Wij leven allen in relatie tot de ander. Mensen verschillen in hun vermogen om zich in die ander te verplaatsen en hun eigen gevoelens en gedragingen in de interactie te begrijpen. De gehechtheidstheorie, die vlak na de Tweede Wereldoorlog door Bowlby werd ontwikkeld, biedt een verklaringsmodel om deze verschillen te kunnen interpreteren. De laatste jaren is deze theorie in de psychotherapie opnieuw in de belangstelling komen te staan. Enerzijds is er een trend ontstaan om in het bijzonder de doorwerking van trauma, persoonlijkheidsproblematiek en partnerrelatieproblemen vanuit dit perspectief te verklaren en te onderzoeken. Anderzijds is er vooral in de psychoanalytische school werk verricht om de eerder verketterde gehechtheidstheorie te omarmen en verder te ontwikkelen. ‘Kenniscentrum voor relatieproblematiek De Keerkring’, zoals het zich zo deftig noemt, koos voor haar tweedaags congres dit jaar als onderwerp de hechting in partnerrelaties. Bijna 300 mensen kwamen in de voor velen vertrouwde omgeving van ‘De Keerkring’ bijeen voor een levendige, interessante en tevens soms hersenkrakende ontmoeting met een gevarieerd gezelschap van onderzoekers en klinische practici. Het werd op theoretisch niveau vooral een ontmoeting van Bowlby met de objectrelatietheorie van diens leertherapeut Melanie Klein. Hun beider geesten leken rond te waren op deze opnieuw uitstekend georganiseerde bijeenkomst. Zowel de logistieke processen als de innerlijke mens werden uitstekend verzorgd; de kwaliteit van de relatie met ‘De Keerkring’ is in ieder geval opnieuw voor velen versterkt. Tegelijk kon men zich afvragen of de soms nadrukkelijke pretentie van dit congres en de uitvoering ervan niet ook een gepreoccupeerde gehechtheid weerspiegelden. Op sommige punten viel er zeker af te dingen op de kwaliteit en de samenhang van hetgeen werd aangeboden. Zo waren er grote (maar misschien onvermijdelijke) verschillen in de mate waarin de inleiders erin slaagden contact te leggen met het publiek. Bij sommige van hen overheerste in de presentatie schijnbaar een angstige of vermijdende gehechtheidsstijl. Het effect daarvan vertaalde zich in een paar gevallen in verhalen die verdronken in een wirwar van onderzoeksresultaten, begeleid door veel te volle sheets. Ook was het jammer dat de aanwezigen tot vier maal toe werden meegenomen in de beginselen van de moderne gehechtheidstheorie. Dit leidde bijvoorbeeld tot een tamelijk teleurstellende overlap tussen de lezingen van Christopher Clulow (directeur van het Londense Tavistock-instituut voor gezinstherapie) en Jeanette de Waal, vrij gevestigd psychotherapeut. Waarmee overigens niet gezegd is dat een inleider die enthousiasmeert en ontspannen contact kan maken met zijn publiek altijd de voorkeur verdient. Een voorbeeld hiervan was Wim Trijsburg, hoogleraar psychotherapie aan de Erasmus Universiteit. Hij roerde het interessante onderwerp aan van de relatie tussen de gehechtheidsstijl van cliënten en de houding van de psychotherapeut in de behandeling. Helaas bleef zijn lezing steken in een gelikte en daardoor wat schematische presentatie van een onderzoek hiernaar. Daarmee illustreerde hij mogelijk indirect twee van zijn conclusies: in het werk met onveilig gehechte cliënten blijkt de therapeut vaker te kiezen voor een klachtgerichte behandeling die niet primair op inzicht gericht is. Bovendien zal een therapeut zelf actiever in zijn behandelcontact zijn naarmate de cliënt meer kenmerken heeft van een vermijdende gehechtheid. Door mij is dat in omgekeerde zin geïnterpreteerd als: wanneer de inleider zich te enthousiast op zijn publiek stort, zal het publiek zich wat terugtrekken en wordt het verhaal mogelijk sneller als oppervlakkig geïnterpreteerd.
De voor mij interessantste bijdrage kwam opvallend genoeg van de Belgische collega Myriam Van Gael, psychotherapeut in een kliniek voor psychotherapeutische behandeling van borderlinepatiënten. Zij bracht de wat complexe synthese van het psychoanalytische gedachtegoed en de gehechtheidstheorie, uitgewerkt door onderzoeker Peter Fonagy, op een gecomprimeerde doch heldere wijze over het voetlicht. Opvallend, omdat haar verhaal meer van toepassing is op de behandeling van de individuele patiënten bij haar in de kliniek dan op het werk met echtparen. Zowel in haar lezing als in haar workshops liet zij zien wat de meerwaarde van gehechtheidstheoretische ideeën kan zijn voor het begrijpen van sommige aspecten van de borderlinestoornis. Hiermee komen tot op heden gangbare opvattingen, ontleend aan de objectrelatietheorie op lossere schroeven te staan. Myriam Van Gael heeft over dit onderwerp eerder in dit tijdschrift gepubliceerd (Van Gael, 2002
In de kern komt de synthese van Fonagy erop neer dat bij mensen met een borderlinestoornis het vermogen tot mentaliseren onvoldoende of niet is ontwikkeld. Mentaliseren is een vaardigheid die wij als baby leren om de gevoelens en intenties van onszelf en de ander te kunnen onderscheiden en interpreteren. Daarvoor is het noodzakelijk dat de ouders (en vooral de primaire verzorger, meestal de moeder) het gedrag van het kind spiegelen op een ‘contingente’ en ‘gemarkeerde’ manier. Moeder reageert gemarkeerd als ze het kind duidelijk maakt dat er een verschil is tussen zijn (of haar) gevoelens en die van haarzelf. De moeder laat dan door overdrijving en door het uitblijven van de normale consequenties zien dat zij het gevoel van haar baby herkent, maar dat ze dat gevoel zelf niet heeft. Het kind leert dan spelenderwijs dat het ‘maar’ om een gevoel gaat. Contingent wil zeggen: aansluitend bij het geuite gevoel van het kind. Als die contingentie ontbreekt – dus als de moeder wat bij de baby van binnen zit niet lijkt te herkennen –, raakt het kind onzeker over de aard van zijn gevoelens. Het kan dan later in het leven de eigen gevoelens niet goed herkennen en reguleren. Extreme affecten zijn volgens dit model niet het gevolg van splitsingsfenomenen (zoals de objectrelatietheorie het wil), maar het gevolg van gebrekkige spiegeling door de ouders in de vroege ontwikkeling.
Behandeling van mensen met een gebrekkig vermogen tot mentaliseren vraagt daarom een nieuwe spiegeling. Het is niet goed om dan als therapeut te gedistantieerd te blijven; juist in de overdrachtsrelatie kan de borderlinepatiënt alsnog leren gevoelens te herkennen, te interpreteren en te hanteren. Dan kan ook de intentie van het eigen gedrag en dat van de ander beter inzichtelijk worden. Ontbreekt dit inzicht, dan zal alle gedrag van zichzelf en de ander als inherent oninvoelbaar en onvoorspelbaar worden beleefd. Uit het effect van het gedrag lezen borderlinepatiënten direct de bedoeling af: ‘je maakt me boos, dus daar ben je op uit’.
Centraal in deze visie is het concept van vreemde zelfdelen: de van de ouder overgenomen, niet begrepen of geïntegreerde destructieve elementen. Fonagy (2001) beschrijft hoe, in het bijzonder bij vroeg misbruik en mishandeling, deze destructieve elementen de voedingsbron zijn voor zelfdestructief gedrag. Als de therapeut probeert mentaal dichtbij te komen, door te interveniëren in de richting van reflectie op of verwerking van het trauma, treedt een angstige respons op, al dan niet in combinatie met agressie, die gericht is op het ‘wegkrijgen’ ofwel vernietigen van de beangstigende impuls. Dit mondt snel uit in acting out.
Deze uitleg was voor mij nieuw en verrijkend. In die zin heeft het congres van ‘De Keerkring’ mij direct al veel stof tot verder nadenken en studeren geboden. Het was bovendien bijzonder om te merken dat pas een aantal dagen na het congres een soort synthese op gang kwam van alle inzichten die tot mij waren gekomen. De inhoud van het gebodene was blijkbaar grillig en complex genoeg om de grijze cellen tot verdere activiteit te stimuleren.
En wat werd er verder geboden? Helaas had Susan Johnson, de founding mother van de ‘op de emotie gerichte echtpaartherapie’ (emotionally focused couple therapy) en hoogleraar in de psychologie aan de Universiteit van Ottawa), wegens ziekte moeten afzeggen. In haar plaats kreeg het echtpaar Carolyn en Phil Cowan, respectievelijk universitair docent en hoogleraar in de psychologie aan de Universiteit van Berkeley in Californië, extra ruimte om hun longitudinale onderzoeken naar gehechtheid in partnerrelaties te presenteren (Cowan & Cowan, 1992). In hun workshops vertelden de Cowans daarnaast veel over het nut en het gebruik van het Adult attachment interview. Tijdens hun lezingen was het boeiend om te zien hoe de verschillen tussen vrouwelijke en mannelijke attitudes in relaties zich weerspiegelden in de verschillen tussen de wijze waarop de man en de vrouw van dit echtpaar hun verhaal presenteerden. Mevrouw Cowan bleek bedrevener in het veilig gehecht raken met haar publiek. Het verslag van hun ruim twintig jaar beslaande longitudinale onderzoeken over de relatie tussen gehechtheidsstijlen van ouders en die van de ouders van de ouders enerzijds en hun opvoedingskwaliteit anderzijds was interessant, hoewel hun verhalen verzandden in een steeds minder toegankelijke rij van deelconclusies. Uw referent haalde er een viertal algemene conclusies uit. Ten eerste blijkt het zinvol te zijn om echtparen preventief te ondersteunen in hun taken als ouders. Ten tweede komen gedragsproblemen bij kinderen verhoudingsgewijs meer voor bij ouders die zelf als kind niet veilig gehecht zijn. Ten derde blijkt ongeveer tweederde van de als kind onveilig gehechte ouders in hun latere partnerrelatie een veilige hechting te kunnen bereiken. En ten vierde: mannen die als kind niet veilig gehecht zijn, kunnen zich minder goed hiervan herstellen bij een partner die als kind wel veilig gehecht is, dan andersom het geval is. Oftewel: veilig gehechte vrouwen kunnen hun partners niet goed helpen om te herstellen van hun hechtingsproblemen, maar veilig gehechte mannen kunnen hun onveilig gehechte vrouwen wel helpen om hier over heen te komen.
In de wandelgangen gaf vooral dit laatste gegeven stof tot veel discussie. De Cowans hadden geen verklaring geleverd bij dit gevonden feit. Wij (de ‘wandelgangers’) waren het er al snel over eens dat het waarschijnlijker is dat mannen met een hechtingsprobleem nu eenmaal niet te helpen zijn, dus ook niet door wel veilig gehechte echtgenotes. De verklaring dat (veilig gehechte) mannen hun (onveilig gehechte) vrouwen nu eenmaal beter zouden kunnen helpen dan andersom werd naar het rijk der fabelen verwezen.
Dit soort debatten maakte ons ter plekke al duidelijk, dat de vraag of de gehechtheidstheorie ons veel verder helpt bij het begrijpen van problemen in echtpaarrelaties niet eenduidig te beantwoorden is. Chistopher Clulow gaf aan het eind van zijn lezing dit dilemma weer. In zijn workshop had hij een boeiend exposé gegeven over zijn analytische methode van echtpaartherapie (Clulow, 2001). Wat de gehechtheidstheorie daaraan zou kunnen toevoegen, werd niet erg duidelijk. Wel liet hij in zijn casus op mooie wijze zien hoe de banden met de eigen ouders en de ervaring in ieders eigen stamgezin de gang van zaken in de latere partnerrelatie in sterke mate kleurt. Het was zowel in zijn bijdragen als in die van alle andere medewerkers duidelijk dat het zeker zinvol en vruchtbaar is om vanuit verschillende tradities en invalshoeken naar dezelfde vraagstukken te kijken. Zowel de ontwikkelingsgeschiedenis als de context waarin iemand functioneert, is van belang om de problemen waarmee wij mensen kunnen kampen te begrijpen. Het concept van het mentaliseren als intrapsychisch fenomeen om ons functioneren in relatie tot de ander te kunnen doorgronden, stond op dit boeiende congres centraal. Maar Clulows vraag of de gehechtheidstheorie nieuwe gezichtspunten biedt, dan wel een andere manier van beschrijven is van iets wat we al lang doen en weten, blijft ons na dit congres plagen. Een prikkelende plaagstoot, dat wel. Dit inspireerde Justine van Lawick bij haar heldere en complete samenvatting aan het eind van het congres tot een soortgelijke conclusie: de gehechtheidstheorie biedt bruikbare gezichtspunten voor relatietherapeuten maar is niet een allesverklarende theorie en zeker geen nieuw classificatieschema voor paarproblematiek. Een welkome stimulans, met andere woorden. Bedankt, Jan Bout, onvermoeibare voorman van de hechte Keerkringfamilie, voor je preoccupaties!