De European Society of Traumatic Stress Studies (ESTSS), een zelfstandige, maar aan de International Society of Traumatic Stress Studies (ISTSS) gelieerde vereniging, stelt zich ten doel kennis met betrekking tot de gevolgen van traumatische ervaringen te bundelen en te bevorderen. De tweejaarlijkse ECOTS is daarvan het tastbaarste teken. Hoewel ook nogal wat niet-Europeanen – vooral Amerikanen, al of niet als invited speaker – deelnamen, stelde de voorzitter van de ESTSS, de Nederlander Schreuder, in zijn openingsspeech vast dat een vermindering van zwart-witdenken wel zichtbaar was in de diversiteit van het programma, maar nog niet in de huidskleur van de deelnemers: te veel wit, met maar een gering aantal Aziatische of Afrikaanse deelnemers.
Van der Hart, voorzitter van de ISTSS, ging aan het begin van de conferentie in op de fragmentatie die overal zichtbaar is in de wereld en op de voortgaande cyclus van geweld en traumatisering. De Berlijnse contrasten van cultuur en tekenen van omvangrijke traumatisering, symboliseerden voor hem vernieuwing en healing, bruggen bouwen, pogingen tot integratie van Oost en West en de worsteling met het verleden.
In de openingslezing ‘September 11: experiences in disrespect’ werkte Andreas Lob-Hüdepohl (Katholieke Universiteit Berlijn) dit thema uit vanuit een filosofische en ethische optiek. ‘September 11’: een actie waarmee terroristen de onmacht van trotse maatschappijen zichtbaar maakten en daarmee zorgden voor een continuïteitsbreuk in de sociale en culturele structuur. Het besef dat een dergelijke aanslag iedereen op elk moment, waar dan ook, kan treffen, maakte deze gebeurtenis tot een collectief trauma, dat leidde tot collectieve angst. Als reactie werd de wereld gesplitst in ‘goed en kwaad’, christen en moslim, het westen als ‘geciviliseerde samenleving’ tegenover de rest, alsof de geschiedenis van Europa niet overduidelijk laat zien dat ook ‘wij’ geen patent hebben op regels tot vreedzame conflictoplossing! Aansluitend bij de theorie van Habermas liet Lob-Hüdepohl zien hoe (westerse) arrogantie slechts kan leiden tot gevoelens van collectieve vernedering en collectieve schaamte bij de rest van de wereld, die vervolgens een voedingsbodem voor terroristische acties blijven vormen. Alleen door Achtsamkeit en Anerkennung kan deze spiraal van geweld worden doorbroken. Alleen door respect en erkenning voor verschillende levensvormen kunnen'gedegradeerde’ samenlevingen weer zelfachting en zelfvertrouwen opbouwen. Universele mensenrechten krijgen geen betekenis door de formulering ervan alleen, maar door de erkenning van de universaliteit van lijdenservaringen, aldus Lob-Hüdepohl.
Andreas Maercker, voorzitter van het Wetenschappelijk Comité, meldde hoe pas – door vermijding of onderdrukking? – in de jaren negentig interesse ontstond voor de posttraumatische stressstoornis (PTSS).Op de laatste dag van het congres bleek hoe actueel de worsteling met het verleden is in de Duitse samenleving, maar daarover later meer. Ook in de organisatie van het congres bleek de woelige en onzekere actualiteit een grote rol te hebben gespeeld. De door de stad Berlijn toegezegde subsidie was ingetrokken en de congreslocatie gewijzigd. De faciliteiten waren beperkt en ook voor het kopje koffie in de pauzes moest worden betaald. Desondanksbleek het mogelijk de meer dan 1000 deelnemers (uit meer dan 50 landen) te laten kiezen uit 450 wetenschappelijke congresbijdragen: 88 workshops, 25 symposia en 300 individuele presentaties.
Het programmacomité had zijn werk goed gedaan: zelfs voor niet-vroege vogels waren de invited lectures om acht uur 's ochtends de moeite van het opstaan waard en ook de invited lectures aan het begin van de middag waren aantrekkelijk genoeg om de lunchpauze te beperken. De sprekers op de laatste ochtend van het congres konden zich verheugen op een goede bezetting van hun zaal. Een nadeel was dat er gedurende de dag nauwelijks adempauze was. Pas om zes uur 's middags was er gelegenheid rustig een plek te zoeken in een van de vele aantrekkelijke eetgelegenheden die Berlijn rijk is. Jammer vond ik dat posters weliswaar een hele dag konden hangen, maar dat er geen postersessie was waarop de makers van de posters hun werk konden toelichten. Nu bleef het bij toevallige ontmoetingen, terwijl juist een poster zo kan uitnodigen tot een informele discussie over vaak nog lopend onderzoek en het leggen van nuttige intercollegiale contacten.
Het officiële programma werd voorafgegaan door preconference workshops waarin experts hun kennis deelden over onderwerpen die later in de conferentie in beperktere vorm vaak ook aan de orde kwamen: gefaseerde behandeling, dissociatie, acute en complexe PTSS en risico's voor de hulpverlener, onderzoek en richtlijnontwikkeling. Ook vond op de woensdag voor de conferentie een oprichtingsvergadering plaats van Dart Europe, tak van een wereldwijde organisatie die zich bezighoudt met de risico's van traumatisering die journalisten in hun werk lopen. Nog steeds is het taboe hierover openlijk te spreken en dit kan zelfs gevolgen hebben voor hun carrière. Dit gaf de bijeenkomst een bijzonder, emancipatoir karakter.
Het programma van de conferentie was gestructureerd in tracks waarbij het merendeel van de sessies ‘nieuwe ontwikkelingen in de behandeling’ betrof (87 van de 197). ‘Vluchtelingen, georganiseerd geweld en transculturele aspecten bij de hulpverlening’ was goede tweede met 59 sessies. Andere tracks waren ‘biologische processen bij PTSS’, ‘natuur- en technologische rampen’, ‘peace keeping’, ‘terrorisme’ en ‘kinderen’, dit laatste zowel in de zin van misbruik en verwaarlozing als kinderen in oorlogssituaties. Het wrange van een dergelijk traumacongres is dat je alle menselijke ellende van de afgelopen jaren weer voorbij ziet komen: de holocaust, Golfoorlog I en de situatie in Koeweit, Bosnië, vredesmissies, aardbevingen, de Bijlmerramp, Enschede en Volendam! Je raakt er opnieuw van doordrongen dat het nodig is van meer en minder actuele situaties te leren, omdat volgende oorlogen en rampen niet lang op zich laten wachten. Op dit congres stonden de onmogelijkheid om te verwerken en de kracht die individuen en samenlevingen in zichzelf vinden bij het omgaan met traumatiserende omstandigheden soms heel dicht naast elkaar.
Nu een impressie van de inhoud van de sessies die door mij werden bijgewoond. Mijn keuze daarvan werd vooral bepaald door eigen interesse en relevantie voor mijn werk in Centrum '45, waar slachtoffers worden behandeld van georganiseerd geweld. Hofmann enSachsse (Duitsland) presenteerden een symposium over EMDR, waarvan de aankondiging de verwachting wekte weer helemaal op de hoogte te worden gebracht van nieuwe ontwikkelingen. Daarin werd ik teleurgesteld: nog steeds is het werkingsmechanisme van EMDR onbegrepen, al is in de gecontroleerde onderzoeken die werden gepresenteerd de werkzaamheid bij eenmalige trauma's en bij chronische PTSS (Vietnam-veteranen) vastgesteld. Ook bij eenmalige traumatisering bleek echter een serie van 4 tot 6 sessies op de lange duur te kort: de meerderheid van de patiënten had een vervolgbehandeling nodig. In een indrukwekkende video-opname van een behandeling werd EMDR gepresenteerd als een waardevolle techniek binnen een meeromvattend psychotherapeutisch proces. De video toonde hoe de techniek werd gedragen door een zorgvuldige hantering van de therapeutische relatie en door een voortdurend appèl op lichaams- en daarmee realiteitsgerichte zelfobservatie, waarmee actief werd voorkomen dat de patiënt werd overspoeld door herbelevingen.
In een symposium over structurele dissociatie (Van der Hart enNijenhuis, Universiteit Utrecht, GGZ Drenthe) sprakOgden (Naropa Universiteit, Boulder, VS) over de behandeling. Ook zij illustreerde haar werkwijze met een video-opname. In haar toelichting legde ze de nadruk op de integratie van het getraumatiseerde emotionele deel van de persoon en het schijnbaar normaal functionerende deel, via de ontwikkeling van een attachmentsysteem – als een biologisch integratiebevorderend proces – binnen de therapeutische relatie. Zichtbaar waren in de video vooral de voortdurende erkenning en steun en de manier waarop de therapeute de patiënte steeds aanzette tot zelfobservatie van aan traumatische ervaringen verbonden lichamelijke sensaties.
Onderkenning van lichaamssignalen die samenhangen met (al of niet seksuele) traumatische ervaringen stond ook centraal in de workshop van Scheffers enHelleman (Centrum '45, Oegstgeest) over seksespecifieke hulpverlening. Zij beschreven een focale therapie met een combinatie van psychomotore en cognitieve gedragsmatige groepstherapie. De combinatie van bewustwording (van een soms ernstig verstoord lichaamsbeeld) met concrete oefeningen hielp bij verandering van problematisch relationeel gedrag.
Foa (Universiteit van Pennsylvania, VS)zette in een plenaire sessie over de stand van zaken met betrekking tot PTSS-behandeling de sinds 1995 gepubliceerde gecontroleerde studies op een rij. Zij deelde de studies op in korte of langdurige exposure, al of niet met cognitieve herstructurering (de meest effectieve onderzochte therapievorm), cognitieve herstructurering alleen (onvoldoende effectgrootte) en vormen van onconventionele exposure (sommige veelbelovend), zoals EMDR, emotion focused therapy, Interapy, imaginary rehearsal of nightmares, in combinatie met cognitieve herstructurering. Ze rapporteerde slechts twee studies bij mensen met een chronische PTSS. Bij de constatering dat de resultaten in de follow-up overeind bleven, was onduidelijk hoe lang die follow-up was. Dit maakte dat haar verhaal beperkte waarde had voor behandelaars van mensen met een chronische en/of complexe PTSS, waarbij gecontroleerde onderzoeken overigens vrijwel niet uitvoerbaar zijn. Haar pleidooi voor nauwkeurige replicatie van eerder werkzaam gebleken behandelingen werd daar overigens niet minder relevant door.
Op basis van data uit de National Women's Study – een groot epidemiologisch onderzoek naar traumatische ervaringen bij vrouwen en de gezondheidsrisico's daarvan – gaven Kilpatrick enResnick (National Crime Victims, Charleston, VS) een samenvatting van een binnenkort door hen te publiceren model dat aan geweld gerelateerde gezondheidsproblemen probeert te verklaren. Zij vroegen aandacht voor de hoge frequentie van multipele geweldervaringen bij vooral jonge vrouwen en de vele gezichten die gezondheidsproblemen als gevolg daarvan kunnen hebben. Naast cijfers over het voorkomen van geweld tegen vrouwen gaven ze een overzicht van cognities over en van vrouwen die verkracht zijn en van reële angsten en zorgen, die de kans op onder andere PTSS zouden verhogen. Vrouwen stonden ook centraal in de plenaire lezing door Yüksel (Universiteit van Istanbul). Emancipatie is zichtbaar in de plaats die vrouwen in de strijd naast mannen innemen; maar verkrachting in oorlogssituaties wordt nog steeds als normal feature gezien en de politieke erkenning van verkrachting als oorlogstrauma komt nog maar net op gang.
De problemen van vragenlijstonderzoek bij vluchtelingen werden belicht in een symposium van goed op elkaar aansluitende lezingen door Mooren enSchoorl (Centrum '45, De Vonk) over het voorkomen van PTSD en andere psychische klachten bij in De Vonk te Noordwijkerhout behandelde, ernstig getraumatiseerde vluchtelingen van verschillende herkomst, Lindert (Heinrich Böll-stichting, Duitsland) over Kosovo-Albanese vluchtelingen in Duitsland en Knezevic (Belgrado) over vluchtelingen en veteranen in voormalig Joegoslavië. De eerste twee lezingen rapporteerden respectievelijk een valideringsonderzoek van de Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) en de Hopkins Symptom Checklist (HSCL) en het gebruik van deze vragenlijsten in epidemiologisch onderzoek. Vooralsnog zijn invloeden van cultuurverschillen en verschillen in soorten traumatische ervaring niet voldoende duidelijk. Ook riep het epidemiologische onderzoek vragen op naar de risico's bij het beschrijven van ‘kwetsbare groepen’, vanwege de veelheid van factoren die van invloed kunnen zijn. In het laatst gerapporteerde onderzoek was gekozen voor een op de Joegoslavische werkelijkheid toegesneden vragenlijst naar traumatische ervaringen, waarbij in de discussie de vraag opkwam in hoeverre een onderzoekersbias doorklonk in de samenstelling van de lijst. De problematische status van de conceptvaliditeit bij het vragenlijstonderzoek van vluchtelingen was het kernthema, maar het belang van dergelijk onderzoek en van de ontwikkeling van betrouwbare instrumenten werd niet in twijfel getrokken.
In een paneldiscussie over asielprocedures in verschillende landen (Nederland, in het panel vertegenwoordigd door Drozdek van GGZ Den Bosch, bleek daarbij een van de strengste regimes te hebben) kwam een heel ander gebruik van een vragenlijst aan de orde. In Keulen was een vragenlijst ontwikkeld voor gebruik door leken als psychodiagnostisch screeninginstrument bij de beoordeling in asielprocedures, met als doel de zorgvuldigheid van de procedure en de geloofwaardigheid van de asielzoeker te vergroten. Maar ook de gevaren van een dergelijke procedure werden gesignaleerd: wat gebeurt er als PTSS het criterium wordt voor toelating in plaats van het VN-vluchtelingenverdrag!?
Calhoun (Universiteit North Carolina, VS) onderzocht de levenshouding van ouderen en kwam uit op het concept ‘posttraumatic growth’ (PTG). Dit concept beschrijft hoe traumatische ervaringen uiteindelijk kunnen leiden tot als positief ervaren veranderingen in zelfgevoel, relaties, levenshouding en existentiële positie. Hij pleitte ervoor dat hulpverleners leren luisteren naar signalen van positieve betekenisverlening, maar waarschuwde ervoor dat hulpverleners uitgangspunten zouden vergeten als: trauma is bad, trauma produces distress, PTG is common, PTG and distress co-exist en PTG is not universal.
Hulpverleners worden in hun werk met getraumatiseerde mensen geconfronteerd met (existentieel) bedreigende situaties. Wanneer die ervaringen van patiënten raken aan eigen traumatische ervaringen van de hulpverlener bestaat het risico van een onproductieve collusie uit angst de eigen defensie te verliezen, aldus Senesh (Bar Ilan Universiteit, Israël). Hafkenscheid (Sinaï-centrum, Amersfoort) presenteerde zijn model van ‘objectieve tegenoverdracht’, de niet-persoonsgebonden reacties van de therapeut op specifiek interpersoonlijk gedrag van de patiënt. Het impact message-concept in dit modelgaat ervan uit dat de therapeut wordt uitgedaagd tot complementair gedrag. Dit interpersoonlijke appèl kan hanteerbaar gemaakt worden door impact disclosure: het met de patiënt bespreken van deze gedragspatronen en de impact daarvan. Het concept ‘objectieve tegenoverdracht’ kan een nuttig handvat zijn in lastig te hanteren overdracht/tegenoverdrachtsituaties, maar garandeert niet dat een traumabehandeling niet vastloopt op een collusie in vermijding of overidentificatie.
Intervisie bij traumabehandelingen kwam ook aan de orde in workshops van Lansen en Haans (Sinaï-centrum, Centrum '45) en in de Berlin Ongoing Intervision Group, een dagelijkse intervisiesessie geleid door Oostveen, De Jong, Dessaur en anderen. In een panel over NGO's (non-governmental organizations) presenteerde Foy (Fuller School of Psychology, Pasadena, VS) een op basis van kwalitatief onderzoek geconstrueerd model voor de effecten van ernstige stress op uitgezonden hulpverleners. Trauma exposure en conflicten in het team vormden de belangrijkste bronnen van stress, terwijl het gevoel iets te bereiken en goed contact met de lokale bevolking de belangrijkste bronnen van bevrediging in het werk waren. Preventie van negatieve gevolgen heeft vooral te maken met een goede balans tussen zelfzorg, persoonlijke grenzen en de eisen vanuit de organisatie.
Ajdukovic (Universiteit van Zagreb, Kroatië) maakte in een indrukwekkende lezing de samenhang duidelijk tussen individuele verwerking van traumatische gebeurtenissen en reconstructie van de sociale structuur. In de landen van voormalig Joegoslavië met nog 2 miljoen displaced persons en 20.000 vermisten, waar voormalige vrienden verrader werden of konden zijn, leidt deze situatie tot een voortzetting van (transgenerationeel) geweld.
In het panel ‘Aspecten van collectieve dissociatie in Duitsland’, voor mij het slot van de conferentie, maakten Reddemann, Hofmann enLieberman op een persoonlijke en beklemmende manier duidelijk hoe het proces van verwerkingin het naoorlogse Duitslandpas na 50 jaar tot een behoedzame poging tot dialoog leidt, hoe collectieve dissociatie nog steeds een rol speelt en hoe verwerking een moeizaam proces is van pogingen in het reine te komen met het besef van collectieve betrokkenheid in de verschrikkingen van de Tweede Wereldoorlog. Ik heb me afgevraagd in hoeverre de intensiteit van acties die op het congres werden gevoerd tegen het Duitse uitzettingsbeleid ten opzichte van Kosovaarse vluchtelingen mede door dit collectieve verwerkingsproces werd gevoed.