog geen definitieve, door de voltallige werkgroep onderschreven tekst. Hierbij een reactie op het commentaar in dit tijdschrift van Takens (2004), dat betrekking heeft op de concepttekst die in 2003 aan diverse (belangen)organisaties is toegestuurd. De conceptrichtlijn is tot stand gekomen door een multidisciplinair samengestelde werkgroep met daarin onder meer (huis)artsen, psychiaters, verpleegkundigen, psychologen, een maatschappelijk werker en een ziekenhuisapotheker, vaktherapeuten, een econoom, sociaal-pedagogische hulpverleners en patiëntenvertegenwoordigers. In de Subwerkgroep psychologische/psychotherapeutische interventies (PPI) zijn de (drie) belangrijkste psychotherapeutische stromingen vertegenwoordigd.
Eerst iets over de werkwijze van de Subwerkgroep PPI. Met behulp van de literatuurzoekprogramma's Embase, Medline en PsycINFO en met raadpleging van de Cochrane-bibliotheek is nagegaan wat volgens de wetenschappelijke literatuur uit de periode 1996 tot midden 2001 bekend is over de effectiviteit van de diverse vormen van psychologische en psychotherapeutische behandeling van depressie – een stoornisgerichte aanpak dus. Hiertoe werden de aanvankelijk geselecteerde 550 studies na schifting gereduceerd tot 119 onderzoeken, voornamelijk artikelen, waaronder 22 meta-analyses en reviews en 25 (gecontroleerde) ‘nieuwe’ onderzoeken, dat wil zeggen: onderzoeken die nog niet in de meta-analyses en overzichtsartikelen waren betrokken. De evidentie is dus niet uitsluitend gebaseerd op randomized controlled/clinical trials (RCT's). De literatuur, ingedeeld naar de mate van bewijskracht, is dat evenmin en ruimt niet alleen plaats in voor systematische reviews en gerandomiseerd klinisch onderzoek maar ook voor ‘niet-vergelijkend onderzoek’ en voor de ‘mening van deskundigen’, bijvoorbeeld ervaringsdeskundigen of vakgenoten. Zoals steeds in dergelijke gevallen ligt de bewijslast bij wie iets wil beweren en heeft de mate van bewijskracht consequenties voor hetniveau van de conclusies: ‘Het is aangetoond dat…..’(niveau 1), ‘Het is aannemelijk dat….. ‘/ ‘Het is gebleken dat…..’(niveau 2), ‘Er zijn aanwijzingen dat…..’(niveau 3), ‘Het is onduidelijk….’ / ‘Het is onvoldoende vastgesteld dat…..’ (niveau 4
Op aangeven van buiten de Subwerkgroep PPI is bij de beschouwingen van de Subwerkgroep óók het manuscript betrokken van het hoofdstuk van Elliot, Greenberg en Lietaer (2004), bestemd voor het prestigieuze handboek over psychotherapieresearch van Lambert (2004), hoewel vallend buiten de bovengenoemde inclusieperiode voor de literatuur. Ook Takens gaat uitgebreid in op dit hoofdstuk. Door Elliot en anderen (2004) wordt voor de periode vanaf 1996 gerefereerd aan in totaal 11 studies met (onder meer) een depressieve onderzoeksgroep. Hiervan vallen 9 studies af op grond van een te gering aantal patiënten per onderzoeksgroep, te weten – en conform een door de auteurs Elliot en anderen (2004) zelf gehanteerde maatstaf – 25 of minder en/of vanwege een niet-gecontroleerde onderzoeksopzet. Van de overblijvende twee studies is er één met als setting ‘primary care’ (King en anderen, 2000). King en zijn collega's rapporteren over deze specifieke groep, te weten depressieven in de eerste lijn, geen effectverschillen tussen cognitieve gedragstherapie en experiëntiële therapieën. Ten slotte is er nog één (RCT-)studie die pas recentelijk beschikbaar is gekomen (Watson, Gordon, Stermac, Kalogerakos & Steckley, 2003). Zowel met cognitieve gedragstherapie (CGT) als met proces-experiëntiële therapie (PET), een therapievorm die client-centered en Gestalt-technieken integreert, werden in dit onderzoek vergelijkbare resultaten geboekt met via advertenties in de media (radio, kranten) geworven cliënten. Bij de start van de behandeling voldeden de cliënten aan de criteria voor een depressieve stoornis. Na de (succesvolle) behandeling – met substantiële drop-out: ongeveer 10% in de PET-groep en ongeveer 20% in de CGT-groep – waren de resterende 66 cliënten echter nog niet volledig hersteld. Elliot en zijn medewerkers beroepen zich in hun evaluatie van experiëntiële psychotherapieën op Chambless en Hollon's (1998) beschrijving van ‘empirisch ondersteunde therapieën’. Zij halen daartoe twee (kleine) onderzoeken aan (Greenberg & Watson, 1998, en Greenberg, Goldman & Angus, 2001, de zogenaamde York-I- en York-II-studies. De laatste betreft een ongepubliceerd manuscript.) Ook Takens beroept zich op deze beide studies. De conclusie van Elliott en anderen (2004) dat er op grond van deze studies ondersteuning zou zijn voor ‘process directive experiential therapies as specific and efficacious’ was naar het oordeel van de Subwerkgroep PPI vooralsnog toekomstmuziek. In de termen van de Conceptrichtlijn depressie: ‘De effectiviteit van experiëntiële en humanistische psychotherapieën is nog onvoldoende vastgesteld.’
Nog enkele opmerkingen tot slot. Experiëntiële psychotherapieën lenen zich heel goed voor RCT's, zoals ook uit de studie van Watson en anderen (2003) is gebleken. Ook interpersoonlijke therapie (IPT), een therapievorm voor depressies die gelijkelijk geclaimd wordt als zijnde psychoanalytisch, experiëntiëel en gedragstherapeutisch (Albersnagel, 1996), blijkt met behulp van RCT's goed te onderzoeken. De effectiviteit van IPT is op basis van dergelijk wetenschappelijk onderzoek aangetoond.
De klinische praktijk is vaak complex, comorbiditeit komt bijvoorbeeld veel voor. Dat maakt onderzoek dat zich beperkt tot één as van de DSM IV, te weten As I, nog niet ongerechtvaardigd. Wél wordt het onderhand tijd, en misschien ook mogelijk, om deze complexiteit in geavanceerd onderzoek recht te doen. Of de ‘eenzijdigheid’ van de huidige richtlijnbenaderingen nu meteen verregaande en negatieve consequenties heeft voor de praktijk, zoals Takens lijkt te vrezen, valt nog te bezien. Mogelijk is de invloed van richtlijnen en van wetenschappelijk onderzoek beperkter dan van – om maar iets te noemen – de ‘Haagse lobby’. Zo wordt in de recentelijk door de minister voorgestelde pakketversobering AWBZ de behandelingsduur voor persoonlijkheidsstoornissen ‘verruimd’ naar 50 zittingen en is er voor psychoanalyse als langdurige psychotherapievorm geen beperking van het aantal zittingen.
Er is een voortdurende stroom van publicaties over nieuw onderzoek naar de behandeling van depressieve klachten. Opmerkelijke resultaten kunnen nieuwe standpunten uitlokken, maar er is ook reden tot beduchtheid voor ‘de waan van de dag’. Of de geboekte resultaten beklijven en ook door onderzoekers met andere ‘geloven’ en/of uit andere onderzoekscentra (vergelijk: ‘allegiance effects’) zullen worden bevestigd, dient te worden afgewacht, ook als het om experiëntiële psychotherapie gaat. Anderzijds is de ‘stroperigheid’ waarmee de totstandkoming van een richtlijn gepaard kan gaan niet meer van deze tijd. Als de nieuwe richtlijn voor depressie dit jaar nog zijn beslag krijgt, zal deze grotendeels gebaseerd zijn op literatuur tot medio 2001. Er dienen manieren te worden gevonden – via de instelling van permanente commissies? Door het aantrekken van ‘vrijgestelden’? – om de resultaten van wetenschappelijk onderzoek eerder beschikbaar te laten komen van de behandelaars van de doelgroep: de depressieve patiënt.
