De Symfora-groep organiseerde deze tweedaagse workshop in het nascholingsprogramma ‘Psychiatrie in progressie’. Het was de eerste keer dat deze twee vooraanstaande klinische wetenschappers samen een symposium verzorgden. John F. Clarkin, Ph.D., is professor of clinical psychology aan Cornell University Medical College, director of psychology van het New York Presbyterian Hospital en co-director van het Personality Disorders Institute. John Livesley, MD, Ph.D., is hoogleraar en hoofd van de Faculteit psychiatrie van de Universiteit van British Columbia in Vancouver, Canada. Daarnaast is hij editor van het Journal of personality disorders. Beiden hebben publicaties over onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen op hun naam staan. Clarkin concentreert zich op de fenomenologie van persoonlijkheidsstoornissen, in het bijzonder van borderlinepersoonlijkheidsstoornissen. Hij stond aan het hoofd van een uitgebreid klinisch onderzoek naar de effecten van psychodynamische psychotherapie met ernstig gestoorde borderlinepatiënten. John Livesley houdt zich bezig met onderzoek op het gebied van classificatie, assessment en oorsprong van persoonlijkheidsstoornissen. Zijn interesse gaat uit naar een geïntegreerde aanpak van behandeling gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek.

In dit verslag zal eerst een korte uiteenzetting worden gegeven van beider wetenschappelijk onderzoek, hun theoretische modellen en de consequenties voor de behandeling van mensen met (borderline)persoonlijkheidsstoornissen. Daarna worden de overeenkomsten en verschillen tussen hen besproken. Uiteindelijk lijkt de conclusie te zijn dat het er niet toe doet welk model je gebruikt; het belangrijkste is dat je een model gebruikt.

Clarkin belichtte de stand van zaken van het wetenschappelijk onderzoek naar de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en hij gaf zijn visie op persoonlijkheid weer. Geheel in de lijn van zijn collega Otto Kernberg spreekt Clarkin liever over persoonlijkheidsorganisatie dan over persoonlijkheidsstoornissen in engere zin, zoals te doen gebruikelijk in het DSM-IV-classificatiesysteem. In de onderzoekslijn van Clarkin wordt door middel van psychodynamische assessmentprocedures de persoonlijkheidsorganisatie van de individuele patiënt in kaart gebracht, waarbij onder andere de identiteitsvorming, realiteitstoetsing, gehanteerde objectrelaties, afweermechanismen, copingstijlen en agressieregulatie worden onderzocht. Deze informatie biedt vervolgens een handleiding voor een behandeling.

Transference focused psychotherapy (TFP) is een psychoanalytische psychotherapie die is ontwikkeld door Clarkin en de medewerkers rond Otto Kernberg (Clarkin, Yeomans & Kernberg, 1999) voor de behandeling van patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie. De behandeling is gebaseerd op drie technieken: verheldering (clarification), confrontatie en interpretatie. Deze technieken worden toegepast binnen de overdrachtsrelatie van patiënt en therapeut. De primaire focus van de behandeling is de emotionele lading in de overdracht, maar gedurende de therapie zijn, in volgorde van belang, de volgende drie focussen te onderscheiden: suïcidaal en zelfdestructief gedrag, gedrag gericht op het saboteren van de therapie en als laatste de objectrelatiepatronen in de therapeutische overdrachtsrelatie. TFP biedt volgens Clarkin een omgeving waarin de patiënt zijn vroege objectrelaties kan projecteren. TFP, zo toont zijn onderzoekswerk aan, reduceert (para)suïcidaal gedrag, reduceert klinische opnamen in de psychiatrie en leidt tot minder bezoeken aan de eerstehulpafdelingen van een ziekenhuis. Er zouden geen contra-indicaties zijn voor een behandeling met TFP, met uitzondering van antisociale trekken in de persoonlijkheid.

Livesley kiest voor een integratieve visie op psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Gedurende het symposium werd dit op tweeërlei wijze duidelijk. Hij ontpopte zich allereerst als pragmaticus: in psychotherapie is het bovenal van belang om te doen wat werkt. Alles waar een positief werkingsmechanisme van uitgaat, mag en moet eigenlijk worden ingezet in de loop van een psychotherapie. Daarnaast werd duidelijk dat de pragmaticus ook wetenschapper was. Livesley presenteert zich als onderzoeker met aanzienlijke theoretische (feiten)kennis en een grote interesse in mechanismen van verandering in psychotherapie en werkmodellen die je hierbij zou kunnen formuleren. Het werkmodel vanwaaruit Livesley werkt, noemt hij evidence based eclectic model, dat gebaseerd is op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek.

Hij presenteerde zijn ideeën over vier, op empirische gegevens gestoelde persoonlijkheidsdimensies waarop iedere cliënt geplaatst zou kunnen worden. Livesley maakt een onderscheid tussen de dimensie ‘emotiedisregulatie’, ‘onsociaal gedrag’, ‘compulsiviteit’ en ‘geïnhibeerdheid’. De dimensie ‘emotiedisregulatie’ vergelijkt hij met de begrippen ‘asthenie’, ‘borderlinepersoonlijkheidspatroon’ en ‘neuroticisme’. Zij zou tot uiting komen in affectieve instabiliteit, angst, onderdanigheid, onveilige gehechtheid, cognitieve disregulatie en sociale vrees. De dimensie ‘onsociaal gedrag’ vergelijkt hij met de begrippen ‘antisociaal’, ‘psychopatisch patroon’ en ‘negatieve inschikkelijkheid’. Zij zou tot uiting komen in gevoelloosheid, afwijzing, gedragsproblemen, impulsieve sensatiezucht en narcisme of grootheidsideeën. Het domein ‘compulsiviteit’ vergelijkt hij met de begrippen ‘anankastisch’, ‘obsessief-compulsief patroon’ en ‘consciëntieusheid’. Het zou tot uiting komen in geordendheid en consciëntieusheid. Het laatste domein is ‘geïnhibeerdheid’. Dit domein vergelijkt hij met de begrippen ‘asociaal’, ‘schizoïd-vermijdend patroon’ en ‘introversie’. Het zou tot uiting komen in problemen met intimiteit en verminderde uiting van gevoelens.

Livesley was zeer kritisch over het bestaande, alom gebruikte classificatiesysteem, de DSM-IV. Dit systeem zou onvoldoende inzicht geven in de individuele verschillen in de persoonlijkheid van cliënten en hiermee een onvoldoende duidelijke basis zijn om een therapie op af te stemmen. Het is in de visie van Livesley dus van belang om eerst goede diagnostiek te doen, opdat een helder beeld ontstaat van welk soort problematiek bij welk type persoonlijkheid voorkomt. Pas hierna kan een specifieke therapie die bewezen effectief is, worden toegepast. Hij bepleitte dan ook om bestaande classificatiesystemen aan te passen aan wetenschappelijke gegevens over stoornissen en persoonlijkheid. Uiteraard zou dat wat hem betreft kunnen volgens de door hem gepresenteerde persoonlijkheidsdomeinen. Opvallend afwezig in zijn betoog was het psychodiagnostische testonderzoek. Deze methodiek heeft hij in zijn visie (nog) niet of nauwelijks geïncorporeerd.

Het grootste verschil tussen Clarkin en Livesley is ongetwijfeld de mate waarin de door hen gehanteerde theoretische constructen ruimte laten voor variatie in behandeling en diagnostiek. Livesley, die vooral integratieve standpunten inneemt, heeft hierin veel meer mogelijkheden dan Clarkin. Waar Clarkin een theoretisch construct propageert dat binnen de psychoanalytische psychotherapieschool past, onthoudt Livesley zich van schoolgebonden stellingname. Zijn theoretische construct is het resultaat van samenvoeging van door hem relevant geachte gegevens. Voor Livesley heeft datgene relevantie wat wetenschappelijke waarde heeft. In de praktijk betreft het dan veelal evidence based medicine. Mede op basis hiervan geeft hij aan dat zijn behandeling per cliënt sterk kan verschillen, terwijl de verschillen in behandeling met TFP duidelijk minder groot zijn. Die verschillen gelden zowel voor de toe te passen technieken (voor Livesley schooloverstijgend, voor Clarkin schoolgebonden) als voor bijvoorbeeld de mate van steun die in een therapie geboden wordt. Hoewel Clarkin aangeeft hierin ook te variëren blijkt dit vooral te bestaan uit de mate waarin de structuur van de therapie in een behandelovereenkomst is geformaliseerd. Livesley past de mate van steun die hij biedt in een therapie aan aan de cliënt en diens pathologie. Als de situatie erom vraagt en de cliënt dit nodig heeft, zal Livesley niet aarzelen om een actieve steunende houding aan te nemen.

Een ander verschil is gelegen in de verwachtingen over het mogelijke effect van therapie. Livesley geeft aan dat structurele verandering misschien een mythe is vanwege de overduidelijke genetische component in de vorming en instandhouding van de persoonlijkheid. In veel gevallen zou het beter zijn om voor de cliënt en diens persoonlijkheidsstructuur een niche in de samenleving te vinden, waarin deze zo min mogelijk hinder van zijn problemen ondervindt. Clarkin lijkt hierin optimistischer. Hij gaat uit van zijn eigen theorie en geeft aan dat zij bij iedereen werkt en dat hij dit zal bewijzen. De rol van de wetenschap in hun dagelijkse praktijk lijkt daarmee ook te verschillen. Waar Livesley de wetenschappelijke gegevens aanwendt voor de vorming van een theoretisch construct dat de werkelijkheid zo goed mogelijk benadert, lijkt Clarkin de wetenschap juist te gebruiken om zijn eigen hypothesen te bevestigen en hiermee een voorstel voor de werkelijkheid te doen.

Een belangrijke overeenkomst is dat zowel Clarkin als Livesley beperkingen ziet in het gebruik van het DSM-IV-classificatiesysteem voor de beschrijving van persoonlijkheidsstoornissen. Beiden concluderen dat de beschrijving volgens DSM-IV niet klinisch relevant is en niet bijdraagt aan het behandelplan. Clarkin zegt bijvoorbeeld dat as II van de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen beschrijft op symptoomniveau, terwijl bij borderlinepersoonlijkheidsstoornissen (BPS) het symptoomgedrag juist vaak wisselt. Wat dan helpend is, is een model dat uitgaat van een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie, zoals hierboven beschreven. Ook Livesley pleit voor het gebruik van een ander model. Hij stelt dat persoonlijkheid beter beschreven kan worden met behulp van een dimensioneel model dat uitgaat van een continuüm, met aan het ene uiteinde het gestructureerde zelf en aan het andere uiteinde het gedesorganiseerde zelf of lack of self. In het midden ligt de neurotische problematiek en aan de kant van het gedesorganiseerde zelf liggen de persoonlijkheidsstoornissen. Als er dan toch gebruik gemaakt moet worden van de DSM-IV zou de persoonlijkheidsstoornis geclassificeerd moeten worden op as I. Het diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis zou gebaseerd moeten zijn op een conceptuele analyse van functies van de normale persoonlijkheid en de mate waarin deze verstoord zijn. Dit idee sluit aan bij de idee van Clarkin dat de DSM-IV in haar beschrijving geen ruimte biedt om het functioneren in belangrijke levenstaken (zoals seksualiteit, intimiteit en kwaliteit van objectrelaties) te analyseren, wat juist wenselijk zou zijn. Volgens Livesley zou de DSM-IV dan op as II ruimte bieden om verschillen tussen de persoonlijkheidsstoornissen aan te geven. Hieraan zou empirisch onderzoek ten grondslag moeten liggen. Ook de noodzaak om de verschillen goed in kaart te brengen sluit aan bij het commentaar op de DSM-IV van Clarkin. Hij stelt dat de groepen van persoonlijkheidsstoornissen geclassificeerd volgens DSM-IV te heterogeen zijn.

Wat de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en BPS in het bijzonder betreft, zijn er naast de hierboven beschreven verschillen ook overeenkomsten tussen de behandelvormen van Clarkin en Livesley. De laatste geeft onder andere aan dat zij beiden de noodzaak zien van een langdurige behandeling, dat er een contract wordt opgesteld aan het begin van de behandeling en dat de behandeling plaatsvindt in een duidelijk kader. Daarnaast stelt Livesley dat de nadruk in beide behandelvormen ligt op de relatie tussen de cliënt en de therapeut. Tot slot kan vermeld worden dat beiden gebruik maken van uitgebreide diagnostiek – anders dan op basis van de DSM-IV – om een behandelplan op te stellen.

You got to have a model was de conclusie die de sprekers unisono uitspraken aan het eind van dit symposium. Zonder werkmodel of theoretisch model bestaat bij het werken met mensen met een persoonlijkheidsstoornis het gevaar dat de therapeut in het model van de patiënt verstrikt raakt. De DSM-IV biedt voor persoonlijkheidsproblematiek weinig soelaas; als atheoretisch systeem bieden de grove criteria en de ogenschijnlijk arbitraire indeling in drie clusters immers niet de gewenste informatie. De tijd lijkt rijp voor een meer dimensionale benadering in de diagnostiek van de persoonlijkheid.

Voor psychologen lijkt de schone taak weggelegd om deze dimensionale diagnostiek te gaan vormgeven. Zij zouden in staat moeten zijn om verschillende meetinstrumenten en constructen in een psychodiagnostisch onderzoek te integreren om tot een uitspraak te komen over persoonlijkheidsorganisatie en het gedrag dat hieruit kan worden voorspeld. Maar waarvoor te kiezen als affect- en zelfregulatie en de mate van extraversie en impulsiviteit zijn vastgesteld: een behandelaar die confronteert of een die accepteert? Clarkin en Livesley zien ook in dat de therapeutfactor van het grootste belang is en dringen er bij therapeuten die met persoonlijkheidsproblematiek werken op aan toch vooral met een model te werken dat bij jou past. De mate waarin de persoonlijkheid van een patiënt direct beïnvloedbaar is door therapie is wellicht niet eens zo belangrijk. Hoe de patiënt het empathische vermogen ervaart, de mate waarin hij (of zij) zich gesteund en niet afgewezen voelt, lijkt evenwel een belangrijk gewicht in de schaal te leggen, naast de theoretische achtergrond van de therapeut.

Clarkin, de grote vriendelijke Amerikaan, verkeert in de positie dat hij door zijn wetenschapsbeoefening zijn werk empirisch kan onderbouwen. Wellicht is dat een van de verklaringen voor het succes van zijn behandelingen. Het model dat hij hanteert, is geïnspireerd op psychodynamische theorieën en op de vigerende inzichten over de behandeling van borderlinestoornissen, zoals bijvoorbeeld het werk van Linehan, dat reeds zijn gunstige effecten heeft bewezen.

Livesley imponeert als onaantastbaar in zijn visie; hij lijkt een immens onneembaar bolwerk te hebben gebouwd van theoretische kennis en logische redeneringen. En hij is vooral ook charmant. Is dat de verklaring voor zijn therapeutische succes? Clarkin uitte het vermoeden dat dit wel een rol zal spelen.

Clarkin en Livesley zijn twee inspirerende wetenschappers die, zoals het goede onderzoekers betaamt, het publiek met meer vragen dan antwoorden naar huis stuurden.