Tussen de somatische geneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg bestaat nog steeds een kloof. Mensen die het moeilijk hebben met het leven en daar ziek van worden en mensen die problemen hebben om met een ziekte om te gaan zijn hiervan de dupe. Op een Riagg komen ze doorgaans niet door de intake heen omdat hun problemen worden beschouwd als huis-, tuin- en keukenpsychiatrie of omdat men geen raad weet met de somatische kant van de problemen. Vanuit het somatische kanaal worden deze mensen (nadat soms eerst iatrogene schade is aangebracht) maar al te graag doorgeschoven naar de bekende vuilnisbakken: afdelingen voor pijnbestrijding, revalidatieafdelingen, reïntegratiebureaus, praktijken van fysiotherapeuten en eerstelijnspsychologen.
Het werd tijd om in kaart te brengen hoe het gesteld is met de somatiserende patiënt en hoe die het beste kan worden behandeld. Daartoe hebben de redacteuren een handboek samengesteld. Tot dusverre bestond er over dit onderwerp een aantal boeken, zoals het ‘Handboek psychosomatiek’ van Keijzer (2000), het boek van Van Spaendonck (1996) over functionele klachten en dat van Grol (1983) over de huisarts en somatische fixatie. Dit nieuwe handboek telt zes delen: een inleiding en begripsbepaling, een deel over de huisartspraktijk, een deel over het gebied tussen de eerste en de tweede lijn, een deel over de polikliniek, over de gespecialiseerde ziekenhuisafdeling en over de GGZ. Steeds wordt voor de hoofdstukken eenzelfde indeling gemaakt, bestaande uit een inleidend gedeelte, een gedeelte over de wijze waarop de klachten in het zorgkanaal terechtkomen, een gedeelte over de diagnostiek en de behandeling, en een toelichting in de vorm van een casus. Sommige hoofdstukken hebben een bijlage met een vragenlijst of een scoringsformulier.
In het eerste, inleidende gedeelte van het boek wordt een keuze gemaakt voor de somatisatiedefinitie van Lipowski en worden de verschillende indelingen volgens DSM-IV en een aantal verklaringsmodellen belicht. Een dergelijke keuze is inderdaad nodig, want verwarring is dodelijk in deze branche, waarin men immers te maken krijgt met veteranen en grootconsumenten van zorg die elke zwakheid en inconsistentie in de redenering van een behandelaar haarfijn kunnen herkennen en pareren. De kern van al deze indelingen en modellen is dat niet de ervaren klachten, maar de interpretatie ervan en het daaruit voortvloeiende ziektegedrag centraal staan.
Onderwerp van het tweede hoofdstuk is de ontstaansgeschiedenis van het somatisatiebegrip vanuit de hysterie en de hypochondrie, met telkens de consequenties van een in een bepaalde periode heersende opvatting over de relatie tussen lichaam, geest en ziekte. Opvallend is de hardnekkige weerstand door de eeuwen heen tegen pogingen om lichaam en geest te verenigen in het ziektebegrip. Steevast volgt dan een tegenbeweging, gericht op opsplitsing of op syndroomdefinities, die eropuit lijken te zijn de integratie te vermijden, zoals laatstelijk het geval is bij de ‘myalgische encephalopathie’ en het ‘chronische vermoeidheidssyndroom’. Het begrip ‘somatisatie’ is, in dit licht bezien, eigenlijk een restant van het onvermogen in de geneeskunde een integratie tussen lichaam en geest tot stand te brengen. ‘Handboek Onvermogen’ zou daarom wellicht ook een (misschien wel minder fraaie, maar toch) veelzeggende titel voor het boek kunnen zijn.
Het tweede deel van het boek (de huisartspraktijk) telt vier onderwerpen: over diagnostiek, over reattributie, over somatisatie bij kinderen en over chronische vermoeidheid. Het hoofdstuk over diagnostiek behandelt pogingen tot standaardisatie, valkuilen, psychiatrische comorbiditeit en het fijne onderscheid tussen somatisatie en de somatisatiestoornis. Het hart zinkt de huisarts in de schoenen wanneer een van deze patiënten zich op het spreekuur meldt. Het is interessant dat het heartsinkgevoel als legitiem onderdeel van het diagnostische proces een plaats krijgt, zoals destijds het gevoel van irritatie als diagnosticum bij patiënten met hysterie een legitieme plaats had in de psychiatrische diagnostiek. Veel houvast blijkt een huisarts niet te hebben: deze veelkomers vragen vaak om overbodig onderzoek en vertonen hulpeloos gedrag. Valkuilen zijn natuurlijk dat somatische of psychische problematiek wordt miskend.
In het hoofdstuk over reattributie geeft Blankenstein een overzicht van methoden om met het somatiseerprobleem om te gaan. Een pro-actief beleid (vaste en regelmatige afspraken, zelf de regie in handen nemen) of het uitdiepen van de voorgeschiedenis of een systeembenadering werkt weliswaar consumptieverlagend, maar maakt toch niet dat de patiënt zich gezonder voelt. Reattributie, het toeschrijven van de klachten aan andere dan lichamelijke oorzaken, kan door huisartsen goed geleerd worden en blijkt effectief, vooral als zij wordt gecombineerd met een klachtendagboek en aandacht voor ‘omgaan met gevoelens van ongerustheid’. Deze reattributie gaat uit van dezelfde principes als de rationeel-emotieve therapie of de cognitieve therapie. De resultaten van een dergelijke benadering zijn bemoedigend. In de standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap worden dergelijke technieken steeds vaker opgenomen.
Aan somatisatie van kinderen en hun ouders in de huisartspraktijk wordt een speciaal hoofdstuk gewijd. Koopman beschrijft het ontwikkelingsmodel van Erikson en noemt verklaringsmodellen voor somatisatieklachten. Er wordt een lijstje van voorbeeldvragen in de anamnese gepresenteerd en de voorkeur voor een tweesporenbeleid wordt uitgesproken en uitgewerkt. Opvallend is dat over de behandeling van schuldgevoelens bij ouders en over de voorwaarden voor een succesvolle terugkeer naar het gezin in dit hoofdstuk niets wordt vermeld. Ook het werk van Benders (1988) wordt niet genoemd.
Het hoofdstuk over vermoeidheidsklachten heeft een empirische basis in het werk van de groep rond Bleijenberg in Nijmegen. Er worden criteria voor verwijzing naar een huisarts of een gedragstherapeut opgesteld, er wordt een theoretisch model voor vermoeidheidsklachten gegeven en er worden gegevens over de effectiviteit van behandelmethoden gepresenteerd. De behandeling zelf wordt kort en bondig beschreven, zowel voor de relatief actieve als voor de passieve patiënt met vermoeidheidsklachten.
In het derde deel (tussen eerste en tweede lijn) zijn de redacteuren zelf aan het woord, respectievelijk over de patiënten en hun dooltocht tussen de eerste en tweede lijn, en over het psychiatrische consult in de huisartspraktijk. Het ziektegedrag van de patiënt, het talent van de huisarts om problemen te herkennen, het verwijzingsproces zelf en de indicatiestelling van de psychiater blijken struikelblokken of stroomversnellingen te kunnen zijn. Het hoofdstuk bevat ook een richtlijn voor case management in de eerste lijn en een screeningvragenlijst.
Per jaar blijkt 15% van de mensen een psychiatrische aandoening te ontwikkelen en daarvan wordt slechts 20% herkend en behandeld. Somatisatieproblematiek maakt deel uit van de niet-herkende en niet-behandelde aandoeningen. Deze situatie is de reden dat er ook aan psychiatrische consultatie in de huisartspraktijk een hoofdstuk is gewijd. GGZ-instellingen ondersteunen huisartsen bij hun poortwachterfunctie meestal door middel van telefonisch overleg, maar ook wel in de vorm van een eenmalige afspraak met de patiënt, waarna de huisarts het contact vervolgt. De psychiater of diens vertegenwoordiger op bezoek bij de huisarts om na te gaan wat er voor psychosociale achtergronden spelen bij de klachten lijkt me een noviteit en in tegenspraak met de claims van huisartsen dat ze op grond van hun intensieve contacten veel beter op de hoogte zijn van de achtergronden van een klacht dan de psychiater, die toch in de praktijk een outsider is.
Deel 4 van het boek behandelt de poliklinieksetting. Het eerste onderwerp is chronische pijn. De prevalentie van dit probleem is aanmerkelijk en pijn kent ook een aanzienlijke comorbiditeit, in de zin dat depressiviteit en angststoornissen geregeld een rol meespelen. Het kost moeite om een patiënt met chronische pijn zonder somatische verklaring in het meest geschikte zorgkanaal te loodsen. Hoe de diagnostiek van chronische pijn verloopt, wordt kort uiteengezet. Het accent bij de behandeling dient niet te liggen op pijnreductie maar op het beter leren omgaan met de pijnklachten. De verwarrende resultaten van verschillende behandelingsvormen geven aan dat cognitieve gedragstherapie effectiever is, maar vergelijkingen van behandelvormen kunnen zelden worden uitgevoerd. Multidisciplinair werken en multimodaal behandelen heeft nu eenmaal de kenmerken van een Indische rijsttafel: iedereen zegt, dat het fijn is, dat er zo veel variatie is, maar niemand kan zeggen welk element het voedzaamste is.
Buikpijn is van alle pijnproblemen het raadselachtigste. De ingewanden of de voortplantingsorganen hebben een speciale betekenis voor mensen en de lokaliseerbaarheid is gering en maakt een anamnese een moeilijk onderwerp. Invasief onderzoek heeft als nadeel dat er zich littekenweefsel kan vormen. Er lijkt geen duidelijke relatie te bestaan met psychische problematiek: mensen met buikpijn zijn niet angstiger of depressiever dan anderen en er is geen duidelijke link met eerder doorgemaakt seksueel of fysiek geweld. Bij de behandeling is de vertaling van de eigen cognities van de patiënt naar andere opvattingen, met minder ingrijpende gevolgen voor het dagelijkse leven, een belangrijk ingrediënt. Kenmerkend voor de beschreven aanpak is de aandacht voor de gevolgen van de buikpijnklachten, die inderdaad zeer omvangrijk en invaliderend kunnen zijn. In dit hoofdstuk klinkt de onmacht het sterkste door de regels heen.
Onderwerp van het elfde hoofdstuk is de nagebootste stoornis als extreme vorm van somatisatie. Het kreeg de titel ‘Lijmen en het been’. Nagebootste klachten worden door de patiënt zelf bewerkstelligd en ze produceren veel dramatischer effecten dan klachten als gevolg van somatisatie. Simulatie van klachten is een verwant verschijnsel, dat voornamelijk op geldelijk of psychisch gewin is gericht. Het is belangrijk dat de confrontatie met grote omzichtigheid wordt uitgevoerd omdat suïcide of psychotische decompensatie de behandelaars van de regen in de drup doet belanden. De casus illustreert de titel: een patiënt met een nagebootste stoornis, waarbij ze automutilatie van haar been toepaste, moest (door haar chirurg) worden ‘gelijmd’ om ook gesprekken met de psychiater te voeren, die met een zorgvuldig opgebouwd contact uiteindelijk in staat bleek symptoomreductie te bereiken.
Het vijfde deel van het boek is gewijd aan de gespecialiseerde ziekenhuisafdeling. De MedPsych unit wordt geïntroduceerd: een gecombineerde verpleegafdeling van algemene interne geneeskunde en psychiatrie, die is bedoeld om wederzijdse comorbiditeit het hoofd te kunnen bieden. In Amerika schijnen al 75 van dergelijke afdelingen te bestaan, die een soort taxonomie van vier typen opname-indicaties gebruiken, variërend van ernstige psychiatrische problematiek en lichte somatische tot ernstige problemen op beide terreinen. Op het laatste type richt men zich in Maastricht. De werkwijze blijkt voornamelijk diagnostisch te zijn: na de diagnose volgt terugverwijzing. Voordelen zijn de grotere mogelijkheden voor observatie en voor opleiding van artsen. De auteurs tonen zich erkentelijk voor de geboden financiële ruimte om een dergelijke unit te kunnen opzetten. We zullen later zien dat een dergelijke financiële ruimte niet in elk ziekenhuis bestaat.
Ouderen zijn een leeftijdsgroep die veel zorg consumeren en zij somatiseren op een speciale manier. In het hoofdstuk over somatisatie bij ouderen worden theoretische verklaringen gegeven voor somatisatie bij ouderen, de rol van cognitieve factoren, adaptatie en persoonlijkheidsfactoren, en de levensloop. De sociale-productiefunctietheorie dient in dit hoofdstuk als uitgangspunt: wie onbehagen ervaart over zijn levensloop en zijn actuele situatie kan dit vertalen in lichamelijke ongemakken. De diagnose is echter niet eenvoudig te stellen, omdat er bij ouderen tal van alternatieve verklaringen mogelijk zijn. De behandeling bestaat, net als bij de meeste andere categorieën patiënten, uit reattributie, alternatieve copingstijlen ontwikkelen en andere doelen stellen.
In het volgende hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de psychosomatische-revalidatieafdeling (PSR), die is ontstaan uit onvrede met de beperkte behandelmogelijkheden voor mensen met vermoeidheidsklachten of fibromyalgie. Men werkt tweesporig, multimodaal, evalueert geregeld en legt de sterkste nadruk op psycho-educatie. Een basisprogramma duurt drie weken en er zijn ook vervolgprogramma's ontwikkeld. Eigenlijk is de PSR een mengvorm van de Duitse psychosomatiekklinieken, de Amerikaanse pijnklinieken en MedPsych units. Het Europese accent is terug te vinden in de belangstelling voor de psychodynamiek en de levensgeschiedenis, en het stempel uit Amerika blijkt uit de aanpak van cognitief-gedragsmatige aard en de gecombineerde somatische en psychiatrische zorg. Er bestaan ook hoopgevende gegevens uit follow-uponderzoek, ofschoon de helft van de patiënten na drie jaar weer in hetzelfde heilloze spoor terug was. In een voetnoot van dit hoofdstuk staat vermeld dat de PSR om financiële redenen werd gesloten en vervangen door een programma van poliklinische revalidatie voor CVS- en/of fibromyalgiepatiënten.
Deel zes van dit boek bevat drie hoofdstukken over verschillende aspecten van somatisatie in de GGZ. Principes van cognitieve gedragstherapie worden beschreven, geïllustreerd met diagrammen waarin de vicieuze cirkels worden aangegeven waarin deze patiënten terecht zijn gekomen. De meeste protocollen bestaan uit twaalf tot zestien zittingen. Grote aandacht wordt besteed aan motivatietechnieken om deze geharde strijders voor verder somatisch onderzoek van hun plannen af te helpen. Een behandelcontract voorkomt dat de patiënt zichzelf en zijn behandelaars onrealistische doelen en verwachtingen stelt en de behandeling bestaat uit cognitieve en gedragsmatige interventies. Veranderen van het activiteitenniveau en zelfcontroleprocedures worden beschreven en individuele interventies zoals relaxatieoefeningen.
Groepstherapie wordt in hoofdstuk 16 behandeld. Er is veel te zeggen voor een groepsbehandeling. Patiënten merken dat ze niet alleen staan, ze kunnen ervaringen uitwisselen en staan meer open voor een psychologische visie op hun klachten. De criteria voor groepsbehandeling zijn heel simpel en het geheel vergt ongeveer 18 tot 20 zittingen. Aardig in dit hoofdstuk is de beschrijving van het programma, bestaande uit ontspanningsoefeningen met fotoboekfantasieën om de individuele kennismaking te bevorderen en te leren introspectie te bedrijven, nadruk op het formuleren van elkaars positieve kwaliteiten en stressmanagement, maar ook uit het pureerecept en het sociogram. Wat de fotoboekfantasie en het pureerecept is, verklap ik niet, want anders zou natuurlijk niemand het boek meer kopen. Groepsbehandelingen worden vaak opgezet, maar zelden blijvend voortgezet in de somatische geneeskunde, waarschijnlijk omdat deskundigen in groepsdynamica zich tot dusverre uitsluitend op het terrein van de GGZ hebben bewogen. Hier zou winst kunnen liggen voor de uitbreiding van de behandelmogelijkheden voor somatiserende mensen.
Het laatste hoofdstuk is gewijd aan de behandeling van de conversiestoornis door middel van een tweesporenbeleid, met grote nadruk op hypnose en klassieke psychotherapie aan de GGZ-kant en fysiotherapie met lichaamsgerichte concentratie aan de somatiekkant. Dit is het geheimzinnigste hoofdstuk over het geheimzinnigste deel van de somatisatiestoornis. Voorbeelden van aanvaardbare verklaringen voor de symptomen worden gegeven en het spreekt vanzelf dat een vertrouwensrelatie essentieel is.
Wat vind ik nu van dit boek? Wat heb ik er voor nieuws en oorspronkelijks in gevonden? Zal ik het als naslagwerk gebruiken? Men heeft in dit boek geprobeerd de chaos te bedwingen. In alle settings waar het werkterrein onoverzichtelijk is, vallen de betrokkenen gaarne terug op lijstjes, die ze na kunnen lopen om zeker te zijn dat ze niets over het hoofd hebben gezien. Daar staat dit boek ook vol mee. Dat geeft aan, dat het gaat om een ingewikkeld onderwerp, dat moeilijk is over te dragen aan anderen. Er bestaat ook nog een duidelijke tweedeling in de bijdragen vanuit de cognitieve gedragstherapie en vanuit de psychiatrie. De eerste worden gekenmerkt door diagrammen, waarin de basale principes worden vermeld van gedragsverandering en van cognitieve processen. Ze bevatten veelal ook empirische gegevens en hun protocollen zijn vrij gedetailleerd uitgewerkt. Ze illustreren de vooruitgang die door de behavioral medicine tot stand is gekomen. Hoofdstukken die uit de psychiatrie afkomstig zijn, bieden iets anders. De inleidingen zijn wat diepzinniger, maar de werkwijze blijft veelal beperkt tot een rijtje caveats en de casusbeschrijvingen zijn nogal impressionistisch. Of ik het als naslagwerk zal gebruiken? Ik ben bang van niet, want de opsplitsing in verschillende werkterreinen maakt dat ik maar een gedeelte van het boek voor mijn werk relevant vind. De opzet is eclectisch en richt zich op de trends in de hedendaagse gezondheidszorg, maar dat is meteen ook de zwakte van het boek. Het biedt een staalkaart van rijp en groen, van alles wat, maar de redacteuren zijn er eigenlijk alleen maar in geslaagd een vast stramien voor de indeling van de hoofdstukken aan de schrijvers op te leggen. Een gemeenschappelijk begrippenkader is tot stand gekomen en de diagnostiek via DSM-IV is nu onontkoombaar, hoe weinigzeggend en willekeurig die ook is, maar de somatisatie is nog lang niet bedwongen. Zij blijft een vitale stroom waarlangs het onbehagen in onze samenleving via de geneeskunde de GGZ probeert te ontlopen. De poortwachters die een somatisatie vroegtijdig op het spoor willen komen, hebben nog niet veel meer dan een aantal punten waar ze op moeten letten. De gewone man, die er niet meer tegen kan, hoeft zich nog steeds niet in allerlei bochten te wringen. Hij kan nog altijd gewoon naar zijn dokter gaan en daar zijn vage klachten naar voren brengen en de dokter vragen of daar nu niet wat aan te doen is: ‘Ze zijn toch zo knap tegenwoordig’. Ook de poortwachter die het Handboek Onvermogen in de kast heeft staan, zal dan nog altijd van goeden huize moeten komen om dit proces in de kiem te smoren, want de mensen in het land somatiseren namelijk driemaal liever dan dat ze psychologiseren.