Het is al weer een tijd geleden dat in dit tijdschrift verslag werd gedaan van een conferentie van de Society for the exploration of psychotherapy integration (SEPI), de internationale organisatie die zich ten doel stelt de dialoog tussen de verschillende psychotherapiestromingen op gang te brengen en te houden. Belangrijke stimulans om nu verslag te leggen is dat die conferentie de gelegenheid geefteen beeld te vormen van de schooloverstijgende dialoog in de huidige VS, gekleurd door dominantie van het neoconservatisme, verlaging van budgetten van de gezondheidszorg en discussie over de relatieve waarde van empirically supported therapies. Een andere stimulans is dat de SEPI-conferentievolgend jaar in Amsterdam zal worden gehouden.

De titel van de conferentie in New York was: ‘A dialogue on difference’ – deze keer eens niet kijken naar de (vele) overeenkomsten tussen psychotherapiestromingen, maar praten over de verschillen en proberen helder te krijgen hoe essentieel zo'n verschil nu is. De organisatoren hadden daartoe in het programma veel invited panels ingebracht, waar psychotherapeuten van diverse denominaties werden uitgenodigd om hun visie op een bepaald onderwerp neer te zetten en met het publiek verder te praten over verschillen. Naast de verschillen tussen psychotherapiestromingen kwamen ook verschillen in culturele achtergrond en verschillen tussen heteroseksuele en homoseksuele patiënten en psychotherapeuten aan bod.

De conferentie begon op vrijdag 2 mei op een erg vroeg tijdstip: half negen, registratie vanaf half acht. Vervolgens ging het, tweeëneenhalve dag lang, in hoog tempo de hele dag door met een vol programma van telkens vijf parallelsessies, ingebed tussen plenaire bijeenkomsten van zo'n twee uur aan begin en einde van de conferentie. Het bijzondere van zo'n SEPI-bijeenkomst, elk jaar weer, is de intensiteit van uitwisseling tijdens de parallelsessies en daarbuiten in de wandelgangen. Het blijft een uitzonderlijk genoegen om clinici en researchers uit verschillende therapiescholen, zoals (dit jaar) Fosha, Magnavita, Goldfried, Wachtel, Safran, Greenberg, Weinberger, Castonguay, Young en Clarkin te horen vertellen, te zien debatteren en dan zelf de mogelijkheid te hebben om een vraag te stellen of een reactie te geven. Het niveau was hoog. Van een aantal bijeenkomsten die ik bijwoonde (in het totaal ben ik bij 14 panels, workshops ofdialogues geweest), zal ik in het onderstaande verslag doen. Er waren maar weinig bijeenkomsten die de moeite van het verslaan niet waard waren, maar ik beperk me tot een kleine selectie.

In de plenaire openingssessie werd duidelijk dat het in de conferentie om dialogen over twee typen verschillen zou gaan: verschillen tussen psychotherapeutische scholen, maar ook sociaal-maatschappelijke verschillen op basis van culturele achtergrond, geslacht en seksuele voorkeur. Messer (Rutgers-universiteit) is bekend vanwege het concept ‘assimilatieve integratie’: de integratie van een element van de ene school in een andere. Hoewel hij duidelijk convergentie ziet tussen de belangrijke therapiescholen, vooral doordat alle scholen steeds meer aandacht besteden aan de algemene therapiefactoren (in het bijzonder de therapeutische relatie), benadrukte hij dat verschillen niet alleen onvermijdelijk zijn, vooral in wetenschapsopvatting en mensbeeld, maar ook gewenst zijn voor de vooruitgang van het veld. Voor hem is de essentie van de integratieve dialoog dat men overtuigd is van het belang van de eigen visie en tegelijkertijdopenstaat voor de bijdragen van andere scholen.

Altman (New York University) en Greene (St. John's University) wezen op het belang van culturele verschillen. Ze stelden vast dat het nog niet zo lang geleden is dat de gemiddelde GGZ-behandelaar, afkomstig uit een geprivilegieerde en dominante cultuurgroep, ideeën die van de norm afweken snel als pathologisch beschouwde. Ze vertelden over onderzoek op het gebied van vooroordelen: het gaat bij vooroordelen niet zozeer om gebrek aan kennis, maar vooral om de onterechte zekerheid dat de eigen kennis onbetwistbaar is. Zij uitten kritiek op de privileged identity van psychotherapeuten: net zoals in de gewone wereld wordt ook in de therapeutenwereld aan het oordeel van witte, heteroseksuele mannen vaak meer waarde toegekend dan aan leden van minderheidsgroepen. Uit onderzoek blijkt dat hoogopgeleide witte mannen denken dat racisme in hun kringen overwonnen is, maar uit hetzelfde onderzoek blijkt dat dat nog lang niet het geval is….

In een forum over persoonlijkheidsstoornissen bediscussieerden protagonisten van verschillende therapeutische richtingen hun verschillen en overeenkomsten. Nadat eerst de verschillende deelnemers de gelegenheid was gegeven de unieke elementen in hun specifieke aanpak over het voetlicht te brengen ontstond er al gauw een uitwisseling van meningen en bevindingen. Young (Center for Cognitive Therapy) benoemde het sterk integratieve karakter, zowel op conceptueel als technisch niveau, van zijn schemagerichte benadering: elementen uit cognitieve, Gestalt-, gedragsmatige en hechtingsbenaderingen worden gecombineerd. Clarkin (Cornell Medical Center) gaf aan dat zijn psychodynamische (Kernberg-)benadering vooral onderstreept dat bij veel borderlinepatiënten het negatieve affect zo dominant is en dat patiënten daar controle over moeten krijgen. McMain (Universiteit van Toronto) schilderde het samengaan van oosterse Zenfilosofie en cognitieve gedragstherapie in de dialectische gedragstherapie (Linehan) bij de behandeling van patiënten met multipele problematiek (vaak in ieder geval comorbiditeit vanverschillende persoonlijkheidsstoornissen en verslaving). Westen (Emory-universiteit) benadrukte als referent allereerst de overeenkomsten tussen de verschillende benaderingen. Alle drie worden ze gekenmerkt door een combinatie van emotieregulatie, aandacht voor gedragsvaardigheden en bewerking van interne werkmodellen van de patiënt. Vervolgens beschreef hij hoe weinig er eigenlijk uit onderzoek bekend is over de resultaten van behandeling van persoonlijkheidsstoornissen: er zijn eigenlijk alleen enige gegevens over de behandeling van borderline- en antisociale persoonlijkheidsstoornissen. In de Verenigde Staten is het bovendien op dit moment zeer moeilijk om onderzoeksgelden te verkrijgen voor onderzoek naar langerdurende behandeling. En de schaarse onderzoeksgegevens wijzen alledezelfde richting uit: ‘langerdurende behandeling voor langerdurende stoornissen’, aldus Westen, die zelf zijn sporen verdiend heeft in onderzoek naar kortdurende behandeling bij onder meer angststoornissen.

Young gaf aan dat uit recentelijk, gedeeltelijk nog ongepubliceerd onderzoek blijkt dat de meeste verandering bij behandeling van verschillende persoonlijkheidsstoornissen optreedt tussen het tweede en derde jaar van behandeling. Mede daarom is ook de bevinding belangrijk dat er verschil lijkt te bestaan in mate van drop-out in het eerste behandeljaar tussen verschillende behandelvormen, terwijl het behandelresultaat van patiënten die lang genoeg in behandeling blijven geen verschillen tussen de verschillende behandelvormen laat zien.

Over de ontwikkeling naar empirically supported behandelingen gaf Clarkin aan dat we eigenlijk nog in de voorfase zitten van het traject waarin met behulp van onderzoek potentieel effectieve elementen van behandeling opgespoord worden. Hij benadrukte dat in het onderzoek tot nu toe opvallend was dat er niet zo veel verschil in effect was vastgesteldtussen verschillende therapeutische benaderingen, maar veeleer tussen effectieve en minder of niet-effectieve therapeuten. Uiteraard kwam ook de diagnostiek aan bod. Clarkin hield een pleidooi voor de dimensionalebenadering waarin op verschillende dimensies graduele verschillen tussen patiënten in kaart gebracht worden. Volgens Young ontbrak er veel aan de diagnostiek in gepubliceerd onderzoek, vooral in de rapportage van comorbiditeit; daardoor is onderzoek moeilijk vergelijkbaar. Uiteindelijk ging de discussie vooral over overeenkomsten: het belang om beschadigende symptomen eerst onder controle te brengen en tegelijkertijd een therapeutische relatie op te bouwen, het doorslaggevende belang daarvan om verandering op het niveau van de persoonlijkheidsstoornis te bewerkstelligen, om actieve steun te bieden, et cetera.

In een symposium over Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) presenteerden Glass enArnkoff (Katholieke Universiteit Washington DC) gegevens uit een enquête onder 532 ervaren psychotherapeuten, afkomstig uit alle scholen, waaruit bleek hoe breed niet alleen cognitieve technieken, maar ook EMDR op dit moment toegepast worden. EMDR is een methode die in ruim tien jaar een zeer brede verspreiding heeftgevonden. In datzelfde symposium kwam weer duidelijk naar voren dat EMDR een werkzame techniek is op zoek naar een goede verklarende theorie (op zichzelf geen schande; datzelfde kan gezegd worden van veel psychofarmaca). Lipke (Veterans Administration Medical Center) presenteerde een informatietheoretische verklaring: EMDR als specifieke manier om informatie, in dit geval over het trauma, toegankelijk te maken. Daarnaast werd gediscussieerd over de cognitieve verklaring (manier om ruimte te maken voor positieve cognities), de gedragstheoretische verklaring (exposure, ontspanning) en de psychoanalytische (EMDR als hulp bij vrije associatie, mogelijkheden om het goede en slechte object bij elkaar te brengen

Er was ookeen symposium gewijd aan de verspreiding en het effect van zelfhulpboeken.Norcross heeft hier onderzoek naar gedaan: er liggen in Amerika zo'n 2000 zelfhulppublicaties op het gebied van de GGZ in de boekhandels, van autobiografieën van patiënten tot populair-wetenschappelijke werken. Over elke problematiek is wel wat te vinden: ADHD, rouw, verslaving, Alzheimer enzovoort. Volgens Norcross is het een markt waar per jaar zo'n 600 miljoen dollar in omgaat. Hij pleitte ervoor dat professionals dit gegevenveel serieuzer zouden nemen, omdat patiënten dat ook doen (en dan had hij nog niet eens de verspreiding van internetinformatie in zijn onderzoek betrokken), maar ook omdat het lezen en mogelijk toepassen van dit soort publicaties effect heeft. En hier nam Arkowitz het stokje over: in een meta-analyse van 24 onderzoeken naar self-administered treatments op basis van zelfhulpboeken bleek dat deze therapeutloze behandelingen het duidelijk beter deden dan geen behandeling, het effect ook op langere termijn in stand bleef, zij in vergelijkende studies vrijwel niet onderdedenvoorindividuele behandelingen en een vergelijkbaar effect hadden als groepsbehandelingen.

Een laatste belangwekkend symposium ging over empirically supported treatment (EST) en empirically supported therapeutic relationships (ESTR). Naast de eerstgenoemdetaskforce van de American Psychological Association (die per stoornis en per therapievorm het niveau van empirische ondersteuning heeft verzameld – een veel genuanceerder proces dan het epitheton evidence based suggereert), heeft kortgeleden ook van een tweede taskforce haar resultaten bekendgemaakt. Deze groep bestond onder meer uit Benjamin, Beutler, Gelso, Goldfried, Hill, Lambert, Norcross en Orlinsky, de crème de la crème van de Amerikaanse researcher-practitioners. Ten overvloede wordt in hun rapport vastgesteld dat de therapeutische relatie een substantiële en consistente bijdrage levert aan het therapieresultaat, los van het type behandeling. Norcross noemde een5 tot 10 procentsbijdrage van de persoon van de psychotherapeutaan het therapieresultaat, naast een12 tot 15 procentsbijdragevan de therapeutische relatie. De taskforce concludeerde dan ook dat verspreiding van richtlijnen en lijstjes EST's zonder hierin adviezen over de therapeutische relatie op te nemen potentieel misleidend is op grond van zowel klinische als onderzoeksoverwegingen. Omgekeerd: in die richtlijnen moet substantieel aandacht besteed worden aan gedrag en kwaliteiten van de therapeut die bevorderlijk zijn voor een helpende therapeutische relatie. Ook concludeerden zij dat het op maat snijden van de therapeutische relatie op behoeften en specifieke kenmerken van de patiënt, en niet alleen op de diagnose, de effectiviteit van therapie verhoogt. In hun slotpublicatie nemen zij lijsten op van aspecten van de therapeutische relatie die aangetoond effectief zijn (therapeutische alliantie, cohesie in groepen, empathie, overeenstemming van therapiedoelen), naast waarschijnlijk effectieve elementen (positieve grondhouding, congruentie, feedback, zelfonthulling, hantering van tegenoverdracht, kwaliteit van de relatie-interpretaties, herstel van breuken in de therapeutische alliantie). Belangrijk omin de gaten te houden is dat het hier om complexe verbanden gaat: zo is duidelijk dat voor behandeling van een patiënt met depressie de kwaliteit van de therapeutische relatie veel belangrijker is dan voor behandeling van een patiënt met eetstoornissen. Aan het eind van deze uitwisseling werd nog het nieuwtje verteld dat binnenkort onder leiding van Castonguay een derdetaskforce aan de slag gaat die zich gaat richten op ‘veranderingsmechanismen’, de interacties die er bestaan tussen stoornis, therapeutische relatie en behandelvorm. Ik ben benieuwd of de verspreiding van de conclusies van deze laatste twee taskforces met dezelfde snelheid zal verlopen als die van de taskforce over EST's.

Terafsluiting van de conferentie was een replicatie van een bijeenkomst tijdens de SEPI-conferentie van 1985 georganiseerd: de grand old men van SEPI, Wachtel en Goldfried, werden geïnterviewd door een grand young men, Safran. Het was een bijna intieme bijeenkomst. Met weemoed werden herinneringen aan de begintijd van SEPI opgehaald, hoe uitzonderlijk het in die tijd was om een echte uitwisseling te hebben met andersdenkenden en hoe exciting het was om zonder hiërarchie en beroepsbelang die dialoog te voeren. Dat is gelukkig nog steeds een kenmerk van SEPI-bijeenkomsten. Goldfried karakteriseerde de therapeuten met interesse voor psychotherapie-integratie als true believers in not being a true believer. Wachtel en Goldfried keerden zich er nogmaals tegen dat de structuur van het beroepsveld van psychotherapeuten zo door theoretische scholen en verenigingen wordt bepaald: dat leidt tot te veel politiek, te veel belangenstrijd tussen grote instituten. En met dit warme bad werd de conferentie afgesloten.

Zoals gezegd zal de conferentie in 2004 (van 24 tot 27 juni) in Amsterdam worden gehouden (zie voor meer informatie de rubriek ‘Bijeenkomsten’ achterin dit tijdschrift). De Amsterdamse conferentie zal een stuk Europeser gekleurd zijn, met toegezegde bijdragen van onder anderen Caspar en Grawe uit Duitsland, Dryden, Rapp, Holmes, Shapiro uit het Verenigd Koninkrijk, Feixas uit Spanje, Lietaer uit België en hopelijk vele uit Nederland. Ook zal er een flink contingent Americanadians van over de grote plas komen: Greenberg, Shapiro, Wachtel, Wolfe, Messer, Norcross, Castonguay, McMain, Goldfried en vele anderen met hen. Ook dan zal het tempo hoog en de intensiteit aanzienlijk zijn. Als u voelt voor zo'n ritje in de achtbaan van de schooloverstijgende dialoog tussen psychotherapeuten, tussen researchers en clinici, houd dan de data vrij in uw agenda!