Patiënt B., we noemen hem Bas, heeft een lange geschiedenis van vrijwillige opnamen in diverse psychiatrische ziekenhuizen in Nederland. Jarenlang zwierf hij van de ene kliniek naar de andere. In totaal werd hij 196 keer opgenomen voor hij, na een veroordeling tot een TBS-maatregel, in de justitiële geestelijke gezondheidszorg belandde. In de loop van zijn verblijf in de TBS-kliniek onthult Bas zijn Munchausenverleden. Het verplichtende karakter van de TBS-maatregel en de TBS-kliniek maakte het mogelijk dat Bas de vicieuze cirkel van opnamen en ontslag-tegen-advies, die zijn eerdere vrijwillige opnamen kenmerkten, doorbrak. Daardoor werd het mogelijk de aan het symptoomgedrag onderliggende problematiek in kaart te brengen en te beïnvloeden.

Deze bijdrage schetst de voorgeschiedenis en de ervaringen tijdens Bas’ verblijf in de TBS-kliniek. Zijn langdurend verblijf leverde het klinische materiaal om de toch vooral descriptieve Munchausendiagnose door meer structurele diagnostiek te verdiepen. Daarnaast zijn de ervaringen met Bas een goede illustratie van de wijze waarop een patiënt met een low level persoonlijkheidsstoornis het team van de TBS-kliniek op de proef stelt. Deze ervaringen illustreren de meerwaarde van de TBS-maatregel.

Het Munchausensyndroom werd voor het eerst beschreven door Asher in een artikel in The Lancet (Asher, 1951). De door Asher beschreven patiënten melden zich met gesimuleerde somatische klachten bij een arts en doen dat zo overtuigend dat ziekenhuisopname volgt. De patiënten zwerven daarbij van ziekenhuis naar ziekenhuis, met telkens andere, gefingeerde maar steeds dramatische verhalen en een andere ziektegeschiedenis. Dikwijls nemen ze ook een andere identiteit aan. De nagebootste klacht, het zwerfgedrag en de pseudologia fantastica zijn dan ook de basiskenmerken van het Munchausensyndroom. Moons (1994) beschrijft hoe deze drie kenmerken het syndroom afgrenzen binnen het grotere geheel van de nagebootste stoornissen. Munchausenpatiënten verlaten vaak vroegtijdig en tegen het advies van de artsen het ziekenhuis. Het vertrek gaat verder vaak gepaard met ruzies en conflicten met verpleegkundigen en artsen. Daarom definieert Bursten (1965) dit agressieve gedrag als vierde typerende kenmerk van het syndroom.

Ashers casuïstiek beschreef uitsluitend patiënten met somatische klachten. Latere literatuur bespreekt ook Munchausenpatiënten die psychische klachten nabootsen (Gelenberg, 1977; Stone, 1977; Mayo & Haggerty, 1984; Moons, 1994). Differentiaal-diagnostisch is het belangrijk, ook voor de verder te bespreken diagnostiek van deze casus, te wijzen op de verschillen met het nabootsgedrag van zogenaamde malingerers. Munchausenpatiënten zijn zich bewust van het feit dat ze ziekten doelbewust nabootsen. Het motief dat aan dit gedrag ten grondslag ligt, blijft echter grotendeels onbewust (Nadelson, 1979). Malingerers daarentegen weten niet alleen dat ze ziekten doelbewust nabootsen, maar ook dat ze dat doen omdat het (materiële) voordelen oplevert: huisvesting, geld, medicatie enzovoort. Als dit voor de buitenwereld duidelijk zichtbare doel wegvalt, stoppen ze ook met het nabootsgedrag (Newmark & Kay, 1999). Het kwaadwillige simuleren wordt nadrukkelijk in verband gebracht met de antisociale persoonlijkheidsstoornis (American Psychiatric Association, 1994, p. 684

Bas is een 38-jarige man die wegens brandstichting met gevaar voor het leven van anderen veroordeeld is tot een TBS met dwangverpleging. Ondanks een dubbelrapportage Pro Justitia blijft bij opname in de TBS-kliniek veel onduidelijk over de voorgeschiedenis van betrokkene. Zo maakt hij aan de Pro Justitia-rapporteurs duidelijk geen informatie te willen verschaffen over zijn ouderlijk gezin. Gaandeweg het verblijf in de TBS-kliniek wordt zijn voorgeschiedenis duidelijker. Bas werd geboren als vierde kind in een gezin van zeven. Hij is de enige die uit huis wordt geplaatst; de anderen groeien thuis op. Bas heeft op dit ogenblik met geen enkele van zijn broers of zussen nog contact. Wat voortdurend in zijn verhaal terugkomt, is dat hij bij de geboorte ‘een open achterhoofd, een groot gat met de hersenen eruit en een bult erover’, zou gehad hebben. Betrokkene zou hiervoor operatief behandeld zijn (tussen zijn eerste en derde levensjaar). Tussen zijn derde en zijn eenentwintigste levensjaar brengt hij het merendeel van de tijd door in tehuizen en internaten. Bas zegt ook nooit op school gezeten te hebben, ‘om dezelfde reden als waarom ik ook niet thuis was’. Tijdens deze verblijven in internaten was hij tijdens de weekenden wel thuis. Hij zegt op zijn elfde seksueel misbruikt te zijn door zijn vader. Vanaf zijn eenentwintigste moest hij voor zichzelf gaan zorgen, hetgeen hem niet lukte. Hij zegt dat dit kwam ‘door een groot minderwaardigheidscomplex, faalangst en omdat hij mensenschuw is’. Dan begint een lange periode van pogingen om zich in tal van psychiatrische inrichtingen te laten opnemen. Bas is tweemaal gehuwd geweest. Op zijn vierentwintigste trouwt hij met een psychiatrische patiënte, die zich zes maanden na het huwelijk suïcideert. Hij zegt sindsdien zo nu en dan de stem van deze ex-vrouw te horen. Op zijn zesentwintigste trouwt hij een tweede maal. Deze echtgenote verlaat hem na drie maanden. Volgens Bas was zijn tweede vrouw een sadomasochiste. Bas onderging een tweetal celfstraffen, vanwege brandstichting, valsheid in geschrifte en bedreiging. In 1981 betrof het een periode van acht maanden en in 1991 een celstraf van twee maanden. Als hij 36 is, laat Bas de kelderverdieping van een flatgebouw ontploffen. Aanvankelijk is hij slachtoffer en getuige. Maanden later verdenkt Justitie hem ervan zelf schuldig te zijn en laat ze Bas aanhouden. Hij bekent en dist een psychotisch klinkend verhaal op. Dat doet hij, geeft hij later toe, om zeker in het APZ te kunnen blijven, waar hij zich na de ontploffing had ‘teruggetrokken’. De rechter legt hem een TBS op omwille van volledige ontoerekeningsvatbaarheid. De Pro Justitia-rapportages die aan deze veroordeling voorafgingen, spreken van een ‘schizotypische persoonlijkheidsstoornis die zich gemakkelijk antisociaal uit’. Een schizofrene psychose achten de onderzoekers niet aannemelijk. Bas weigert zijn medewerking aan het anamnestische onderzoek, zodat de verschijnselen van het Munchausensyndroom niet aan het licht komen. Het pseudologe fenomeen van het gemakkelijk vervloeien van fantasie en werkelijkheid wordt wel gesignaleerd.

Patiënt B. is een Einzelgänger wanneer hij in de TBS-kliniek verschijnt. Hij isoleert zich sterk van de patiëntengroep en ook voor medewerkers is het moeilijk om contact met hem te krijgen. Hij gedraagt zich asociaal, onhandig en grillig. De grilligheid lijkt nadrukkelijk gekoppeld aan een sterke behoefte om afstand te houden. Medewerkers vinden hem ook achterdochtig en angstig. De onveiligheid van de nieuwe situatie is voor hem sterk voelbaar, temeer omdat de gesloten setting interactie met de omgeving onontkoombaar maakt. Kenmerkend voor die interactie zijn de vele incidenten waarbij Bas in een alledaagse situatie plots agressief kan reageren. Zo verstart hij na een onverwachte opmerking van een sociotherapeut over het gebruik van de wasmachine. Vervolgens gaat hij schelden en dreigen om zich ten slotte terug te trekken op zijn kamer. Wanneer er later met hem op deze situatie wordt teruggekeken, vertelt hij dat zijn boosheid gespeeld was. Hij zegt dat hij de medewerker ‘gewoon schrik wilde aanjagen’. Als er dieper op zijn gedrag wordt ingegaan, gaat hij zijn verhaal steeds verder detailleren. De boodschap die hij geeft, is duidelijk: ‘Ik manipuleer bewust.’ Hij stelt zijn paniek voor als een bewuste theatrale manipulatie. Woorden als ‘manipuleren’, ‘bespelen’ en ‘de feiten verdraaien’ komen regelmatig terug in rapportages die de interactie met Bas beschrijven. Verder rechtvaardigt hij zijn agressieve gedrag met het seksueel misbruik door zijn vader en de ‘mishandeling in tehuizen en psychiatrie’. Een poging om ook daarop verder in te gaan wordt afgehouden. Een voorstel tot contact met een psychotherapeut om over dat misbruik te praten wijst hij af. Zijn verhaal over die traumata blijft oppervlakkig en mist diepgang.

Met zijn verblijf in de TBS-kliniek lijkt Bas geen raad te weten. Het benauwt hem. Daarom reageert hij dikwijls gewelddadig. Hij staat plots op en roept ‘dat hij niet bepaald wil worden’ of ‘als de afdeling vindt dat hij een psychopaat is hij zich daar ook naar zal gedragen’. Agressie dient ertoe afstand ten opzichte van anderen te creëren. Daarnaast heeft het er ook de schijn van dat hij hiermee andere patiënten imiteert en zo enige identiteit tracht te verwerven. Het gedrag en de uitspraken van Bas en de toename van feitelijke en dreigende agressie heeft een beklemmende invloed op de behandelaars. ‘Vanaf de opname hebben we in het verblijf te maken met een buitengewoon gecompliceerde man die het uiterste vergt van de creativiteit en de vasthoudendheid van de behandelaars en dan met name de sociotherapeuten’ luidt het TBS-verlengingsadvies. De sterke gevoelens die hij bij medewerkers oproept, dreigen een consequente professionele therapeutische attitude voortdurend te verstoren. Succesvolle behandeling van dit type problematiek veronderstelt dat de kliniek stevig genoeg is om de angst en boosheid die deze cliënten ook bij medewerkers oproepen zonder vergelding te verdragen. Alleen een volgehouden, vriendelijke maar besliste houding van de kliniek geeft de patiënt een kans om geleidelijk uit zijn nachtmerrieachtige wereld te treden. De consequente duidelijkheid van de kliniek biedt de patiënt een houvast om zijn angst en grandiositeit tot reële proporties terug te brengen.

De onrust die Bas in de kliniek teweegbrengt, vertaalt zich in een vraag naar de precieze diagnose van zijn problematiek. Gaat het bij Bas om een ontwikkelingsstoornis (al dan niet met dissociatie) of om een procespsychose? Vooral het bizarre en ongrijpbare gedrag van Bas doet de TBS-kliniek overhellen naar de diagnose dat Bas een ‘psychiatrische patiënt’ is. Deze visie vertaalt zich in een langetermijnbeleid met als uitgangspunt dat Bas meer gebaat zou zijn bij hulp in het algemene GGZ-netwerk. De visie dat Bas een psychiatrische patiënt is die toevallig in de TBS beland is, wordt in een TBS-verlengingsadvies aan de arrondissementsrechtbank voorgelegd. De arrondissementsrechtbank volgt deze stelling. Bij een eerste verlenging wordt de TBS-maatregel van Bas met slechts één jaar gecontinueerd. De rechtbank beoogt ook een snelle overgang van de TBS naar de algemene GGZ. Hierop verder bouwend neemt de TBS-kliniek contact op met een niet-justitiële GGZ-voorziening, het Forensisch Psychiatrisch Circuit van de GGzE (Eindhoven). Bas is het hier volledig mee eens. Maar zodra de intakegesprekken plaatsvinden en een overplaatsing concrete vormen aanneemt, wordt het agressieve acting-outgedrag van Bas sterker, waardoor hij de stevigheid van de holding environment van de kliniek extreem op de proef stelt. De plannen tot overplaatsing en de verlenging van de TBS-maatregel met slechts één jaar doen de onrust bij Bas sterk toenemen.

De sterke toename van agressie in de kliniek maakte een overplaatsing van Bas niet langer reëel, temeer omdat hij in diezelfde periode zijn ‘psychiatrische carrière’ onthult. Hij vertelt met zichtbaar genoegen over de verschillende rollen van psychiatrisch patiënt die hij speelde en glorieert in verhalen over ‘de patiënt die zijn hulpverleners te slim af was’. Zo beweert hij geregeld voor opname in een APZ te hebben gezorgd, door de crisisdienst te bellen met de boodschap ‘dat er een gek op de spoorweg stond’, om vervolgens daar te gaan wachten op de ziekenwagen. De maatschappelijk werkende van de afdeling legt hij een gedetailleerde lijst van 196 opnamen in diverse psychiatrische ziekenhuizen voor. Naast de data van opname en ontslag vermeldt de lijst ook de frequentie van opname in elk ziekenhuis, de voorgeschreven medicatie en de identiteiten waarmee betrokkene zich daar liet opnemen. Een telefonische en schriftelijke steekproef bij veertien ziekenhuizen bevestigt deze informatie tot in de details. Uit de steekproef blijkt verder dat het merendeel van de opnamen erg kortdurend was, vaak niet langer dan enkele dagen. Het is opvallend dat Bas dit Munchausenverleden onthulde toen een overplaatsing dreigde. Is het zijn manier om duidelijk te maken dat hij toch iets van veiligheid heeft ervaren in de kliniek en deze niet wil verliezen? Naast de toename van het door de separatieangsten aangejaagde acting-outgedrag geeft Bas met zijn Munchausenonthulling de kliniek argumenten in handen om van de overplaatsing af te zien. De geplande overplaatsing effectueren zou immers de vruchteloze Munchausenlijn verder doortrekken.

De Munchausendiagnose is ook, om een andere reden, van groot belang voor het behandelende team. Veel van het tot dan toe onbegrepen gedrag van Bas krijgt een naam. De diagnose creëert veel begrip. De diagnose ontschuldigt ook: de grilligheid van Bas in de omgang met sociotherapeuten vloeit niet voort uit ‘zijn slechte karakter’. De omgang met gevoelens van angst en boosheid die Bas oproept en de daaruit voortvloeiende neiging tot uitstoting worden daardoor beter hanteerbaar. Er ontstaat ruimte waardoor de behandelrelatie ontspant. De patiënt mag in de TBS-kliniek blijven en wat meer is: hij heeft zelfs een bijzondere identiteit gekregen. Wanneer de rechtbank beslist om de TBS-maatregel met nog twee jaar te verlengen ontstaan er nieuwe openingen.

Uit zijn gedrag blijkt weliswaar dat Bas de situatie in de kliniek nog steeds eng vindt. Maar anderzijds betekent de zekerheid van de kliniek voor hem een geruststelling. Schoorvoetend waagt hij zich in de richting van de behandelaars. Hij geeft ze toestemming om contact te zoeken met zijn ouders, hoewel hij beseft dat daarmee zijn pseudologie en verzonnen verhalen ontmaskerd zullen worden. Verder werkt hij mee aan een testpsychologisch onderzoek. Nog later staat hij in een periode van terugval en escalatie de toediening van een antipsychoticum toe. Daardoor ontspant de relatie nog meer. Hij gedoogt de medicatie ‘omdat jullie dat willen’, al voegt hij daar onmiddellijk aan toe dat zijn behandeling vooruitgaat omdat híj dat wil. Hij heeft namelijk besloten zijn woede achterwege te laten en mee te werken aan de toekomstplannen.

Tot dan toe was de deelname van Bas aan het non-verbale therapieaanbod zeer minimaal. Hij voelde zich daar geobserveerd, wat hem deed verstarren. Na de onthulling neemt hij ontspannen en met zichtbaar plezier deel aan de non-verbale therapieën. Praten over zijn motieven om symptomen voor te wenden blijft nochtans onmogelijk. Met verdrietige blik houdt hij vast aan zijn verhaal over seksueel misbruik. De behandelaar mag hierop wel met ongeloof reageren. Vroeger stak hij dan van wal met een gedetailleerd relaas; nu schakelt hij over op een ander onderwerp. Hij lijkt wel geneigd verbanden tussen zijn gedrag en zijn emoties te accepteren en over te nemen. Als bijvoorbeeld uit zijn gedrag blijkt dat hij teleurgesteld is – en de behandelaar deelt hem dat ook zo mee – trekt hij zich terug op zijn kamer om even later weer tevoorschijn te komen met de mededeling dat hij teleurgesteld is. Dat hij zijn gevoelens op deze manier uitspreekt, wijst eerder op een toename van het vertrouwen in zijn behandelaar dan op een toegenomen introspectie.

Asher beschrijft het Munchausensyndroom vooral gedragsmatig. Hoewel deze patiënten hem diagnostisch doen denken aan hysterici, schizofrenen, masochisten en aan sommige vormen van psychopathie, brengt hij ze toch niet onder in een van deze toen gangbare nosologische categorieën. Hij pleit er daarentegen voor om ze als aparte groep te bestuderen. ‘Het zou beter zijn als er een verklaring voor dit specifieke ziektebeeld zou kunnen worden gevonden, die leidt tot een behandeling van de psychologische kronkel die deze ziekte veroorzaakt’ (Asher, 1951, p. 341). Het merendeel van latere publicaties is vooral beschrijvend, zonder dat ze – door het vaak zeer kortdurende contact tussen patiënt en hulpverlener – suggesties voor een betekenisvolle verklaring van ‘die kronkel’ aanreiken. Twee stromingen hebben een mogelijke verklaring van het Munchausengedrag geclaimd. De eerste probeert het syndroom te begrijpen als een vorm van dissociatieve stoornis. Op symptoomniveau zijn er tal van overeenkomsten tussen het Munchausensyndroom en een dissociatieve identiteitsstoornis met zijn multipele alters. Goodwin (1988) ziet in de zelfbeschadigingen, de leugenachtigheid, de actieve verbeelding en de schijngeschiedenissen van Munchausenpatiënten argumenten om ze bij de dissociatieve stoornissen onder te brengen. Hij wijst ook op de frequente fugues, het zwerfgedrag en het veelvuldig voorkomen van ernstig seksueel misbruik in de voorgeschiedenis. De tweede stroming wordt vertolkt door Nadelson (1979). Hij beschrijft het Munchausensyndroom als een van de vele vormen die de borderlinepersoonlijkheidsorganisatie kan aannemen.

Descriptief-diagnostisch (DSM IV) wijzen de ervaringen met Bas duidelijk in de richting van een persoonlijkheidsstoornis. De Pro Justitia-rapporteurs concludeerden op basis van hun nog beperkte informatie (Bas’ Munchausenverleden was hun niet bekend) tot een cluster A persoonlijkheidsstoornis. De bijkomende ervaringen met Bas in de TBS-kliniek maken dat hij ruimschoots voldoet aan de criteria van zowel de antisociale (American Psychiatric Association, 1994, pp. 649–650) als borderlinepersoonlijkheidsstoornis (American Psychiatric Association, 1994, p. 654). Deze descriptief-diagnostische verscheidenheid onderstreept de noodzaak van een structurelere diagnostiek, die ook toelaat de functionele relatie tussen het Munchausengedrag en de onderliggende persoonlijkheidsorganisatie te begrijpen. De aanwezigheid van een antisociale persoonlijkheidsstoornis maakt dat een onderliggend psychopathieconcept, zoals beschreven door Meloy (1992, 2002), Meloy en Gacono (1998) en Hare (1998), en geoperationaliseerd in de Psychopathy Checklist–R (Hare, 1991), voor de hand ligt. Het gedrag van Bas voldoet aan een flink aantal van deze PCL-criteria (impulsiviteit, pathologisch liegen, gebrekkige impulscontrole). Daar staat tegenover dat Bas’ gedrag in de kliniek ver afstaat van de voor de psychopathie kenmerkende onverschilligheid en het chronisch emotioneel onthechte van de psychopaat (Meloy & Gacono, 1998, p. 97). Bas kenmerkt zich veeleer door de heftigheid van de emoties die hij in de omgang met anderen ervaart. Hij kan niet alleen zijn. Maar hij kan ook niet met anderen zijn. Deze kwetsbaarheid maakt dat zijn gedrag ook veel sterker door angst bepaald wordt dan bij een psychopaat verwacht kan worden (Meloy, 1992, p. 77

Ook de manier waarop Bas zijn agressie inzet in de kliniek lijkt geen onderdeel van een weloverwogen plan om er beter van te worden; het imponeert veel meer als moeizaam copinggedrag als reactie op de nabijheid van anderen. De reactieve kwaliteit van deze agressie maakt een structurele psychopathiediagnose ook minder waarschijnlijk (Cornell, Warren, Hawk, Stafford, Oram & Pine, 1996; Meloy & Gacono, 1998). Het klinische materiaal wijst dan ook veel meer in de richting van een structurele diagnose die vertrekt van Bas’ gebrek aan een stabiele identiteit, wat zich vertaalt in ambivalenties over afstand en nabijheid. In de descriptieve (DSM IV) borderlinepersoonlijkheidsstoornis zijn deze elementen allemaal aanwezig. Deze descriptieve diagnose mist echter de dynamiek die recht doet aan de dramatiek van deze thematiek bij Bas. Het gebrek aan integratie en cohesie dat het functioneren van Bas kenmerkt, sluit naar onze mening goed aan bij de low level persoonlijkheidsorganisatie, zoals Kernberg die beschrijft en die hij in verband brengt met psychotic character disorder van Frosh (Kernberg, 1970, 1984; Frosh, 1970, 1988). Binnen deze persoonlijkheidsorganisatie is het voortbestaan van het zelf als gedifferentieerde zelfstandige psychische entiteit voortdurend aan de orde (Frosh, 1988, p. 648). Slechts in contact met anderen wordt het eigen bestaan ervaren. Maar tegelijk resulteert dit contact in een voortdurende angst om met de ander te vervloeien en daarmee de eigenheid kwijt te raken. Alles wat Bas zegt en doet, lijkt bedoeld om zichzelf (en anderen) te overtuigen dat hij zelf het vertrekpunt is van zijn gedrag; hij moet zichzelf er voortdurend van overtuigen dat hij de scenarioschrijver van zijn leven is. Niet om anderen te slim af te zijn en er daardoor beter van te worden (de psychopathievariant), maar om zichzelf ervan te overtuigen dat hij zijn leven bepaalt.

Bas’ nabootsing van stoornissen werd ingegeven door psychologische motieven. In de gedetailleerde lijst van opnamen die hij aan de maatschappelijk werkende voorlegde, motiveerde hij zijn 196 opnamen zelf ‘als een wraak op de maatschappij’. In de TBS-kliniek werd het nooit mogelijk om met Bas gedetailleerd in gesprek te gaan over de aard van de psychologische motieven van zijn Munchausengedrag voorafgaand aan de opname in de TBS-kliniek. Dat hoeft niet te verbazen. Dat een dergelijk gesprek bij deze patiënten moeilijk tot stand komt, schrijven Newmark en Kay toe aan ‘de moeilijkheid in gesprek te geraken over het emotionele leven van personen die emoties vooral uitageren in gedrag en somatische klachten’ (Newmark & Kay, 1999, p. 93

Ten tijde van de overplaatsingsplannen schreef Bas een aantal brieven aan de FPC-intakers, waarin hij onder de titel ‘Overleven binnen een TBS-kliniek en binnen het gevangeniswezen’ ingaat op zijn nabootsgedrag in de TBS-kliniek. ‘Het gedrag van een gedetineerde en dat van een TBS-patiënt is hetzelfde, en omdat mijn gedrag niet zo is, moet ik mijn gedrag aanpassen aan dat van de personen om me heen (dit is geen DIS). Ik ga me dus hetzelfde gedragen als de personen die ik om me heen zie, om niet te veel op te vallen, om er niet buiten te vallen en om toch een vorm van contact te hebben, anders kan ik in mijn eentje ergens in een hoekje gaan zitten en met niemand contact hebben. Daar heb ik geen zin in. Ik heb er recht op gelijkwaardig behandeld te worden, dus ga ik me hetzelfde gedragen.’ Deze nogal rationaliserende overwegingen van Bas illustreren vooral hoe hij bijna wanhopig op zoek is om de ervaringen die hij in de nauwe ruimte van de TBS-kliniek meemaakt voor zichzelf te verhelderen. Analoog hieraan schrijft Fénelon (1998, p. 70) dat het nabootsen van stoornissen de manier is waarop patiënten die er niet in slagen hun lijden te verwoorden ten einde raad toch een zorgvraag ‘formuleren’. De nagebootste stoornis creëert daarenboven houvast en eenheid in de verdeeldheid van de patiënt.

Swanson (1981) kon een somatische Munchausenpatiënt gedurende een maand op een psychiatrische afdeling observeren en hij concludeerde dat nabootsing van ziekten de ultieme poging is van de patiënt om desintegratie en decompensatie af te wenden. Mayo en Haggerty (1984) komen tot een soortgelijke conclusie in hun beschrijving van een somatische Munchausenpatiënte die zich voor poliklinische psychische hulp voor haar Munchausengedrag meldde. Het behandelcontact bestond uit twee sessies psychodynamische psychotherapie per week, gedurende zestien maanden. Deze patiënte laat zich gedurende deze zestien maanden durende poliklinische behandeling zeven maal opnemen met gefingeerde somatische klachten. Voorafgaande aan deze opnamen verwoordt de patiënte in de psychotherapie een toenemende angst om overspoeld te worden. Ze lijkt gedesorganiseerd en minder in staat om contact te houden. De patiënte vertelt verder dat ze zich door te liegen tegen de staf ‘echter’ voelt. De auteurs komen, net als Swanson, tot de conclusie dat ‘deze psychotherapeutische ervaring steun geeft aan het idee dat nabootsing van ziekten wordt aangewend om desintegratie tegen te gaan’ (Mayo & Haggerty, 1984, p. 575). De opname in het ziekenhuis had een helend effect: ‘Toen de patiënte na de ziekenhuisopname terug in therapie kwam, was haar conditie erg verbeterd’ (Mayo & Haggerty, 1984, p. 574). Ook Spivak, Rodin en Sutherland (1994) brengen op basis van hun ervaringen met twee Munchausenpatiënten de nagebootste stoornis in verband met de zwakke identiteit van deze patiënten. ‘Nabootsing van ziekten draagt op twee manieren bij tot de stabiliteit van het zelf van de patiënt: het belichaamt zijn subjectieve ervaring van pijn en het lokt een reactie uit van een hulpverlener in een relatief veilige en gestructureerde context’ (Spivak, Rodin & Sutherland, 1994, p. 25

De opname in een ziekenhuis is een vluchtheuvel voor de dreigende desintegratie en chaos die Bas ervaart. De nabijheid die in het ziekenhuis onafwendbaar is – het is druk op de vluchtheuvel –, brengt hem snel opnieuw in de problemen. De dramatiek van de worsteling om zichzelf onder die omstandigheden een houding te geven blijkt uit het citaat uit de brief van Bas. De onechtheid van de nagebootste stoornis zet een scherm tussen de patiënt en de hulpverlener. De onechtheid is een middel dat de patiënt inzet in de dynamiek van afstand en nabijheid. Als het verblijf in het ziekenhuis te benauwend wordt, trekt hij, door zichzelf te onthullen, het scherm weg en loopt triomferend naar de uitgang. Tenzij hij gedwongen is opgenomen.

Na een verblijf van vier jaar op de gesloten afdeling van de TBS-kliniek woont Bas enkele jaren in een begeleide woonvorm, op oogafstand van de moederkliniek. Voor het eerst sinds jaren kan hij langdurig in een zorgstructuur verblijven zonder dat gesloten deuren nodig zijn om hem tegen te houden. Hij verzoekt zelf ook om de verlenging van de TBS-maatregel, wat aangeeft dat Bas contact heeft met zijn eigen kwetsbaarheid en er op zijn manier ook verantwoordelijkheid voor neemt. De effectiviteit van de TBS-maatregel, gemeten naar recidive, moet zich in deze casus in eerste instantie niet bewijzen door het doorbreken van het Munchausengedrag. Ofschoon dwangmatige nabootsing van stoornissen enorme kosten met zich meebrengt voor de samenleving (Powell & Boast, 1993) raakte dit gedrag op geen enkele manier aan het Wetboek van Strafrecht. Het was uiteindelijk een brandstichting waarvoor Bas de maatregel TBS kreeg opgelegd. Op 1 januari liet Bas een onhandig gefabriceerde ‘bom’ ontploffen in de kelderverdieping van zijn eigen flat. Het massale en verwarrende van Bas’ presentatie bij opname in de TBS-kliniek maakte het niet eenvoudig een heldere functionele analyse (het delictscenario) van die ‘bomaanslag’ op te stellen. De heftigheid van Bas’ emoties bemoeilijkte een diepgaand gesprek over het waarom van die brandstichting en over een mogelijk verband tussen het Munchausengedrag en die brandstichting.

Gallwey (1994) veronderstelt dat de patiënt zijn delict pleegt op het ogenblik dat het contact met de uitzichtloosheid en wanhoop die achter zijn symptomen schuilen onvermijdelijk wordt. Deze hypothese op Bas toepassend kan men aannemen dat zijn bom ontploft is toen het Munchausengedrag niet langer volstond om zijn wanhoop buiten beeld te houden. De onhandigheid waarmee Bas het delict pleegt (en waardoor hij zichzelf het meest verwondt), vinden we ook terug in zijn Munchausengedrag. Het is de verborgen cry for help van een man met beperkte theatrale talenten, een vertolking van zijn wanhoop en radeloosheid. De vrijwel exclusieve ‘keuze’ van Bas voor de nabootsing van suïcidaal gedrag als entree voor eerdere algemene GGZ-voorzieningen verwijst misschien naar die onderliggende wanhoop.

Dat het in de algemene GGZ nooit tot een echte behandeling van die onderliggende wanhoop is gekomen, moet deels op het conto van de korte duur van die opnamen worden geschreven. Maar bovenal komt dat doordat Bas zelf een spelletje speelde met die wanhoop. Hij kon dat spelletje ook blijven spelen zolang hij elk moment kon vertrekken. Door op die manier zijn wanhoop voor zichzelf te minimaliseren bereikte hij echter ook dat een lange rij hulpverleners in de algemene GGZ deze wanhoop niet au serieux konden nemen. Pas de gesloten deuren van de TBS-kliniek verhinderen de vlucht vooruit, zoals zij in het Munchausengedrag telkens wordt vormgegeven. Niet alleen wordt daardoor behandeling ervan mogelijk, ook wordt die wanhoop binnen de gesloten muren van de kliniek pas ten volle zichtbaar. Bas weet zich geen raad met de nieuwe situatie en draait zich in alle mogelijke bochten. De nauwe ruimte roept angst op; hij slaat wild om zich heen om de ander op een afstand te houden. De behandeling van de heftigheid van de emoties die in de TBS-kliniek zichtbaar werden, zouden de personele en materiële middelen van de algemene GGZ ver te boven gaan. Het is onwaarschijnlijk dat een gedwongen opname krachtens een BOPZ-machtiging in die algemene GGZ haalbaar zou zijn gebleken.

Naast een surplus aan personele en materiële middelen kan de TBS-kliniek om een dergelijke primitieve destructiviteit te overleven ook vertrouwen op de in het verleden opgebouwde ervaring met ‘vroege’ persoonlijkheidsstoornissen. Deze ervaringen geven de TBS-kliniek de kracht om ook onder extreme omstandigheden de deur van de kliniek op een zorgzame manier dicht te kunnen houden. De holding environment van de TBS-kliniek is (veer)krachtig genoeg om de destructiviteit van de patiënt te overleven zonder dat vergeldingsdrang van haar medewerkers het verplichte ‘samenleven’ binnen de gesloten muren in een regelrechte oorlog doet ontaarden. ‘Overleven in de nabijheid van anderen’ is daarbij het centrale thema. Bij het begin van de TBS-opname is dat voor de patiënt een of/of-situatie: destructiviteit zal of hemzelf of de kliniek vernietigen. De uitkomst van een geslaagd klinisch behandelproces is een en/en-situatie: samenleven is niet alleen mogelijk, het biedt ook mogelijkheden. Het tussenliggende behandelproces topt de onveiligheid en bedreiging die de aanwezigheid van de ander oproept af. Het is een verandering die zich grotendeels onbesproken voltrekt. Ze situeert zich veeleer op het niveau van (onbewust) beleven dan op dat van het weten.

Nadat Bas een tijdlang begeleid had gewoond, werd een volgende fase van zijn resocialisatie ingezet: zelfstandig wonen. Deze fase van het proefverlof moest na enige tijd worden beëindigd. Bas voelde zich bedreigd in zijn woonruimte omdat er dreigbrieven op zijn deur werden bevestigd. Hij durfde er niet meer te zijn. Hij benaderde de GGD en de politie met het verhaal dat hij zich bedreigd voelde en suïcidaal was. Hij vertelde verder ook bekend te zijn in de TBS-kliniek, waarna zijn proefverlof – conform zijn wens – snel kon worden ingetrokken. Anonieme dreiging uit de boze buitenwereld deed Bas de vertrouwde ‘veilige’ TBS-kliniek opzoeken. Zijn voorgeschiedenis roept de vraag op in hoeverre Bas deze ‘dreigbrieven’ niet zelf in scène heeft gezet. De verwachting is dat zijn proefverlof, in het relatief veilige beschermd wonen, op oogafstand van de kliniek, hervat kan worden – in de wetenschap dat dit wellicht het hoogst haalbare niveau van resocialisatie is voor Bas.