De congresfolder gaf het gepresenteerde dilemma grafisch fraai weer. Het thema van het jaarlijkse voorjaarscongres van de VKJP was de kinder- en jeugdpsychotherapie zelf. Op het gebied van de GGZ voor kinderen en jeugdigen doen zich belangwekkende ontwikkelingen voor, ook in de psychotherapie. Elke ontwikkeling, zo vermeldt de folder, gaat gepaard met bedreigingen en kansen. Is er in deze tijd van snelle vooruitgang en goedkope oplossingen nog plaats voor psychotherapie? Hoe verhoudt zich de psychotherapie ten opzichte van de biologische invalshoek bij de behandeling van psychopathologie van kinderen en jongeren? Hoe verhoudt het wetenschappelijk onderzoek op het terrein van de kinder- en jeugdpsychotherapie, binnen de verschillende referentiekaders, zich tot de evidence-basedtendens?
Toch zijn er ook kansen. Psychotherapeuten treden meer buiten de eigen kaders en leren van elkaars kennis en technieken. Verworvenheden uit wetenschappelijk onderzoek worden geïntegreerd. Tegelijkertijd is er een ontwikkeling waarin psychotherapeutische behandeling zich richt op bepaalde leeftijdsfasen, stoornissen of probleemgebieden. Voor deze specifieke gebieden worden modules beschreven waarvan is bewezen dat psychotherapie werkt.
Op dit voorjaarscongres werd in de ochtend in een aantal lezingen stilgestaan bij destate of the art van de kinder- en jeugdpsychotherapie, met bijdragen uit drie verschillende referentiekaders. 's Middags kwam de praktijk aan bod in een aantal workshops die gericht waren op stoornissen of leeftijdsfasen. In de opening van het congres ging Thea Donkers-Raymakers, voorzitter van de VKJP, in op drie aspecten die meer te maken hebben met de voorwaarden van ons vak dan met de inhoud: de verdwijning van het beroep psychotherapeut, de omvorming van de NVP en die van de VKJP. De VKJP wil met verandering inspelen op de nieuwe opleiding- en beroepenstructuur. De NVP zal, gezien het krachtenspel in en tussen de verschillende SPV-en, waarschijnlijk – jammer genoeg – een vereniging van leden en niet een vereniging van verenigingen worden. Dat laatste wordt door de VKJP betreurd vanwege de door iedere SPV onderschreven doelstellingen van de NVP: het gezicht naar buiten zijn, de beroepsbelangen behartigen en de kwaliteit van de psychotherapie bewaken.
Na dit onderdeel over beleid, waarin ook Wieneke Goenee als opvolgster van Donkers-Raymakers werd geïntroduceerd, ging de laatste inhoudelijker in op het congresthema door het onderzoek van Duncan en Miller te memoreren, waaruit blijkt dat de resultaten van de psychotherapie voor 40% bepaald worden door gezinsgebonden factoren, voor 30% door de therapeutische relatie, voor 15% door de verwachtingen die gewekt worden en voor 15% door de therapietechniek. Tot slot sprak Donkers-Raymakers de hoop uit dat op deze dag zowel kinderspel als bewezen vooruitgang voldoende over het voetlicht zullen komen.
René Breuk gaf daarna als dagvoorzitter het woord aan Jan Buitelaar, kinderpsychiater, werkzaam aan het Universitair Medisch Centrum St. Radboud. Hij presenteerde onder de titel ‘Psychotherapie – therapie van de psyche…?’ een overzicht van effectonderzoek. Tevens ging hij in op de ontwikkelingen op het gebied van de neurobiologie die de laatste jaren – ik denk aan de congressen vorig jaar van de NVP en de VKJP – sterk in de belangstelling staan. We werden eerst hoopvol gestemd. Buitelaar begon zijn presentatie met het onderzoek van Kadzin naar the development of effectiveness:een overzicht van 300 effectonderzoeken bij de behandeling van kinderen (adolescenten), dat ook ingaat op de vraag hoe je effectiviteit beoordeelt. Buitelaar belandde bij Weisz, die constateerde dat het verschil tussen de behandelde en controlegroep groot was. De uitkomsten van zijn onderzoek laten zien dat 80% van de kinderen in de behandelde groep beter af is dan die in de onbehandelde groep.
Dus bewezen vooruitgang? Deze hoop werd meteen de bodem ingeslagen. Het verschil tussen behandelde en onbehandelde groep is in de werkelijkheid van de alledaagse psychotherapie te verwaarlozen (het effect is dan -0,02). Ik zal niet voor niets de naam van de onderzoeker die dit vaststelde zijn kwijtgeraakt. Het probleem ligt in het verschil tussen de therapieën in de sterk gecontroleerde academische behandel- en onderzoekscentra en de therapieën in de klinische praktijk, die daar ver van afstaat. Dat verschil hangt, volgens de onderzoeksstudies, samen met de complexe problematiek van de cliënten in de alledaagse therapeutische praktijk. In de laboratoriumsituatie vinden focale behandelingen plaatst en onderzoeken naar het effect hiervan beperken zich tot een focaal behandeld aspect van de problematiek. Daarmee vergeleken zijn de behandelingen in de alledaagse praktijk minder systematisch en worden ze minder uitgevoerd op geleide van een (enkele) theorie.
De bewezen vooruitgang blijkt bij onderzoek op een aantal specifieke indicatiegebieden, waaronder depressie, angst en ADHD. Voor deze stoornissen bestaan empirisch bewezen behandelingen. Vaak gaat het dan om onderzoek uit de hoek van de leertheorie (gedragstherapie): van korte intensieve behandelingen volgens heldere protocollen. Als in dergelijke behandelingen spel voorkomt, draagt deze interventie niet bij tot meer effectiviteit, maar spel doet ook geen afbreuk aan de effectiviteit.
In een volgend onderdeel ging Buitelaar in op de relatie tussen psychotherapie en hersenen. Duidelijk is dat pillen psychotherapie niet overbodig maken. Uit onderzoek bij kinderen met ADHD blijkt dat de combinatiebehandelingen (medicatie en gedragstherapie) effectiever zijn dan alleen medicatie of alleen gedragstherapie. Bij depressies zijn allerlei vormen van psychotherapie even effectief als medicatie. Duidelijk werd, onder andere vanuit neurobiologisch onderzoek naar spinnenfobie, dat hersenactiviteiten zich voor en na de behandeling in andere hersengebieden afspelen. Psychotherapie verandert de hersenactiviteiten en neuronale circuits (bewezen vooruitgang). Duidelijk werd dat psychotherapie, als vorm van leren, op synapsniveau tot stoffelijke veranderingen leidt. Uiteindelijk kun je bij farmacotherapie en psychotherapie dezelfde vraag stellen: wat verandert er neuraal? Uit dit bombardement van informatie blijkt, wat mij betreft, dat er vooruitgang is die bewezen kan worden, waarbij het niet mag verwonderen dat ik enige namen en jaartallen heb gemist.
Peter Rober, psycholoog en gezinstherapeut te Antwerpen, begon daarna op speelse wijze aandacht te vragen voor de betekenis van een kindertekening in het kader van een contextueel gekleurd afscheid van vader. Hij schetste de recente ontwikkelingen in de gezinstherapie aan de hand van de veranderende dominante metaforen in dit domein van de wetenschap. Hij ging ook in op de evolutie van die metaforen in de ontwikkeling van een wetenschap. Een nieuwe metafoor, bijvoorbeeld: ‘geheugen als computer’, leidt tot nieuw onderzoek. In de volgende fase van het wetenschappelijk onderzoek wordt de nieuwe metafoor geaccepteerd: ‘geheugen is computer’. Rober legde vervolgens de nadruk op de stagnatie die de dominante metafoor in een latere fase van de ontwikkeling teweegbrengt. Duidelijk wordt dan wat de metafoor verbergt, niet laat zien: ons geheugen werkt bijvoorbeeld bij vergeten anders dan de computer. Men leze Draaisma (2003) en Dijksterhuis (1950
In de gezinstherapie is, na de cybernetische beeldspraak, nu ‘het gezin als taalsysteem’ de dominante metafoor. Deze postmodernistische opvatting is onder andere geïnspireerd op de late Wittgenstein. Peter Rober concentreerde zich op de inhoud van deze nieuwe metafoor en op de vraag wat deze verbergt. Hij betoogde dat vooral de niet-verbale aspecten in het duister blijven en zijn kindertekening en contextuele betekenisgeving lieten dat mooi zien. In de postmoderne metafoor is niet de waarheid maar de bruikbaarheid van kennis het criterium. Het gaat om bruikbaarheid in een sociale context, waarbij de therapeut als uitgangspositie een nieuwsgierige kenner is die weet dat hij het niet weet, maar het gezin helpt ideeën en verhalen te ontwikkelen om het leven met zelfinzicht en zelfgekozen waardigheid te leiden. In hoeverre deze theoretische ontwikkelingen empirisch getoetst zijn, werd niet duidelijk. Het klinische voorbeeld dat Rober daarna gaf, was speels en overtuigend.
Jan Vandeputte, psycholoog-psychotherapeut en psychoanalyticus voor kinderen en jeugdigen, werkzaam aan Universitair Medisch Centrum te Utrecht, trok mij vervolgens in een meeslepend poëtisch getint betoog onder de noemer ‘Vertellen verzoent het onthouden en vergeten’. Allerlei inzichten uit onderzoek over de vroege moeder-kindinteractie kunnen de therapeut en zijn houding in de therapiekamer inspireren. Het dilemma van het congres werd door Vandeputte als volgt creatief benut: verander de setting van de therapie in een plaats voor observatie van gedrag en een ruimte voor de droom over betekenis. Wetenschappelijk nieuwe inzichten (zie Peter Fonagy op de website van de IFPE) over hechting, vroege affectregulering, het impliciete en expliciete geheugen en gehechtheid worden benut in het handelen van de therapeut. Als voorbeeld werd Ann Alvares genoemd en de wijze waarop deze analytica door de baby-observaties van Bruner inzicht krijgt in het feit dat soms bij adolescenten praten en kijken te veel is. De baby's die door Bruner werden geobserveerd, konden in hun eerste levensmaanden slechts het een of het ander doen. De observaties van Bruner kunnen als metafoor gebruikt worden om in de therapiekamer een voedingsbodem te vormen voor het inzicht van de therapeut in de niet-verbale aspecten die meespelen uit/in de vroegkinderlijke interacties. De rode draad in dit betoog was het leren verdragen van het dilemma van dit congres: een pleidooi dat ‘en… en’ stelde boven ‘of… of’ en dat de vruchtbare interactie tussen beide polen illustreerde.
Else de Haan, psycholoog/psychotherapeut, werkzaam in De Argonaut te Amsterdam, bracht mij daarna terug op aarde. Heel stellig kondigde zij, als gevolg van de nieuwe ontwikkelingen, het einde van de therapiescholen aan. Terwijl wij soms rustig in onze referentiekaders dobberen, gaat de wetenschap stoornisgericht ons voorbij. Wij leerden nog dat alle gedrag aan en af te leren is, mits er een goede functionele analyse was gemaakt, maar die tijd is allang voorbij. De modellen voor psychotherapie houden zich niet meer aan een referentiekader. Ze beginnen bij observaties in de praktijk. Ze zoeken verklaringen voor het ontstaan en voortduren van klachten en geven de behandelimplicaties aan. Kortom, een goede theorie moet implicaties voor de behandelpraktijk hebben. Lang leve de (niet-fundamentele) wetenschap. Zij illustreerde haar model aan de hand van de ontwikkelingen in de gedragstherapie over angststoornissen bij kinderen. Zij wees op de cognitieve revolutie en de rol van ouders, die in onderzoek en behandeling binnen dit klachtgerichte gebied centraal zijn komen te staan. Angstige kinderen interpreteren angstige situaties als bedreigend, kiezen vermijdende oplossingen, onderschatten hun copingmogelijkheden en overschatten het gevaar. Dit alles leidt naar nieuwe behandelvormen waarin kindvriendelijke methoden zijn ontwikkeld om cognities te veranderen. Ouders krijgen in de behandeling, vanwege hun centrale rol (erfelijke factoren, modelfuncties, overbescherming, eigen pathologie), een belangrijke plaats.
Ondertussen knaagt de twijfel aan dit concept. De behandeling is al aan het veranderen terwijl de theorie nog ontwikkeld moet worden. Of zoals De Haan eerder zei: ‘Een protocol is als een computer, al verouderd bij uitgifte’. Naast ‘tijdelijke waarheid’ brengt wetenschap ook onzekerheid, die weer tot vooruitgang leidt. Rober liet dat zien in zijn metaforenontwikkeling. Buitelaar deed dat in zijn overzicht van de vele effectstudies en biologische ontwikkelingen, en Vandeputte in zijn pleidooi voor het verdragen en creatief benutten van het dilemma.
In alle lezingen kwamen, mede op verzoek van de VKJP, ook de ouders nadrukkelijk aan bod. Else de Haan kon het niet laten om, na enige innerlijke tweestrijd, enkele opmerkingen te maken over het –0,02 psychotherapie-effect, waar Buitelaar aan refereerde. Het betreffende onderzoek is oud, Amerikaans en gebaseerd op maar negen studies. De Haan en haar onderzoekers proberen in hun ‘Vreemde-vogelproject’ in de gewone behandelpraktijk een positiever therapie-effect te bewerkstelligen en te meten. Er kwam daarna met de zaal niet echt een discussie op gang.
Na de lunchpauze koos ik voor de workshop van Marja Rexwinkel, ‘Een nieuw begin, een nieuwe kans’, en na de thee voor Wim Klijn, ‘Gezinstherapie met beeldende middelen: van cybernetica tot postmodernisme’. De workshop van Marja Rexwinkel, psychotherapeut, werkzaam aan het Nederlands Psychoanalytisch Instituut te Amsterdam, was een duidelijke illustratie van de manier waarop nieuwe wetenschappelijke inzichten hun weg naar de behandelpraktijk vinden en hoe bewezen inzichten tot speelse behandelvormen leiden, uitgevoerd door ernstige vrouwen en mannen. Zij verwees naar Stern (1995). Centraal in het werk van Stern staat, met nadruk op het inzicht, dat het kind – ook als volwassene later – voor de ontwikkeling van een goede affectregulatie en affect tuning afhankelijk is van een wederkerige relatie. Dit inzicht werd met ‘speels’ videomateriaal overtuigend geïllustreerd, onder andere in het still face-experiment van Tronick: de dans tussen moeder en kind en de verstoring omdat moeder met haar verstarde gezicht niet meer inspeelde op de verwachtingen van haar kind. Ze danste de verkeerde pas. Dat leidde tot bijna dramatische, ook lichamelijke, reacties bij de baby. Dit gaf aanleiding tot vragen over de ethische aspecten van het onderzoek. Gelukkig is het herstelvermogen van het kind, als moeder de dans weer meedanst, groot. Hoe dramatisch de gevolgen kunnen zijn, werd nog eens getoond door de oude film van René Spitz over gehospitaliseerde Amerikaanse kinderen. Duidelijk is dat a strong tie with an adult van levensbelang is.
Rexwinkel pleitte nadrukkelijk voor hulp aan kinderen onder de vier jaar en hun systeem. Vooral nu je weet hoe groot de invloed op het brein is en hoe de als baby geleerde dissociaties later getriggerd kunnen worden, samenhangend met de mislukte dans. Iedereen wordt dan ook aangeraden het boek The motherhood constellation van Stern (1995) te lezen. Stern schetst hierin een multimodaal, probleemgericht behandelmodel, dat Rexwinkel illustreerde met het werk van verschillende Angelsaksische onderzoekers, verbonden aan verschillende ziekenhuizen en onderzoekcentra, zoals Fraiberg en Lieberman van het Fransisco General Hospital en E. Muin met het programma Watch Wait and Wonder. Allemaal hanteren ze de uitgangspunten van het port off entry-model van Stern. Dit model is nadrukkelijk een reflectief model waarmee de betrokkenen gevoelig worden gemaakt voor de innerlijke wereld van kind en (eigen) ouder. Het model gaat ervan uit dat een interventie, die op een element van het systeem wordt gericht, haar uitwerking op alle elementen van het systeem heeft. Het model biedt niet alleen een perspectief voor de interacties maar besteedt ook aandacht aan de innerlijke ervaringen. In de ouder-kindinteractie is er zowel aandacht voor observeerbaar gedrag (de Haan/Buitelaar), interactief gedrag (Peter Rober), de make believe's (Rober/Vandeputte) als voor de innerlijke ervaring (Rober/Vandeputte). Kortom, een model dat in zijn aanpak de grenzen van de referentiekaders overstijgt.
Wim Klijn, klinisch psycholoog/psychotherapeut, werkzaam in De Geestgronden te Bennebroek, wijdde mij ten slotte in in de ontwikkeling van een reflective art team: een soort spiegelteam, waarbij een tekening de woorden als spiegel vervangt. Hij koppelde dit aan het werk van Shirley Riley. Toen wij zelf onze metafoor voor de geschetste casus mochten maken, slopen enkelen stilletjes de zaal uit.
Het was een goed congres, dat erin slaagde verbanden in verscheidenheid te bewerkstelligen en theorie en praktijk te integreren, waarbij duidelijk werd dat het congresthema, indien als dilemma verdragen, nieuwe inzichten oplevert.