Op het moment dat ik deze inleiding schrijf, daags na prinsjesdag, zijn de beoogde bezuinigingen op de psychotherapieverstrekkingen vanuit de AWBZ bekend. Die roepen de vraag op voor welke cliënten en therapeuten de maximaal 30 te vergoeden psychotherapiecontacten afdoende casu quo haalbaar zijn. Volgens de recentste gegevens uit de psychotherapieresearch verbetert op de korte termijn 50% van de patiënten met disfuncties na 21 sessies significant maar zijn er 50 zittingen nodig voordat 75% van de patiënten dat doel bereikt (Lambert & Ogles, 2004
Uitgaande van de door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg gepubliceerde ‘Conceptrichtlijnen voor de behandeling van Angststoornissen’ (2003) valt de schade voor patiënten met angstklachten en hun gedragstherapeuten mee. In de bijlage ‘Kostenanalyse’ lees ik dat – op grond van expertschattingen – een gedragstherapeutische exposure in vivo of cognitieve therapie van 25 sessies, inclusief nabehandeling, bij een angststoornis afdoende is. Bij vergelijking van kosten van groepstherapie en individuele therapie, bij hetzelfde aantal sessies, gaat de voorkeur uit naar behandeling in groepsverband. Over het langetermijneffect van bovengenoemde behandelvormen is echter nog weinig bekend.
Het maximum van 30 sessies is voor een deel van de patiënten met een depressie problematisch. In de ‘Conceptversie: Richtlijn Depressie’ (2003) ontbreekt een bijlage over de kosteneffectiviteit vanwege gebrek aan wetenschappelijke gegevens en op consensus gebaseerde uitkomstmaten. In de conceptrichtlijn worden, als een zinvolle eerste optie bij aanmelding, praktische ondersteunende ‘cognitieve’ interventies aanbevolen, zoals (eventueel groepsgewijze) bibliotherapie, psycho-educatie en een kortdurend gespreksmodel dat oplossingsvaardigheden van de patiënt vergroot. Over de effectiviteit van psychotherapie – waaronder cognitieve therapie of interpersoonlijke psychotherapie – bij chronische depressies, inclusief dysthymie, zijn op dit moment nog geen eensluidende conclusies mogelijk. De aanbeveling luidt om bij patiënten met een chronische depressie, vanwege het ontbreken van sluitend bewijs voor de superioriteit van enige behandeling, bij de keuze rekening te houden met de voorkeur van de patiënt en eventueel mee te laten wegen welke behandelingen in het verleden bij de patiënt succesvol zijn geweest.
De beperking tot 30 sessies is bij patiënten met persoonlijkheidsproblematiek een groot probleem. Vanuit Nederlandse centra voor de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek werd al voor de troonrede een brandbrief gestuurd naar het ministerie van WVC. Hierin werd ervoor gepleit om bij de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek langerdurende psychotherapie mogelijk te maken. Uit onderzoek blijkt dat langdurige psychotherapie geen kostenpost is, maar juist kosten bespaart. Inmiddels tekenen ook het NPI, de NVP, NVVP, NVvP, GGZ Nederland enzovoorts bezwaar aan tegen de kortzichtigheid – wordt er ook gekort op het voorschrijven van psychofarmaca? – van het kabinetsbeleid en het dreigende verlies aan kwaliteit in de GGZ.
Psychotherapeuten staan anno 2004 ook op andere wijze onder druk. In het eerste artikel van dit nummer beschrijft Glas de betekenis van neurowetenschappelijk onderzoek voor het begrijpen van emoties en van het psychotherapeutische proces. Glas vraagt zich af of de psychotherapie als professie bestand is tegen het oprukkende biogeweld. Wordt de psychotherapeut een ‘ingenieur’ die op grond van abstracte kennis mentale functiestoornissen – epifenomenen van neurale processen – van een patiënt repareert? Of wordt hij een professional die op ambachtelijke wijze inzichten en op wetenschappelijke kennis gefundeerde technieken toepast vanuit een bredere visie, een mens- en wereldbeeld? Volgens Glas kan de professionele praktijk niet simpelweg afgeleid worden uit wetenschappelijke inzichten. Psychotherapie baseert zich op een consistente visie op waarden en doelen (zoals het menswaardig maken van de zorg) die men in de psychotherapeutische praktijk probeert te bewerkstelligen. De neiging om die waarden te minimaliseren reduceert de rol van therapeut tot ‘ingenieur’. Glas verheldert vervolgens de bevindingen en opvattingen van Damasio en LeDoux, waarbij hij constateert dat het thema emotie een punt is waar niet alleen neurobiologen elkaar vinden, maar waar ook de verschillende benaderingen in de psychotherapie overeenkomsten vertonen. Bij de uiteindelijke vraag of psychotherapie uitsluitend werkt omdat zij invloed heeft op de neuronale connectiviteit pleit Glas voor terughoudendheid. Reductionistische of lineair-causale verklaringen over ‘de oorzaak’ van een psychologisch verschijnsel passen evenmin bij de complexe neurofysiologische veelheid van met elkaar vervlochten verbanden. Wel past een constructieve dialoog tussen psychotherapie en de neurowetenschap.
In de gedragstherapeutische literatuur wordt de ontwikkeling en instandhouding van delinquent agressief gedrag, naast verwijzing naar een biologische predispositie, verklaard met behulp van de theorie van het sociaal leren, waarin behalve voor operante conditionering een plaats is ingeruimd voor cognitieve en emotionele factoren. Op grond van onderzoek blijkt een model effectief waarin agressief gedrag wordt gerelateerd aan een slechte beheersing van emoties, een beperkt repertoire van sociale vaardigheden en antisociale attitudes. Hornsveld, Van Dam-Baggen, Leenaers en Jonkers beschrijven op inzichtelijke wijze de ontwikkeling en praktijk van hun agressietherapie voor forensisch-psychiatrische patiënten met geweldsdelicten. De auteurs beschrijven hun procedures en ontwikkelde modules, illustreren de praktijk aan de hand van casuïstiek, wijzen op de praktische mogelijkheden en trekken voorlopige conclusies op basis van hun eerste effectonderzoek bij poliklinische en klinische patiënten.
In de rubriek ‘Forum’ reageert Takens op het naar zijn mening eenzijdig gekozen stoornisgerichte uitgangspunt van de Stuurgroep CBO inzake de waardering van psychotherapeutische behandelingen van depressieve en angststoornissen. Aan de hand van recent uitkomstonderzoek wijst hij op de effectiviteit van de proces-experiëntiële behandelingen op het gebied van zowel depressieve aandoeningen als angststoornissen. Takens pleit voor de situatie dat de cliënt behalve voor een klachtgerichte behandeling kan kiezen voor een persoonsgerichte aanpak: ‘Veel cliënten prefereren een (vaak langerdurende) inzichtgevende psychotherapie boven een kortdurende klachtgerichte behandeling.’
In de rubriek ‘Gehoord’ doen Brood, Lindenborn en Oudenhoven verslag van een tweedaagse workshop ‘Personality Disorders: from scientific data to theoretical models and clinical practice’ onder leiding van Clarkin en Livesley. Van de Vijfelijke schrijft over de workshop ‘Ambigious loss, risk, and resilience’ bij immigranten en etnische minderheden van Celia Falicov en Schut doet verslag van het VKJP-congres ‘Kinder- en jeugdpsychotherapie: kinderspel of bewezen vooruitgang?’