Uitgebreid neurobiologisch onderzoek heeft aangetoond dat ADHD een neurobiologische aandoening is, die in grote mate erfelijk bepaald is (Faraone & Biederman, 1998). Bij tweelingonderzoek is de concordantie bij monozygote tweelingen 50 tot 80%, bij heterozygote tweelingen 0 tot 30% (Kooij, 2002). Hieruit blijkt dat ook omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen. Waarschijnlijk beïnvloeden zij de expressie van een vooral genetisch bepaalde kwetsbaarheid voor de aandoening. Dit geldt ook voor negatieve perinatale omstandigheden, al blijken die minder belangrijk te zijn dan in het verleden werd gedacht. De genen die geassocieerd worden met ADHD zijn vooral betrokken bij de werking van catecholinerge neurotransmitters (dopamine en noradrenaline). Deze neurotransmitters zijn vooral actief in frontale en subcorticale delen van de hersenen, precies die hersengebieden waarvan met functioneel en beeldvormend hersenonderzoek is aangetoond dat ze afwijkend functioneren bij mensen met ADHD (Hadders-Algra, 2001

Deze bevindingen sluiten aan bij de meest gangbare theorieën over de pathogenese van ADHD (onder meer Barkley, 1998), die een stoornis in de executieve hersenfuncties als het centrale probleem veronderstellen. Deze hogere hersenfuncties zorgen voor de planning en organisatie van doelgericht gedrag in respons op inkomende stimuli. Volgens deze theorie hebben patiënten met ADHD als gevolg van een stoornis in de stimulusinhibitie grote moeite om relevante en irrelevante stimuli te onderscheiden, waardoor ze voortdurend gestoord worden in de stapsgewijze uitvoering van het geplande gedrag, met als gevolg chaotisch en impulsief handelen (Boonstra, Sergeant & Kooij, 1999

Hoewel geen van de geformuleerde theorieën over deze executieve disfunctie bij ADHD de volledige symptomatologie van de stoornis kan verklaren, biedt deze theorievorming wel een houvast om de vaak wisselende en variërende symptomatologie beter te begrijpen. Volwassenen met ADHD hebben grote moeite om hun dagelijks leven te plannen en te organiseren. Ook het opstarten van hun activiteiten kost veel moeite. Een aantal patiënten heeft last van overmatig aarzelen en twijfelen. Mede als gevolg van de concentratieproblemen hebben zij vaak ook een beperkte frustratietolerantie en een beperkt doorzettingsvermogen. Stemmingswisselingen komen zeer vaak voor bij deze stoornissen; een aantal patiënten heeft in het bijzonder last van prikkelbaarheid en agressieregulatieproblemen. Als gevolg van de frequente teleurstellingen en frustraties hebben deze volwassenen vaak een negatief zelfbeeld en een verstoorde persoonlijkheidsontwikkeling. Een verdere handicap is dat veel van deze patiënten het letterlijk ‘al zo druk hebben met zichzelf’ dat ze te weinig aandacht en invoeling hebben voor hun omgeving. Hoewel sommige patiënten als joviaal en spontaan worden gewaardeerd, heeft een aantal veel last van slechte sociale vaardigheden, wat verdere teleurstellingen op intermenselijk vlak tot gevolg heeft.

Toch leiden deze problemen in veel gevallen niet automatisch tot contacten met de hulpverlening. Veel patiënten zijn energiek, creatief, vindingrijk en goed in improviseren, waardoor ze zich toch nog wel staande kunnen houden, al dan niet met hulp van hun omgeving of van een partner. Vaak zijn ze in de loop der jaren ‘gewend’ geraakt aan de opeenvolgende teleurstellingen en hebben ze leren leven met meer bescheiden verwachtingen. Zolang de diagnose niet gesteld is, beschouwen ze hun disfunctioneren als een hardnekkig patroon waar nu eenmaal niets aan te doen is. Daarom is het vaak de omgeving die patiënten voor het eerst attent maakt op de mogelijkheid dat ADHD een verklaring voor hun problemen kan zijn (Kooij, 2002

Ondanks de toegenomen publieke belangstelling voor ADHD mag er niet van uitgegaan worden dat elke patiënt de diagnose bij zichzelf zal herkennen. Volwassenen met ADHD zijn eerder geneigd de hinder van hun symptomen te minimaliseren. Mede omdat het om een chronische stoornis gaat die aanwezig is vanaf de jeugd hebben ze het gevoel dat ‘ze nu eenmaal zo zijn’. De hulpverlener zal dus in staat moeten zijn in de klachten van de patiënt de diagnose ADHD te onderkennen. Dit is zeker geen eenvoudige zaak. In de eerste plaats is ADHD een dimensionele stoornis, wat betekent dat de stoornis niet bij elke patiënt even ernstig en opvallend aanwezig is (Zametkin & Ernst, 1999 Daar komt nog bij dat het meest in het oog springende symptoom, de motorische overactiviteit, vaak met het ouder worden het snelst verdwijnt. Volwassenen hebben (vaak met schade en schande) geleerd dat het belangrijk is je rustig te gedragen. De onrust verdwijnt uit het lichaam maar is daarmee nog niet weg uit het hoofd. Longitudinale studies hebben aangetoond dat de onrust- en impulsiviteitsklachten sneller stabiliseren dan de concentratieproblemen (Biederman en anderen, 2000

Het voornaamste probleem bij de diagnostiek van de stoornis – en de erkenning van de aandoening – is evenwel de aspecificiteit van de symptomatologie. Concentratiezwakte, onrust en impulsiviteit komen ook bij (veel) andere psychiatrische stoornissen voor en ook bij normale mensen. Het beloop is evenwel specifieker: symptomen van ADHD zijn te onderscheiden doordat ze optreden in meerdere situaties, door hun chronisch persisterend beloop (in contrast met een episodisch optreden bij andere psychiatrische aandoeningen) en door de aanzienlijke invaliditeit die ze veroorzaken (Kooij, Buitelaar & Van Tilburg, 1999

Het belangrijkste obstakel, dat tot op heden een goede detectie en diagnostiek van de stoornis in de weg staat, is het ontbreken van een eenduidige diagnostische test. Voor de beoordeling van het klinische beeld bij volwassenen bestaan nog steeds geen gevalideerde diagnostische criteria. De diagnostische criteria van de Amerikaanse Psychiatrische Vereniging, de DSM-IV-TR, die het meest gebruikt worden, zijn immers opgesteld voor de kinderleeftijd. Uit longitudinale studies is gebleken dat de kernproblematiek bij patiënten ongewijzigd blijft, maar dat de manifestaties met de levensfase zullen variëren (Weiss en anderen, 1999). Voorlopig is het nog wachten op gevalideerde symptoomcriteria voor volwassenen.

Het neurofysiologische en beeldvormende onderzoek is tot nu toe alleen bruikbaar voor onderzoeksdoeleinden en is nog niet praktisch toe te passen bij de diagnostiek. Een verdere tegenvaller is het ontbreken van een betrouwbare neuropsychologische test (Boonstra en anderen, 1999). Hoewel vergelijkend neuropsychologisch onderzoek tussen groepen patiënten en controlepopulaties duidelijke verschillen laat zien, zijn deze niet steeds aantoonbaar bij individuele patiënten: tot op heden ontbreekt het aan een betrouwbare testbatterij, die voldoende specifiek en sensitief is. Een van de verklaringen hiervan heeft te maken met de aard van de stoornis zelf. Bij herhaling is aangetoond dat het concentratievermogen bij ADHD niet aangetast is: patiënten kunnen zich goed concentreren, vooral wanneer het om interessante en prikkelende taken gaat. Het vermogen zich langdurig te concentreren en zich af te schermen van hinderlijke en irrelevante stimuli blijkt evenwel kwetsbaar, maar dit wordt dan weer gecompenseerd door interesse en motivatie. Daardoor kan het voorkomen dat een gemotiveerde patiënt met duidelijke klachten bij het neuropsychologisch onderzoek geen afwijkingen laat zien. Afwijkingen bij neuropsychologisch onderzoek zijn dus een argument voor, maar geen bewijs van de aanwezigheid van ADHD.

Voorlopig blijft ADHD dus een klinische diagnose, net als de meeste andere psychiatrische ziektebeelden (Kooij en anderen, 1999). De diagnose moet dus gesteld worden aan de hand van het gehele levensverhaal en het klinische beeld van de patiënt.

Het is begrijpelijk dat bij een dergelijk ‘vaag’ omschreven ziektebeeld met variërende en aspecifieke symptomatologie en bij een diagnose die (nog) niet gebaseerd kan worden op objectief meetbare criteria vragen worden gesteld over de validiteit van de stoornis (Shaffer, 1994). Dit is niet alleen een wetenschappelijke discussie, maar ook een publiek debat geworden (Buitelaar, 2001). Hierbij is ook de beschuldiging geuit dat ‘normaal’ gedrag een psychiatrisch etiket gekregen heeft en dat de oorzaak van de concentratieproblemen, onrust en impulsiviteit van kinderen veeleer moeten worden gezocht in (typisch westerse) maatschappelijke ontwikkelingen, waardoor kinderen blootgesteld worden aan te veel stimuli en te hoge verwachtingen, afwijkend gedrag niet meer getolereerd wordt en afwijkingen geremedieerd moeten worden. Aldus zou onterecht voor maatschappelijke kwalen een medische oplossing gezocht worden (Breggin, 2001). ‘ADHD is een moderne gekte, meer een kenmerk van de tijd waarin wij leven dan een demonstratie van een medische ontdekking en genezing; het toont een tekortkoming in onze gezinnen, school, samenleving en geneeskunde’ (DeGrandpre, 1999, p. 18). Volwassenen zouden het label ADHD gebruiken om hun maatschappelijk falen te verontschuldigen. Een verdere maatschappelijke zorg is het gevaar van overdiagnostiek, die mede in de hand gewerkt wordt door de kwetsbaarheid van een op klinische gegevens gebaseerde diagnose.

Wetenschappelijk onderzoek heeft evenwel de diagnostische validiteit van de diagnose bij kinderen en volwassenen in verschillende bevolkingsgroepen aangetoond, alsook de erfelijke transmissie van de stoornis (Kooij en anderen, 1996). Het erfelijkheidsonderzoek toont ook aan dat omgevingsfactoren op zichzelf onvoldoende zijn om de stoornis te veroorzaken. Tijdens hun ontwikkeling zijn kinderen gebaat bij een gestructureerde, consistente en betrouwbare omgeving; het ontbreken ervan is evenwel niet voldoende om ADHD te ontwikkelen. Negatieve omgevingsfactoren tijdens de opvoeding spelen wel degelijk een rol in het optreden van ADHD, maar deze factoren zijn eerder te beschouwen als algemene voorspellers van de emotionele gezondheid en het aangepast functioneren van kinderen dan als specifieke predictoren van ADHD (Faraone & Biederman, 1998

Onderzoek heeft ook aangetoond dat een nauwkeurige verzameling en toetsing van klinische gegevens een betrouwbare diagnosestelling toelaat (Zametkin & Ernst, 1999; Murphy & Schachar, 2000). Overdiagnostiek komt zeker voor, maar is dan een uiting van onzorgvuldig professioneel handelen. Momenteel is het probleem van onderdiagnostiek nog steeds veel groter, zeker bij bevolkingsgroepen met minder toegang tot de gezondheidszorg. Gezien de belangrijke invaliditeit die de stoornis met zich meebrengt, heeft dit gegeven ook wezenlijke economische consequenties.

Hoewel steeds meer volwassenen met ADHD hulp zoeken voor verdere diagnostiek en behandeling van hun klachten komt een groot aantal van hen met een andere hulpvraag bij de hulpverlening terecht. Vaak is de reden van aanmelding een comorbide psychiatrische stoornis, die frequent bij volwassenen met ADHD voorkomt (Kooij en anderen, 2001; zie tabel 1). Daarnaast zal een aantal patiënten ook psychiatrische en psychotherapeutische hulp zoeken voor de chronische problemen die hun leven teisteren. De hulpvraag zal dan meer gericht zijn op een verklaring voor hun chronisch onderpresteren. Belangrijk is dat een groot aantal klachten van volwassen ADHD-patiënten gemakkelijk op een andere wijze verklaard kan worden als niet aan de stoornis wordt gedacht. De problemen met planning en organisatie, met aarzelen en treuzelen, de neiging tot uitstellen en vermijden kunnen gemakkelijk afgedaan worden als ‘neurotische problematiek of motivatieproblemen’. Ook is er de valkuil het negatieve zelfbeeld als de oorzaak en niet als het gevolg van de herhaalde teleurstellingen te beschouwen (Weiss en anderen, 1999

Gezien het frequent voorkomen van de stoornis moet de psychotherapeut er dus rekening mee houden dat een aantal van zijn volwassen patiënten ADHD zal hebben zonder dat deze stoornis eerder is gediagnosticeerd. Dit zal zich vaker voordoen bij patiënten met minder uitgesproken symptomatologie. Bij vrouwen komt de vorm met uitsluitend concentratieproblemen het meest voor. Deze patiënten zijn niet uitgesproken onrustig, maar worden als kind vaak beschreven als dromerig en afwezig. Vaak zal het ook patiënten betreffen die niet een typische voorgeschiedenis hebben, dus bij wie opvallende onrust en verdere gedragsproblemen op de kinderleeftijd niet zo uitgesproken zijn geweest. Niet zelden gaat het dan over intelligente personen, die hun intelligentie hebben gebruikt om hun symptomen te camoufleren en/of te compenseren. Vaak zullen internaliserende problemen (depressie, angststoornis) meer op de voorgrond staan dan de sneller in het oog springende gedragsproblemen. In deze situatie is het goed voorstelbaar dat de primaire hulpvraag niet behandeling van de ADHD-symptomen zal zijn, maar eerder aanpak van de secundaire problemen, zoals onderpresteren, demoralisatie en een negatief zelfbeeld. Al deze factoren kunnen helpen verklaren waarom de diagnose niet eerder is gesteld (Kooij, 2002). Ook mag aan ADHD gedacht worden wanneer dit type klachten erg hardnekkig blijkt, ondanks een gerichte psychotherapeutische aanpak en voldoende motivatie en inzet van de patiënt.

Omdat een psychotherapeut veel tijd kan doorbrengen met zijn patiënten is hij in de positie om de stoornis toch te onderkennen. De presentatie van de patiënt zal hier lang niet altijd aanleiding toe geven, maar vaak zijn bij nauwlettende observatie toch typische kenmerken aan te wijzen. Concentratieproblemen hoeven in de sessies niet op te vallen, omdat de patiënten hun aandacht goed kunnen richten op wat boeiend en interessant is. Veel patiënten praten snel, met een onrustig spreektempo. Ze gebruiken veel woorden, weiden veel uit, en hebben moeite de lijn in hun betoog vast te houden. De lichamelijke onrust hoeft niet erg uitgesproken te zijn, maar is vaak wel te herkennen in een voortdurend friemelen met de handen, bewegen van de voeten of frequent gaan verzitten. Op zichzelf zijn deze signalen niet voldoende voor de diagnose, maar ze kunnen de hulpverlener wel op het juiste diagnostische spoor zetten. Bekeken met de juiste bril kan ook het levensverhaal van de patiënt aanknopingspunten bieden om de stoornis te gaan vermoeden en verder onderzoek naar de stoornis te verrichten.

Ten minste zes van de negen criteria van de concentratiestoornis, respectievelijk onrust en impulsiviteit zijn nodig voor de diagnose op kinderleeftijd. Zoals gesteld zijn deze criteria opgesteld voor kinderen; voor volwassenen moeten dezelfde symptomen met aangepaste vragen nagegaan worden. Er wordt rekening gehouden met enige compensatie in de loop van de tijd, zodat op volwassen leeftijd de grens van vijf positieve criteria als basis voor de diagnose gebruikt wordt (Kooij, 2002

Naarmate meer informatie beschikbaar is, kan de diagnose met meer zekerheid gesteld worden. Voor een definitieve diagnose is daarom niet alleen de anamnese van de patiënt belangrijk, maar ook een heteroanamnese van personen die de patiënt al erg lang kennen, zoals familieleden en partner. Deze procedure heeft duidelijk de voorkeur, gezien de belangrijke consequenties die het vaststellen (of verwerpen) van een chronische stoornis met zich meebrengt. Daarnaast kan deze procedure ook bijdragen tot een beter begrip van de klachten van de patiënt bij zijn (of haar) omgeving (Kooij en anderen, 1999

Opnieuw moet benadrukt worden dat neuropsychologisch onderzoek op zichzelf onvoldoende is om de diagnose te stellen of te verwerpen, omdat zowel vals-positieve als vals-negatieve uitslagen kunnen optreden. Het neuropsychologische onderzoek kan wel aanvullende informatie geven over de intelligentie en de specifieke kwetsbaarheden en compensatiestrategieën van de patiënt (Boonstra en anderen, 1999). Toch wordt neuropsychologisch onderzoek in de praktijk vaak aangevraagd om ADHD aan te tonen of uit te sluiten: op zo'n moment wordt van dit onderzoek meer gevraagd dan het kan waarmaken. Voeg daarbij dat een dergelijk onderzoek slechts een momentopname is. Om de hinder en de handicaps van een chronische stoornis te beoordelen verdient de anamnese de duidelijke voorkeur. Wanneer nauwkeurig het dagelijkse functioneren wordt nagevraagd op de verschillende levensterreinen ontstaat een veel duidelijker beeld van het niveau van functioneren en de beperkingen van de patiënt.

Bijzondere aandacht vraagt de differentiaaldiagnose van ADHD en de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Deze zijn klinisch te ontwarren, omdat ze een aantal gemeenschappelijke diagnostische kenmerken hebben (zoals de impulsiviteit, de woede-uitbarstingen en de stemmingsschommelingen). Zoals eerder gesteld hebben volwassenen met ADHD vaak ook persoonlijkheidsproblemen. Vaak vertonen ze beide stoornissen. In het bijzonder moet ook aan ADHD worden gedacht bij een patiënt met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, bij wie een voorgeschiedenis van mishandeling of verwaarlozing ontbreekt (Weiss en anderen, 1999; Kooij, 2002

In alle consternatie over een ‘nieuwe’ diagnose, die nu overal lijkt op te duiken, dient niet uit het oog te worden verloren dat ADHD in de meerderheid van de gevallen een aanvullende diagnose is die niet alle problemen kan verklaren en die niet alle eerdere diagnosen moet vervangen. De meeste volwassenen met ADHD hebben ook andere comorbide stoornissen, die vaak sneller opgemerkt en behandeld worden. De nieuwe diagnose kan helpen verklaren waarom deze patiënten onvoldoende baat hadden bij eerder geboden behandelingen.

De basis van de behandeling bestaat uit psycho-educatie, medicatie en coaching (zie onder) (Zametkin & Ernst, 1999; Kooij, 2002). In de voorlichting over de diagnose worden de klachten van de patiënt verklaard aan de hand van de stoornis; verder wordt stilgestaan bij de erfelijkheid, de biologische achtergronden, de comorbiditeit, de consequenties van de diagnose en de behandelmogelijkheden.

Bij de medicamenteuze behandeling zijn de psychostimulerende middelen (methylfenidaat, beter bekend onder de merknaam Ritalin^®, en dextro-amfetamine) de middelen van eerste keuze, zowel bij kinderen als bij volwassenen, omdat deze in onderzoek bij een meerderheid van de patiënten effectief blijken, zowel voor de onrust en impulsiviteit als voor de concentratieproblemen (Wilens, Spencer & Biederman, 2000). In gecontroleerde onderzoeken wordt bij gebruik van deze middelen een positief effect geregistreerd bij tot 80% van de kinderen, en bij meer dan 50% van de volwassenen. Het placebo-effect is beperkt, in het bijzonder bij kinderen, hetgeen ten dele te verklaren is uit het feit dat ADHD een chronische stoornis is en niet een episodische aandoening. Voor deze kortwerkende medicijnen zijn nu ook preparaten ontwikkeld met vertraagde afgifte (Concerta^®). Tricyclische antidepressiva zijn het best onderzochte alternatief. Nieuwe middelen (atomoxetine) zijn in aantocht (Elia, Ambrosini & Rapaport, 1999

Coaching is op gestructureerde wijze patiënten helpen bij het benoemen en het stapsgewijs leren oplossen van hun praktische problemen (De Kruiff & Kooij, 2002). De belangrijkste pijlers zijn steun, psycho-educatie en doelgericht leren werken. Deze praktische en pragmatisch gerichte methode is speciaal ontwikkeld voor volwassenen met ADHD en sluit goed aan bij hun leefwereld en hun problemen. Bij coaching worden op actieve wijze vaardigheden aangeleerd en geoefend die patiënten nodig hebben bij de planning en organisatie van hun activiteiten, zoals dagstructuur, agendavoering, afspraken nakomen en financiën beheren. Tegelijkertijd komen aan de hand van deze thema's en huiswerkopdrachten ook meer emotionele aspecten aan de orde, zoals het leren leven met een chronische stoornis, het rouwen om de gemiste kansen en het accepteren van – ondanks behandeling – blijvende beperkingen. Coaching kan zowel individueel als in groepsverband aangeboden worden. Een groepsbenadering biedt het grote voordeel dat er ook lotgenotencontact is: patiënten kunnen bij elkaar erkenning en begrip vinden (Wenning & Santana, 2002

De vraag kan gesteld worden of coaching een vorm van psychotherapie is. Waarschijnlijk gaat het te ver deze vaardigheidstraining, waarbij de nadruk op aanleren en oefenen, op handelen (en niet op denken of voelen) ligt, als een formele psychotherapie te beschouwen. De naamgeving weerspiegelt deze actieve aanpak (en ook de tijdgeest?). Toch zijn de overeenkomsten groter dan de verschillen: coaching is een structurerende behandeling, die gebruikmaakt van cognitief-gedragstherapeutische technieken en die vanuit praktische en concrete problemen in het hier en nu stilstaat bij de emotionele thema's die bij de stoornis horen (Hesslinger, Tebartz van Elst, Nyberg, Dykierek, Richter, Berner & Ebert, 2002). Om hier het beste rendement uit te halen moet de coach ook over voldoende psychotherapeutische vaardigheden beschikken.

In de huidige opvatting over behandeling van ADHD bij volwassenen is geen onmiddellijke plaats ingeruimd voor psychotherapie. In de onderstaande paragrafen wordt stilgestaan bij de mogelijkheden en beperkingen van psychotherapie bij deze stoornis.

Al geruime tijd wordt psychotherapie toegepast bij kinderen met ADHD. Bij jonge kinderen wordt gebruikgemaakt van gedragstherapeutische interventies. Deze behandelingen worden vrijwel altijd gecombineerd met trainingsprogramma's voor ouders en ook leerkrachten; zij worden ingeschakeld als cotherapeut en als coach om de ingestelde opdrachten en oefeningen ook in de thuissituatie en op school door te voeren. Tegelijk helpt de geboden psycho-educatie hen beter om te gaan met de stoornis van het kind, onder meer door een consistente en structurerende aanpak te bieden (Hinshaw, Klein & Abikoff, 1998). Naarmate het kind ouder wordt, kan het zich de vaardigheden van de coach (onder andere zelfobservatie en zelfrapportage) eigen maken, en kan ook gebruikgemaakt worden van cognitieve therapie.

Deze behandelingen zijn goed gedocumenteerd en blijken bij onderzoek ook effectief te zijn (Pelham, Wheeler & Chronis, 1998). Een ambitieus langer lopend onderzoeksprogramma – de Multimodal Treatment study of children with ADHD – heeft getracht meer duidelijkheid te verschaffen over de waarde van deze interventies in vergelijking met medicamenteuze behandeling (MTA Cooperative Group, 1999a). Hierbij werden 579 kinderen gerandomiseerd over vier behandelprogramma's van veertien maanden: medicamenteuze behandeling, gedragstherapeutische behandeling, de combinatie van deze beide, en een standaardbehandeling, zoals geboden door ervaren behandelaars (overwegend medicatie) als controle. Gestreefd werd naar een optimalisering van de geboden behandelingen: de psychotherapeutische behandeling bestond uit een zeer intensief geïntegreerd behandelingspakket met een intensieve gedragstherapeutische behandeling van het kind tijdens een zomervakantiekamp, met vervolg tijdens het schooljaar, gecombineerd met training van de ouders en de leerkrachten. Alle vier behandelprogramma's leidden tot een significante vermindering van de symptomen, maar de gecombineerde behandeling en de (geoptimaliseerde) medicamenteuze behandeling toonden meer verbetering dan de gedragstherapie en de standaardbehandeling. De combinatie van gedragstherapie met medicatie lijkt weinig toegevoegde waarde te bieden voor de kernsymptomatologie, maar wel op andere gebieden, zoals oppositioneel/aggressief gedrag, internaliserende symptomen, sociale vaardigheden, ouder-kindrelatie en leerprestaties.

Deze studie wordt gezien als een bewijs van de superioriteit van medicatie bij de behandeling van ADHD bij kinderen (en extrapolerend ook bij volwassenen). Wel hebben de auteurs terecht gewaarschuwd voor een te eenvoudige interpretatie van deze studie, die zeer veel onderzoeksmateriaal heeft opgeleverd; in het bijzonder pleiten zij voor een selectievere indicatiestelling, waarbij gedragstherapie zijn meerwaarde kan bewijzen bij specifieke problemen (MTA Cooperative Group, 1999b). Verder mag opgemerkt worden dat de leraren en ouders in de studie duidelijk meer tevreden waren over de behandeling met gedragstherapie (alleen of in combinatie) dan over de medicamenteuze behandeling alleen, hetgeen suggereert dat met gedragstherapie een beter resultaat te bereiken is op die gebieden die de omgeving van de jonge patiënt belangrijk vindt: waarschijnlijk gaat het hierbij minder om de kernsymptomen en veel meer over het sociale gedrag van het kind (MTA Cooperative Group, 1999a

Ondanks de bewezen effectiviteit van psychotherapeutische interventies bij kinderen wordt betwijfeld of deze behandelingen in staat zijn de kernsymptomen van ADHD te beïnvloeden: hun waarde zou er vooral in liggen dat zij het kind en ook de omgeving in staat stellen zich beter aan te passen aan de hinder en de beperkingen van de stoornis. Dit wordt ten dele bevestigd door het gegeven dat het effect van een behandeling bij kinderen grotendeels verdwijnt na het staken van de behandeling (overigens net zoals met medicatie het geval is): ook een succesvolle psychotherapeutische behandeling van ADHD is niet genezend, maar eerder remediërend, in tegenstelling tot de toepassing bij andere stoornissen (depressie, angststoornissen). ADHD is een chronische stoornis, waarvoor vaak langdurige behandeling aangewezen is (Kooij en anderen, 1999

In tegenstelling tot de situatie bij kinderen zijn er voor volwassenen met ADHD nog nauwelijks – buiten de eerder beschreven coaching – specifieke psychotherapeutische interventies ontwikkeld en tot nu toe is hier ook weinig onderzoek naar verricht. De ontwikkelde behandeltechnieken voor kinderen zijn niet zonder meer transponeerbaar naar volwassenen. Bij kinderen treden de ouders op als coach voor de jonge patiënten. Bij volwassenen is de aanwezigheid en beschikbaarheid van een coach niet meer zo vanzelfsprekend. Verder moet er rekening mee worden gehouden dat de patiënt zelf niet altijd goed in staat is zichzelf te observeren (Weiss en anderen, 1999

Wel zijn er gedragstherapeutische interventies beschikbaar, die ook ingezet kunnen worden als behandeling van de kernsymptomen van ADHD; bijvoorbeeld stimuluscontrole als hulp bij planning en organisatie, en zelfcontroleprocedures bij impulsproblemen. Ook andere problemen, waar patiënten met ADHD frequent mee te maken hebben, zoals gokken en verslaving, vreetbuien en angst- en stemmingsstoornissen zijn met gedragstherapie te behandelen (Kooij, 2002). In deze vormen is gedragstherapie te beschouwen als complementair aan de standaardbehandeling van ADHD.

Gesteld kan worden dat in de aanbevolen standaardaanpak (met name in de coaching) de eerste drie onderwerpen expliciete behandeldoelen zijn en de andere doelen implicieter aan de orde komen. De psychotherapeutische behandeling zal zich dan vooral op de laatste drie behandeldoelen richten, vooral wanneer de standaardbehandeling hierin voor de individuele patiënt te weinig biedt.

Ondertussen is er al beperkte ervaring met een cognitieve gedragstherapie voor volwassenen met ADHD, gebaseerd op de cognitieve therapie volgens Beck (McDermott, 2000), waarin de bovenvermelde thema's herkenbaar zijn. In deze therapie is uitgewerkt welke invloed de kernsymptomen van ADHD hebben op het samenspel tussen cognities, emoties, overtuigingen en gedrag. Nagegaan wordt wat de emotionele en cognitieve gevolgen zijn van het leven met ADHD. In de aanpak van deze gevolgen wordt gebruikgemaakt van voorlichting over ADHD en worden de psychotherapeutische technieken aangepast aan de specifieke noden van deze patiënten (onder andere: meer aandacht voor structurering en aanleren van vaardigheden

In een traditionele psychotherapeutische benadering ligt de focus op de bewerking van de innerlijke wereld van het individu om zodoende tot gedragsverandering te komen. Deze benadering zal vaak onvoldoende werkbaar zijn bij ADHD: de kernsymptomen van de stoornis (onrust, concentratiezwakte) en de karakteristieken van de patiënten (zoals beperkte zelfobservatie, wisselende motivatie tot verandering) staan een voorspoedig verloop van het therapeutische proces in de weg. Dit kan helpen verklaren waarom psychodynamische en psychoanalytische therapieën zo weinig effectief zijn bij ADHD (Fonagy & Target, 1994; Gilmore, 2000). In de behandeling van ADHD wordt eerder een andere weg gevolgd: de medicamenteuze behandeling leidt tot een vermindering van de klachten, waardoor een betere aanpassing aan de omgeving mogelijk wordt (Weiss en anderen, 1999). Wanneer deze behandeling aanslaat, zal dit meestal in tweede instantie tot verandering van de innerlijke belevingswereld van de patiënt leiden.

Dit betekent evenwel niet dat de rol van psychotherapie hiermee uitgespeeld is. Lang niet bij alle patiënten komt deze innerlijke verandering op deze wijze tot stand; vaak is hiervoor in hun leven te veel gebeurd en te veel mislukt, al dan niet als gevolg van ADHD. Psychotherapie is bij uitstek aangewezen voor de behandeling van de secundaire gevolgen van deze chronische stoornis, zoals demoralisatie, faalangst, negatieve verwachtingen en narcistische problemen (Bemporad, 2001). Bij de meerderheid van de patiënten is tevens sprake van comorbiditeit, die ook om een gerichte aanpak vraagt. Ook hier kan psychotherapie een bijdrage leveren.

De praktijk heeft duidelijk gemaakt dat medicamenteuze behandeling van ADHD in de meeste gevallen wel effectief is, maar niet volstaat. Ook de emotionele gevolgen van de diagnose en de behandeling moeten aan de orde komen (Murphy, 1998). Veel patiënten zien de diagnose als een opluchting: zij vinden eindelijk een bevestiging van hun handicap en een verklaring voor de vele teleurstellingen en mislukkingen. Wanneer hierna de medicatie goed aanslaat, volgt vaak een fase van euforie en van hooggespannen verwachtingen. Zoals te verwachten zullen deze wittebroodsweken niet blijven duren. Als de consequenties van de diagnose duidelijker worden, neemt ook het besef toe van de gemiste kansen en de onnodige frustraties en teleurstellingen. Een rouwreactie kan hierop volgen. Na enkele maanden worden vaak de nadelen van de behandeling (de bijwerkingen van de medicatie) duidelijker en blijkt het leven, ondanks verbetering van de handicap, nog steeds niet vanzelf te lopen. Vaak is in deze fase sprake van wisselende medicatie-inname, waardoor de kernsymptomen opnieuw heviger worden, wat tot verdere demoralisatie kan leiden.

Patiënten moeten uiteindelijk accepteren dat de geboden behandeling geen wonderremedie is, dat bepaalde beperkingen blijvend zijn en dat sommige aspecten van het leven voor hen steeds moeilijk blijven. Een andere reactie is dat de patiënt de diagnose ADHD niet langer als een verklaring, maar als een excuus gaat gebruiken, om al zijn falen te verklaren, maar ook om zich aan zijn verantwoordelijkheden te onttrekken. Deze externalisatie kan beschouwd worden als een weerstandsfenomeen en moet in de behandeling aandacht krijgen.

Bij dit verwerkingsproces kan een psychotherapeutische behandeling aangewezen zijn. Vaak zullen patiënten hier meer voor openstaan dan voor medicatie; de diagnose is vaak ook erg confronterend, waardoor ze zich meer bewust worden van zichzelf. Door de medicatie verwerven ze een beter emotioneel evenwicht en kunnen ze – vaak voor het eerst in hun leven – beter bij zichzelf stilstaan, waardoor ze toegankelijker worden voor psychotherapeutische interventies. Hiermee is ook duidelijk dat psychotherapie een toegevoegde waarde kan hebben in de behandeling; psychotherapie kan daarom beter beschouwd worden als een complement dan als een alternatief in de behandeling van ADHD bij volwassenen (Van Engeland, 1993

Ook aandacht voor de omgeving van de patiënt is in de behandeling erg belangrijk. Vrijwel altijd heeft de partner het in de periode vóór de diagnose zwaar te verduren gehad. Niet zelden heeft de patiënt dankzij de inspanning van de partner nog enigermate kunnen functioneren, maar dat is wel ten koste gegaan van de gelijkwaardigheid in de relatie. De weerslag van deze inspanningen komt dan ook vaak na de diagnose. Aandacht voor deze problematiek kan helpen om de relatie een gelijkwaardiger karakter te geven. Psycho-educatie speelt hierbij een belangrijke rol. In een aantal gevallen kan hiervoor relatietherapie aangewezen zijn (Murphy, 1998