De politiek legt in toenemende mate het zwaartepunt bij marktwerking en kostenbeheersing. Van de GGZ wordt meer verantwoording en transparantie geëist; het handelen dient toetsbaar te zijn en de zorg vooral vraaggestuurd. De diagnostiek is er vooral op gericht de symptomatologie snel in kaart te brengen, bijvoorbeeld met behulp van een paar klachtenlijsten; de behandeling dient vooral zo kort mogelijk te zijn, klachtgericht, richtlijngestuurd, effectief en efficiënt en zo veel mogelijk evidence based (Derksen, 2001). In samenhang met deze trend wordt, aansluitend bij de ontwikkelingen in de somatische zorg, ook in de GGZ de systematiek van de diagnose-behandelingcombinatie (DBC) ingevoerd. De DBC is een productomschrijving, waarin een relatie wordt gelegd tussen de zorgvraag van de cliënt en de behandeling die daarbij hoort. De D in deze afkorting houdt vooral descriptieve, op het DSM-IV-systeem gebaseerde diagnostiek in en richt zich dan ook nog vooral op de as I. De B omvat een beschrijving van activiteiten en verrichtingen passend bij de zorgvraag (lees: diagnostische classificatie). De prijs van een DBC is de optelsom van de prijzen van de verrichtingen (Swinkels, Bijker & Jansen van Roosendaal, 2003

Het gevaar is groot dat de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg zal lijden onder het spanningsveld tussen marktwerking en kostenbeheersing. Deze beleidsmatige en financiële systematiek staat namelijk op zeer gespannen voet met de recente ontwikkelingen in het vakgebied van de klinische psychologie, waarin de klinische bruikbaarheid van uitsluitend classificatie volgens as I en as II van de DSM IV (American Psychiatric Association, 1994) in toenemende mate ter discussie staat.

In dit artikel zullen wij pogen het nut van theoriegestuurde multidimensionele multi-traitdiagnostiek voor de psychotherapie te beschrijven. De invloed van dit type diagnostiek neemt de laatste tijd in de klinische praktijk sterk toe. Allereerst zal worden betoogd dat uitsluitend classificerende, beschrijvende diagnostiek voorbijgaat aan het feit dat patiënten met een en hetzelfde toestandsbeeld kunnen verschillen in onderliggende structureel-dynamische kenmerken en persoonlijkheidstrekken, wat implicaties kan hebben voor de behandeling. Vervolgens beschrijven we wat verstaan wordt onder multidimensionele multi-traitdiagnostiek. In dit kader worden zes domeinen van de psychodiagnostiek besproken. Daarna komen het gebruik van een kort multi-trait, multidimensioneel onderzoek en de consequenties ervan voor de behandeling aan de orde. Ten slotte formuleren we op welke wijze aan zowel de eisen van professionele kwaliteit als van kostenbeheersing zou kunnen worden tegemoet gekomen.

Patiënten met een en hetzelfde toestandsbeeld kunnen aanzienlijk van elkaar verschillen in de draagkracht, het onderliggende persoonlijkheidsprofiel en de veronderstelde psychodynamische processen. Zo laten twee studies zien dat er op basis van trekprofielen binnen de brede categorie van eetstoornispatiënten in feite drie typen zijn te onderscheiden: het rigide, overgecontroleerde type, het gedesorganiseerde impulsieve type en het hoog functionerende type (Goldner, Srikameswaran, Schroeder & Livesley, 1999; Westen & Harnden-Fischer, 2001). Westen en Harnden-Fischer stellen dat de groep van patiënten met anorexia nervosa niet homogeen is: in deze groep bevinden zich zeer overgecontroleerde, rigide typen, maar ook goed functionerende typen. Evenzo zijn er verschillende typen patiënten met boulimia nervosa: sommige van hen zijn chaotisch en gedesorganiseerd, andere daarentegen functioneren goed.

Over de posttraumatische stresstoornis (PTSS) merkt Miller (2003) op dat de kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een PTSS duidelijk samenhangt met de persoonlijkheid, in het bijzonder met een hoge mate van negatieve emotionaliteit. Volgens deze auteur ontwikkelt slechts 10% van de getraumatiseerde patiënten een PTSS na een traumatische gebeurtenis. Vervolgens blijkt dat combinaties van negatieve emotionaliteit, positieve emotionaliteit en constraint (remmingen) bepalen hoe de PTSS-symptomen zich manifesteren. Bij mensen met een hoge mate van negatieve emotionaliteit in combinatie met een geringe mate van remming kenmerkt de problematiek zich als externaliserend. Internaliserende problematiek manifesteert zich bij mensen met een hoge mate van negatieve emotionaliteit in combinatie met een geringe mate van positieve emotionaliteit, wat samenhangt met een hoge mate van remming. Krueger, McGue en Williams (2001) melden gelijkluidende resultaten in hun onderzoek naar de relatie tussen verschillende as-I-beelden enerzijds en negatieve emotionaliteit en remmingen anderzijds.

Reich (2003) stelt dat onderliggende persoonlijkheidstrekken en het vermogen tot het aangaan van een therapeutische relatie de prognose van een behandeling mede bepalen. Zo laat hij zien dat de aanwezigheid van schizotypische trekken samengaat met een slechte behandelprognose van de obsessief-compulsieve stoornis. Deze bevinding kan verklaard worden doordat dwangklachten bij patiënten met een gevoeligheid voor het ontwikkelen van psychotische verschijnselen mogelijk de functie hebben de integratie en het intrapsychische evenwicht te bewaren (Gabbard, 1994

Bovenstaande gegevens onderstrepen het belang van theoriegestuurde multidimensionele multi-traitdiagnostiek voor de psychotherapie. Laten we deze drie begrippen allereerst toelichten.

Multidimensionele diagnostiek bestaat uit het in kaart brengen van verschillende domeinen van functioneren met verschillende instrumenten, waardoor de gepresenteerde klachten in een breder perspectief worden geplaatst. Een en ander wordt kernachtig geformuleerd door Hilsenroth, Handler en Blais (1996, pp. 678-679): ‘Impliciet aan de multimethodische benadering is de gedachte dat individuen multidimensionele wezens zijn, die niet alleen onderling van elkaar verschillen, maar ook verschillen in de wijze waarop zij door anderen waargenomen worden (sociale perceptie) en waarop zij zichzelf zien (zelfperceptie) en in de wijze waarop de onderliggende dynamische processen hun gedrag beïnvloeden. Een dergelijke benadering van de patiënt plaatst de clinicus voor de noodzaak om ieder domein van functioneren in kaart te brengen in plaats van zich op slechts één enkel aspect van het functioneren te richten (…) teneinde tot een uitgebreider begrip van de patiënt te komen.’

Multi-traitbenadering impliceert dat persoonlijkheidstrekken niet geïsoleerd, maar in interactie met elkaar worden beschreven en geïnterpreteerd. In toenemende mate valt in de literatuur een verschuiving waar te nemen van de beschrijvende, classificerende naar de multi-traitbenadering waarin zowel as-I- als as-II-stoornissen worden beschreven in combinaties (profielen) van onderliggende traits.

Theoriegestuurde psychodiagnostiek houdt allereerst in dat gegevens uit verschillende domeinen van functioneren gecombineerd en geïntegreerd worden. Daarnaast worden tests niet afzonderlijk geïnterpreteerd maar in combinatie met elkaar en in de context van het functioneren van de patiënt. Ook worden testgegevens niet schaal voor schaal afzonderlijk beschreven, maar worden de verschillende schaalscores gecombineerd tot een profiel. Ten slotte wordt de veelheid aan mogelijke combinaties van gegevens met behulp van theoretische verklaringsmodellen van betekenis voorzien. De hypothese hierbij is dat de vanuit de theorie aan het geaggregeerde materiaal toegekende betekenis verwijst naar latente, onderliggende constructen, die door middel van het slechts beschrijven van afzonderlijke gegevens niet zijn vast te stellen. Zo kan de verklaring voor lage scores op zelfrapportagepersoonlijkheidsvragenlijsten – in de context van subjectief dan wel objectief disfunctioneren – bij de vermoede diagnose ‘narcistische persoonlijkheidsstoornis’ op theoretische gronden worden gezocht in een gebrek aan introspectie en een gering vermogen tot mentaliseren, dat kenmerkend wordt geacht voor de patiënt met een sterk narcistische afweer van zijn gevoelens van woede en kleinheid (Hilsenroth, Handler & Blais, 1996). Pas met behulp van theoriegestuurde interpretatie van deze resultaten wordt bij dit type patiënten de vaak voor zichzelf en anderen onverwachte (zelf)destructieve acting out begrijpelijk. Door theoriegestuurd, profielmatig interpreteren krijgen zelfrapportage-instrumenten dan ook toegevoegde waarde.

In hun verslag van een workshop door John Clarkin en John Livesley schrijven Brood, Lindenborn en Oudenhoven (2004) in dit tijdschrift: ‘De tijd lijkt rijp voor een meer dimensionele benadering in de diagnostiek van de persoonlijkheid. Voor psychologen lijkt de schone taak weggelegd om deze dimensionele diagnostiek te gaan vormgeven. Zij zouden in staat moeten zijn om verschillende meetinstrumenten en constructen in een psychodiagnostisch onderzoek te integreren om tot een uitspraak te komen over persoonlijkheidsorganisatie en het gedrag dat hieruit kan worden voorspeld’ (p. 67). Hier wordt de kern beschreven van de diagnostische werkwijze die door ons in de loop van de jaren ontwikkeld en recentelijk beschreven is (Eurelings & Snellen, 2003

In wat volgt, wordt allereerst een overzicht gegeven van de belangrijkste domeinen van de psychodiagnostiek en de erbij behorende theoretische kaders (zie voor een uitgebreide beschrijving Eurelings & Snellen, 2003

Op basis van theoriegestuurde multidimensionele multi-traitdiagnostiek wordt gestreefd naar een zo volledig mogelijk begrip van de oorsprong en functie van de manifeste pathologie bij deze specifieke patiënt. Begrijpen biedt op zijn beurt een mogelijkheid de gepresenteerde pathologie te beheersen. Voor een uitgebreide beschrijving van deze denk- en werkwijze verwijzen wij naar Eurelings en Snellen (2003

Zoals in de inleiding is aangegeven, streeft de theoriegestuurde multidimensionele multi-traitdiagnostiek naar het opsporen van latente, niet onmiddellijk zichtbare, structurele kwetsbaarheidfactoren voor psychopathologie, zoals gebrekkig integratief vermogen, kwetsbare realiteitstoetsing en geringe angsttolerantie, door combinaties van diagnostische gegevens uit de verschillende domeinen en combinaties van persoonlijkheidstrekken met behulp van theorie van betekenis te voorzien. Theoriegestuurde multidimensionele multi-traitdiagnostiek maakt daarbij gebruik van meerdere theoretische kaders, waarbij niet het ene theoretisch model het primaat heeft boven het andere.

Dit type diagnostiek leidt tot de formulering van klinische hypothesen op basis waarvan een voorlopig klinisch oordeel kan worden gevormd en voorlopige richtlijnen kunnen worden geformuleerd om het gewenste veranderingsproces bij deze specifieke patiënt zo voorspoedig mogelijk te laten verlopen: men definieert niet zozeer de aard van het spel – de behandeling –, maar vooral de regels van het spel. Men kan daarbij gebruik maken van technieken uit meerdere referentiekaders. Uiteraard zal men niet bij elke patiënt altijd alle belangrijke domeinen van functioneren in kaart kunnen brengen. Een korte theoriegestuurde multidimensionele screening kan van grote waarde zijn, vooral in de eerstelijnssetting, waarin in het algemeen kortdurend wordt gewerkt, of in de tweede lijn in het kader van de stepped care benadering. Zo'n korte screening, waarin zowel de persoonlijkheidsstructuur (latente psychodynamiek, draagkracht) en de wijze waarop de patiënt zichzelf beleeft en zich presenteert aan anderen (bewuste zelfrepresentatie) als diens copingvaardigheden worden onderzocht en met behulp van theorie en in combinatie met elkaar worden geïnterpreteerd, levert in korte tijd een vrij volledig beeld op van de verhouding tussen latente, structurele pathologie en manifeste pathologie. Met behulp van deze korte screening krijgt men dan ook een beter begrip van de oorsprong en functie van de gepresenteerde pathologie.

Men kan daartoe de patiënt de NVM (Luteijn & Kok, 1985), de Nederlandse persoonlijkheidsvragenlijst (NPV; Luteijn, Starren & Van Dijk, 1985, 2000) en de Utrechtse copinglijst (UCL; Schreurs, Van der Willigen, Tellegen & Brosschot, 1988) afnemen en de resultaten in combinatie met elkaar en met gebruikmaking van theorie interpreteren. De NVM kent vijf dimensies: Negativisme (negatieve affecten), Somatisatie (lichamelijke klachten), Verlegenheid (sociale terughoudendheid en geremdheid), Ernstige Psychopathologie (wantrouwen en betrekkingsideeën) en Extraversie (gericht zijn op prikkels uit de buitenwereld). De NPV heeft zeven subschalen die de volgende persoonlijkheidseigenschappen meten: Inadequatie (gevoelens van labiliteit), Sociale inadequatie (onzekerheid in contacten met anderen), Verongelijktheid (gevoelens van boosheid, onvrede en wantrouwen), Zelfgenoegzaamheid (gebrek aan betrokkenheid bij anderen), Dominantie (leiderschap) en Zelfwaardering (ervaren competentie in werk en relaties). De UCL meet zeven vormen van coping: Actief aanpakken (problemen op een actieve wijze trachten op te lossen), Palliatieve reactie (de invloed van het probleem verminderen door aan andere zaken te denken, zich af te leiden of door meer te eten, te roken of te drinken en door middelengebruik), Vermijden (uit de weg gaan van een actieve confrontatie), Sociale steun zoeken (steun en begrip zoeken bij anderen), Passief reactiepatroon (zich piekerend terugtrekken), Expressie van emoties (gevoelens uiten, in het bijzonder gevoelens van irritatie) en Geruststellende gedachten (het vermogen zichzelf relativerend toe te spreken

Allereerst wordt op basis van het NVM-profiel een hypothese opgesteld over de persoonlijkheidsorganisatie van de patiënt en diens innerlijke dynamiek. De combinatie van de schalen Ernstige psychopathologie, Negativisme en Verlegenheid spelen hierbij een belangrijke rol. Zo past een hoge mate van Negativisme en Psychopathologie in combinatie met een lage mate van Verlegenheid naar onze mening bij de low level (externaliserende) borderlinepersoonlijkheidsorganisatie. Een hoge mate van Ernstige psychopathologie en Negativisme in combinatie met een eveneens verhoogde score op Verlegenheid wordt geacht te passen bij de high level, internaliserende borderlinepersoonlijkheidsorganisatie. Ten slotte wordt een gemiddelde score op de Ernstige-psychopathologieschaal in combinatie met hoge scores op Verlegenheid geacht te passen bij de neurotische persoonlijkheidsorganisatie (Eurelings & Snellen, 2003

Deze hypothese met betrekking tot de persoonlijkheidsstructuur vormt vervolgens de context voor de interpretatie van het overige materiaal. Een en dezelfde persoonlijkheidstrek krijgt in de context van een zwakke structuur een andere functionele betekenis dan in de context van een sterke structuur. Zo wordt een hoog niveau van zelfgerapporteerde zelfgenoegzaamheid als functioneel geïnterpreteerd in het kader van een zwakke structuur, omdat het wijst op pogingen van de patiënt om zich te beschermen: hij sluit zich als het ware af voor de zorgen van de ander teneinde er niet door te worden overspoeld. Een hoog niveau van zelfgerapporteerde zelfwaardering wordt echter in het kader van een zwakke (bijvoorbeeld psychotische) structuur als negatief geïnterpreteerd omdat dit wijst op een neiging van de patiënt zichzelf te overschatten en zijn kwetsbaarheid te ontkennen, waardoor hij zichzelf kan overvragen of door anderen overvraagd kan worden. Een hoge score op Vermijden (UCL) wordt in het kader van een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie als gunstig beschouwd omdat hij wijst op het bestaan van nog enige mate van controle op gedragsniveau. Ten slotte kan een lage score op Sociale steun zoeken (UCL) meerdere betekenissen hebben afhankelijk van de persoonlijkheidsstructuur en -dynamiek. Bij een psychotische en borderlinestructuur kan niet-zoeken van steun bijvoorbeeld ingegeven worden door angst voor nabijheid en wantrouwen; bij narcistische dynamiek kan een sterke neiging tot tegenafhankelijkheid resulteren in afwijzing van de steun van anderen.

Door de resultaten van theoriegestuurde multidimensionele multi-traitdiagnostiek met de patiënt te bespreken kan een goede basis worden gelegd voor een behandelrelatie. De klachten worden daarbij geplaatst in de context van de draaglast/draagkrachtverhouding en de eisen van de omgeving en de adaptieve en minder adaptieve persoonlijkheidskenmerken worden in combinatie met elkaar besproken. Daardoor wordt duidelijk hoe bepaalde persoonlijkheidstrekken het effect van andere persoonlijkheidstrekken kunnen versterken dan wel afzwakken. Ten slotte worden de manifeste klachten besproken in het licht van de onderliggende dynamiek, die niet onmiddellijk zichtbaar is (Eurelings & Snellen, 2003). Die onderliggende dynamiek kan een forse discrepantie vertonen met het waarneembare gedrag. Zo kan onder een zeer assertieve façade veel angst en onzekerheid of achter vriendelijk en warm gedrag veel agressie en onraakbaarheid schuilgaan. Omgekeerd kan onder regressief-afhankelijk gedrag veel kracht verborgen gaan, die de patiënt echter van zichzelf niet durft of mag voelen.

Onze ervaring is dat de patiënten in vele gevallen de meerlagigheid van hun problematiek herkennen en zich begrepen voelen door het multidimensionele onderzoek, dat immers tot doel heeft die meerdere lagen van de pathologie met elkaar in verband te brengen. Soms zeggen de resultaten wat de patiënt eigenlijk al wel vermoedde, maar liever niet prijsgaf of onvoldoende kon verwoorden. Er is dan ook niet zelden opluchting om de verschafte duidelijkheid. Vaak ook gaan de resultaten verder dan wat de patiënt al over zichzelf wist. Dat kan verzet oproepen, maar ook heel vaak prikkelend werken. Het resultaat is dat de patiënt begrijpt waar zijn klachten mee te maken kunnen hebben, kan leren zijn kwetsbaarheid beter te accepteren, bepaalde gevoelens en gedragingen en tegenstrijdigheden beter kan plaatsen en begrijpt dat klachten, hoe vervelend ook, toch een functie kunnen hebben in het behoud van zijn psychisch evenwicht. Op basis van een dergelijk onderzoek kan ook duidelijker worden wat verwacht mag worden van een behandeling, wat wel en wat niet of minder veranderbaar is en wat er van de patiënt wordt verwacht in het proces. Ten slotte kunnen eventuele gevoelens van weerstand alvast met de patiënt besproken worden, bijvoorbeeld omdat deze moeite heeft met afhankelijkheid en hechting, moeite heeft om structuur te verdragen of de neiging heeft een machtsstrijd aan te gaan of weg te lopen als het te moeilijk wordt. Voorafgaande aan de behandeling al anticiperen op mogelijke situaties in de behandeling geeft de gelegenheid deze onmiddellijk met de patiënt te bespreken zodra ze in de therapie zich voordoen.

Kortom, theoriegestuurde multidimensionele multi-traitdiagnostiek draagt ertoe bij dat de behandelaar de behandeling start met een visie op de gepresenteerde problematiek.

De louter descriptieve diagnostiek, die zo centraal staat in de DBC-systematiek, leidt tot het indelen van verschillende typen patiënten in een en dezelfde diagnostische categorie en resulteert in de indeling van overeenkomstige typen patiënten in verschillende diagnostische categorieën. Anders gezegd: de aard van de dynamiek, de rijpheid van de persoonlijkheidsstructuur en de structurele draagkracht van de patiënt valt dan niet meer af te leiden uit de manifeste problematiek. Elke stoornis kan gesuperponeerd zijn op elke structuur en combinatie van trekken. Ten slotte, een en dezelfde stoornis kan verschillende onderliggende psychodynamische processen vertonen.

In termen van de DBC-systematiek impliceert een en ander dat aan een en dezelfde D meerdere B’s kunnen worden gekoppeld, ofwel dat een en dezelfde D bij verschillende patiënten tot een geheel andere kostprijs kan leiden. Daarbij is het de grote vraag of ‘vraaggestuurd’ werken wel leidt tot de zo beoogde kostenbeheersing. Niet alles wat gevraagd wordt, is noodzakelijk, haalbaar en/of wenselijk. Is het wenselijk om in te gaan op een vraag van een patiënt naar tonsillectomie, terwijl de huisarts weet dat deze ingreep op dit moment nog niet echt noodzakelijk is? Is het wenselijk om in te gaan op een vraag van de patiënt naar blootstelling aan traumatische ervaringen terwijl de psychotherapeut weet dat deze patiënt dit op dit moment in zijn ontwikkeling niet aan zal kunnen – en misschien wel helemaal nooit, gezien zijn geringe integratieve vermogens? Kortom, als de vraag van de patiënt niet door de professional beoordeeld wordt op wenselijkheid, haalbaarheid en noodzakelijkheid kan vraaggestuurd werken zeer kostbaar zijn. Zonder diagnostiek en dus zonder een vooraf geformuleerde visie op de problematiek weten in het ergste geval noch de behandelaar noch de patiënt welke de best passende en meest geschikte behandelopties zijn en kan een voor de maatschappij kostbaar en voor de patiënt demoraliserend proces van trial enerror op gang komen.

Wij pleiten voor een ‘alternatieve’ DBC-systematiek, die het aandeel van de structurele kenmerken van de persoonlijkheid in de D opneemt, evenals het overheersende trekprofiel. Zo kan de D een DSM-IV-diagnose zijn op as I en op as II, die wordt aangevuld met de diagnostiek van de structurele en dimensionele persoonlijkheidskenmerken. Het behandelplan kan dan geformuleerd worden met inachtneming van de persoonlijkheidskenmerken en de omgeving van de patiënt. Het resultaat van dit beslisproces kan, maar hoeft zeker niet altijd te leiden tot de toepassing van een klachtgericht protocol. Daarbij kunnen uit een groep patiënten met een en dezelfde DSM-classificatie de patiënten geselecteerd worden die een langerdurende intensievere behandeling behoeven. Aldus wordt de vraag van de patiënt in overleg met de patiënt vertaald in wat wenselijk, haalbaar en noodzakelijk is op dit moment in het leven van de patiënt.

Ter verhoging van de kwaliteit van de zorg en ter verhoging van de kosteneffectiviteit is in dit verband empirisch onderzoek naar de effecten van theoriegestuurde multidimensionele multi-traitdiagnostiek op het beloop en het resultaat van een behandeling van groot belang. Dit type onderzoek heeft dunkt ons inmiddels een hogere prioriteit dan studies waarin de effectiviteit van verschillende behandelmethodieken worden vergeleken. Veel onderzoek heeft namelijk laten zien dat behandelingen die inhoudelijk verschillen kunnen leiden tot equivalente resultaten, de zogenaamde ‘equivalentieparadox’ (Luborsky, Singer & Luborsky, 1975). Er lijkt een noodzaak het accent van het toekomstig onderzoek te verschuiven van de vraag ‘Wat helpt en wat helpt niet of minder’ naar de vraag ‘Wat helpt het best bij wie op welk moment in de ontwikkeling’. Naast de formulering van methodiek-specifieke richtlijnen dienen dan ook tevens empirisch onderbouwde regels voor het intermenselijke spel geformuleerd te worden, waarbij de theoriegestuurde multidimensionele multi-traitdiagnostiek naar onze mening onontbeerlijk is.