Het hoeft geen betoog dat de identiteit van het beroep psychotherapeut vandaag ter discussie staat. In dit artikel gaat het niet over domeinen en taakafbakening, maar over een achterliggende en meer toegespitste kwestie: de verbinding tussen professionaliteit en kennis, in het bijzonder neurobiologische kennis. De moderne professional – en dat geldt niet alleen voor de psychotherapie – ontleent de legitimatie van zijn (of haar) handelen aan het feit dat hij over specifieke kennis beschikt, kennis met een keurmerk, met garantie van wetenschappelijke deugdelijkheid. Dit is althans het gangbare beeld. In dit artikel wordt uitgegaan van een andere relatie tussen professionaliteit en kennis en van een bredere opvatting van professionele legitimatie. De psychotherapie heeft dit bredere perspectief nodig om niet op voorhand in een defensieve positie te geraken ten opzichte van disciplines die zich plegen te beroepen op hun ‘harde’ wetenschappelijke basis.

Als het gaat om de wetenschappelijke basis van de psychotherapie vallen in de eerste plaats natuurlijk successen te melden. Men denke aan de bewezen effectiviteit van gedrags- en cognitieve psychotherapie, naast interpersoonlijke psychotherapie en groeps- en systeeminterventies. Maar daarnaast is er ook zorg, bijvoorbeeld als het gaat om theorievorming met betrekking tot de mechanismen die de werkzaamheid van psychotherapie verklaren en als het gaat om de effectiviteit van langdurige vormen van psychotherapie. Die zorg neemt nog toe als we theorievorming op het terrein van de psychotherapie vergelijken met de sterke expansie van neurowetenschappelijk, moleculair-biologisch en biofysisch onderzoek en dito theorievorming.¹ De psychotherapeut kan het gevoel hebben dat hij door dit alles onder druk komt te staan. De naar verhouding sterke groei van kennis in de biologie en de moleculaire wetenschappen raakt de wetenschappelijke basis van zijn discipline. Blijft deze basis niet achter bij de wetenschappelijke basis van de geneeskunde of de psychiatrie? Is de psychotherapie als professie wel bestand tegen het oprukkende biogeweld?

Deze formulering is nogal negatief. Toch formuleer ik haar met opzet op deze manier, omdat psychotherapeuten zich mogelijk op de juist beschreven wijze in het defensief gedrongen voelen. Het is dan niet voldoende te wijzen op de rijke theorievorming in de sociale wetenschappen of op wat er wél bekend is over de effecten van psychotherapie. Evenmin is het voldoende om de nieuwe kennis van biologische processen als een verrijking te zien van het denken van de psychotherapeut. Dat is allemaal op zichzelf wel juist, maar het gaat voorbij aan het centrale punt: hoe verhouden in fundamentelere zin wetenschappelijke kennis en professioneel handelen zich tot elkaar. Als het zo is – zoals onder meer de dominante biomedische doctrine leert – dat de psychotherapie als professie haar legitimatie dient te zoeken in haar wetenschappelijke basis en als die wetenschappelijke basis steeds meer een biologische invulling krijgt, wat betekent dit dan – nogmaals – voor de identiteit van de psychotherapeut? Moet die identiteit niet opnieuw worden gedefinieerd? Kan de psychotherapeut zichzelf dan bijvoorbeeld niet beter opvatten als een technicus die mentale functiestoornissen repareert – functiestoornissen die zelf weer als epifenomeen van neuronale processen worden opgevat?

Met de laatste zinnen wordt het beeld opgeroepen dat in de filosofie van de geneeskunde bekend staat onder de naam ‘ingenieurmodel’. Het is zinvol een moment stil te staan bij dit model, omdat de discussie over de al dan niet veranderende identiteit van de psychotherapeut in feite al beslecht is als men uitgaat van de opvatting dat de professional technicus is, ingenieur, ‘toepasser’ van algemene, min of meer abstracte kennis op het individuele geval. Voor de ingenieur geldt immers dat veranderingen in het wetenschappelijke fundament diens identiteit rechtstreeks raken. Veranderingen in dat wetenschappelijke fundament leiden, vanwege de directe koppeling aan de praktijk, al snel tot een andere taakinhoud.

Vanuit een andere kijk op professies liggen dergelijke verbanden evenwel heel wat ingewikkelder. In die andere, bredere opvatting bestaat een professionele praktijk uit de kundige toepassing van inzichten en technieken (art), gestoeld op gedegen wetenschappelijk inzicht (science), terwijl in die kundige toepassing van inzichten en technieken bepaalde waarden worden gerealiseerd (values) (Fulford, 1989; Jochemsen & Glas, 1997). Het aspect van de kunde, de art, doelt op het vermogen tot oordelen in de individuele situatie, het klinisch kennen (clinical wisdom), het inzicht in een complexe samenhang van factoren, in de timing van de interventies en dergelijke. Het scienceaspect heeft betrekking op de wetenschap, het geheel van empirische kennis dat zelf weer berust op allerlei hypothesen en theorieën. Het waardeaspect (values) betreft de achterliggende visie, casu quo het mens- en wereldbeeld dat meer of minder expliciet naar voren komt in de manier waarop de professionele praktijk gestalte wordt gegeven (denk aan beroepscodes) en, indirect, in het corpus van wetenschappelijke theorieën dat die praktijk helpt vormen. Wetenschappelijke theorieën zijn nooit helemaal waardevrij. Ze laten in de wijze van organisatie van het materiaal en de keuze van het gezichtspunt iets zien van een achterliggende, meer paradigmatische visie.

Van belang is nu dat de relatie tussen klinische praktijk (art), klinische theorie (science) en achterliggende waarden (paradigma's, values) niet determinerend is (Glas, 1991). Het is niet zo dat uit wetenschappelijke kennis de juiste behandeling als het ware deductief voortvloeit. Praktisch inzicht in de klinische situatie (clinical wisdom) houdt in dat wetenschappelijk inzicht in een context wordt geplaatst waarin andere factoren ook relevant en bepalend zijn voor het handelen. Deze op het oog bijna triviale vaststelling is van cruciaal belang voor het denken over de toekomst van de psychotherapie. Die toekomst verandert wel door wijzigend wetenschappelijk inzicht, maar is daarvan niet uitsluitend afhankelijk. Preciezer nog: psychotherapie hoeft haar legitimatie niet alleen te zoeken in haar wetenschappelijke fundering (ten principale komt die – hoe belangrijk ook – pas op de tweede plaats), maar in een consistente visie met betrekking tot de vraag welke individuele belangen en maatschappelijke waarden er worden gediend in de ‘kundige toepassing van inzichten en technieken’. Historisch is dit ook adequater. De oorsprong van disciplines als de psychiatrie en de psychotherapie ligt niet in de ontdekking van een bepaalde wetenschappelijke basis, maar in de behoefte tot humanisering van de zorg voor mensen die zichzelf niet kunnen redden en voor wie een sterkere greep op hun bestaan wenselijk is.

Onzekerheid over de identiteit van de psychotherapeut kan te maken hebben met onzekerheid over de waarden die de psychotherapie als professie wil belichamen. In zo'n situatie bestaat er een neiging de betekenis van die waarden te minimaliseren en daarmee de rol van de psychotherapeut te reduceren tot die van ingenieur die een bepaald aspect in het functioneren van de patiënt repareert. En juist dat leidt tot een defensieve houding ten opzichte van biomedisch getinte benaderingen.

Samenvattend: voordat de psychotherapeut zich afvraagt wat hij met alle nieuwe biologische kennis met betrekking tot het mentale functioneren aan moet, dient hij zich te bezinnen op de vraag welke waarden, betekenissen en doelen er in de uitoefening van de psychotherapie gediend worden. Pas als het antwoord op die vraag gegeven is, wordt duidelijk welke betekenis nieuwe wetenschappelijke kennis voor de professie heeft. Natuurlijk bestaat er hier een wisselwerking: nieuwe kennis verandert de zelfopvatting van de psychotherapeut; genoemde zelfopvatting bepaalt welke aspecten van het nieuwe relevant zijn. Maar tegelijk is het duidelijk waar hier het primaat ligt: de professie bepaalt in samenspraak met de betrokken actoren welke waarden en doelen er in de uitoefening van het vak gediend worden. Die waarden en doelen laten zien welke kennis relevant is en welke minder. Kennis heeft wel een kritische functie, ze bepaalt – deels – de inhoud van wat de professional doet, maar ze bepaalt niet waarom en waartoe deze iets doet. Dat geldt overigens ook in de somatische geneeskunde.

Als er één terrein is waar de biologische revolutie haar sporen heeft nagelaten is dat op het terrein van stemming en emotie. Emotie is een centraal fenomeen in de psychotherapie. Eigenlijk is het dan ook wat vreemd dat er tot voor kort zo weinig substantieel over het onderwerp emotie is geschreven en gedacht in de psychotherapie. Natuurlijk zijn er tal van behartigenswaardige bijdragen uit psychoanalytische, ontwikkelingspsychologische en cognitieve hoek (zie voor een eerste poging de psychotherapie vanuit een consistente visie op emoties te doordenken, Greenberg & Safran, 1987; en voor het Nederlandse taalgebied Greenberg & Lietaer, 2002). Psychoanalytische benaderingen hebben zich tot betrekkelijk recent weinig aangetrokken van wat er verder in de wetenschap gaande was. Voor de psychoanalytisch georiënteerde ontwikkelingspsychologie geldt dat evenwel in veel mindere mate. Te denken valt hier aan de hechtingstheorie, die in het werk van Bowlby (1969), Emde (1982; 2001), Stern (1985), en Fonagy (2001) is ontwikkeld en aan de indrukwekkende poging tot integratie van emotietheorie, neurobiologie en ontwikkelingspsychologie in het werk van Schore (1994; vgl. ook 2003a en 2003b). Cognitieve benaderingen zijn wel praktisch zeer vruchtbaar gebleken. Appraisaltheorieën à la Beck (1976) en Clark (1986), belangrijke representanten van de cognitieve benadering van emotie en stemming, zijn evenwel in feite beschrijvende modellen. Het lukt in deze modellen vaak niet om de schema's die verantwoordelijk zijn voor de cognitieve vertekeningen te definiëren op een wijze die onafhankelijk is van de fenomenen die verklaard moeten worden (namelijk: genoemde vertekeningen). Dat maakt dat er al gauw een circulair element in deze verklaringen optreedt. De schema's worden geacht de vertekeningen te verklaren, maar in de definitie van die schema's wordt impliciet al verwezen naar genoemde vertekeningen (een alarmschema verwijst bijvoorbeeld reeds impliciet naar de angst die het geacht wordt te verklaren). Andere emotietheorieën hebben de wereld van de psychotherapie nooit echt bereikt. Ik denk aan – onder meer – de differentiële emotietheorie van Izard (1977), de bio-informationele theorie van Lang (1979), de psycho-evolutionaire theorie van Plutchik (1980), de sociaal-psychologische en antropologische benadering van Averill (1988) en de nieuwere fysiologische en (neuro)biologische benaderingen (bijvoorbeeld Panksepp, 1998

Het thema emotie is een vruchtbaar ontmoetingspunt voor neurobiologen, psychologen, psychopathologen en psychotherapeuten (zie bijvoorbeeld Flack & Laird, 1998; Lewis & Haviland, 1993; en het reeds genoemde werk van Panksepp, 1998, en Schore 1994, 2003a, 2003b). Het is ook een punt waarop de verschillende benaderingen in de psychotherapie elkaar ontmoeten. Zo is in de theorie over basale veranderingsprocessen – een van de benaderingen in de beweging van de integratieve psychotherapie (naast de common factorsbenadering en het technisch eclecticisme) – emotie een uiterst belangrijk thema (zie Greenberg & Safran, 1987; Greenberg & Lietaer, 2002). Emoties zijn psychobiologische fenomenen. In steeds bredere kring wordt erkend dat emoties niet zozeer als louter mentale toestanden moeten worden gedacht, maar dat ze beter kunnen worden opgevat als processen of protohandelingen. Frijda (1986) en anderen spreken van actietendenties. Die actietendenties of protohandelingen zijn ingebed in relaties.

Net als de cognitieve aspecten leenden ook de biologische aspecten van emotie zich vele decennia nauwelijks voor empirisch onderzoek. Wat er aan empirisch onderzoek was, had betrekking op perifere lichamelijke reacties en die reacties bleken geen enkele specificiteit te bezitten ten aanzien van een bepaalde emotie. Sinds ruim twee decennia is hierin verandering gekomen. Technisch werd het mogelijk de wetenschappelijke aandacht te richten op centrale (neuronale) processen. Er ontstond een nieuwe onderzoeksrichting, de experimentele psychopathologie. Psychopathologische condities zoals paniek, dwang of traumatische herbelevingen bleken onder laboratoriumomstandigheden te kunnen worden opgewekt en bestudeerd met behulp van beeldvormende technieken, zoals SPECT en MRI. Inmiddels worden daarbij niet alleen hormonen, peptiden en andere stoffen in het brein bestudeerd, maar – in elk geval in het dierexperiment – ook allerlei moleculair-biologische en biofysische processen. Geheugen- en leerprocessen zijn aldus tot op moleculair-biologisch niveau ontrafeld (Kandel, 1983, 1998, 1999; LeDoux, 1996

Steeds meer wordt bekend over de werking van genen. Vaak denken mensen over genen als zouden die een soort blauwdruk, of mal, vormen waardoor een bepaalde, specifieke eigenschap wordt bepaald. Dit statische en deterministische beeld staat op gespannen voet met de uiterst dynamisch werkelijkheid waarvan het DNA deel uitmaakt. Genen spelen een centrale rol in de regulatie van onnoemelijk veel stofwisselingsprocessen. Ze opereren daarbij vaak momentaan (binnen een tijdsbestek van seconden). Genen kunnen in hun werking van moment tot moment worden gestuurd. Een bepaald segment van het DNA kan bijvoorbeeld worden aan- en uitgezet; hetgeen betekent dat de eiwitten waarvoor het betreffende deel van het DNA codeert wel of niet worden aangemaakt. Deze eiwitten spelen een bepalende rol bij de regulatie van de prikkeloverdacht tussen neuronen. Genen bepalen niet alleen uiterlijk, karakter en aanleg voor bepaalde ziekten; maar ook hoe mensen op farmaca en op stress reageren. Omgekeerd is stress van invloed op de werking van genen. Veel van deze interacties worden wat betreft hun drempelwaarde en gevoeligheid bepaald door vroegkinderlijke ontwikkelingen (Schore, 1994). De neuro-endocriene (hormonale) processen die in de hersenen in het geval van stress een rol spelen, zijn bovendien nauw verbonden met immuunprocessen. Dit betekent dat er relaties bestaan tussen stress, stemmingsstoornissen en bepaalde somatische condities. Hoewel het nog te vroeg is om de klinische betekenis van al deze bevindingen vast te stellen kan nu toch al worden gesteld dat genoemde bevindingen onze opvattingen over stemming en emotie ingrijpend zullen beïnvloeden en verfijnen.

Om niet te vervallen in een bonte opsomming van allerlei heterogene feiten, laat ik in de volgende paragraaf een auteur aan het woord die fascinerend over dit alles heeft geschreven. Ik doel op Antonio Damasio, vooral op zijn boekDescartes’ Error. Emotion, reason and the human brain, een bestseller uit 1994; maar meer recentelijk ook in The feeling of what happens (Damasio, 1999). Damasio's boek uit 1994 leunt, als het om emoties gaat, nogal op het werk van de neurowetenschapper LeDoux, die niet lang na Damasio een bestseller schreef met de titel The Emotional Brain (LeDoux, 1996). Ook aan dit werk besteden we aandacht (zie ook LeDoux, 2002

Damasio maakt een onderscheid tussen primaire emoties, secundaire emoties en gevoelens. Bij de primaire emoties gaat het om aangeboren emotionele responsen; vooral de hersenstam en het limbische systeem (temporaalkwab en basale kernen) zijn betrokken bij het ontstaan van deze responsen. Bij secundaire emoties denkt Damasio aan wat gewoonlijk onder een emotie wordt verstaan: een combinatie van beleven, handelen en lichamelijke reacties; hierbij zijn vooral het limbische systeem en de prefrontale cortex betrokken (dat deel van het brein dat verantwoordelijk is voor de planning en organisatie van het gedrag). Gevoelens hebben bij Damasio betrekking op de emotionele kleur, de achtergrondstemming; het zijn vooral corticale processen (dat wil zeggen: de hersenschors) die een rol spelen bij het ontstaan van gevoelens. Ik beschrijf eerst wat preciezer wat Damasio bedoelt.

Primaire emoties zijn aangeboren en deels al klaar liggende responsen op bepaalde, welomschreven stimuli in de wereld of van het lichaam, zoals de vorm (van bijvoorbeeld mond of tanden), de grootte van het object; het type en de snelheid van beweging (slangen); de donkerte van een figuur of schaduw, geluiden; maar ook bepaalde lichaamssensaties. Het gaat hier om emoties op een zeer elementair niveau: bijvoorbeeld schrik als 's nachts plotseling een schaduw uit de bosjes opdoemt. Damasio stelt dat de amandelkernen (amygdala) en het corpus cingulum een belangrijke rol spelen bij de regulatie van deze primaire emoties (Damasio, 1994, p. 131

Het gaat hier dus aan de ene kant om veranderingen in het lichaam (the emotional bodily state: 3a, 3b, 3c) en voor een deel om veranderingen in het brein (3d); de veranderingen in het lichaam keren middels een feedbacklus weer terug naar het brein.

Als derde onderscheidt Damasio gevoelens. Gevoelens berusten in het bijzonder op perifere feedback; dat wil zeggen op informatie die van buiten het centrale zenuwstelsel wordt aangevoerd naar de hersenen. Damasio noemt dit een on lineregistratie en -representatie van wat zich in het lichaam afspeelt. Het gaat hier in wezen om feedback van 3a t/m 3c; het is informatie die vanuit de periferie van het lichaam via de hersenstam (reticulaire formatie) naar de basale kernen (thalamus en hoger) wordt gestuurd. Naast deze neurale feedback is er ook nog een chemische feedback die het gevolg is van alle veranderingen in hormonen en peptiden (eiwitfragmenten) die als gevolg van de betreffende emotie in de bloedbaan worden afgescheiden. Deze hormonen en peptiden oefenen op hun beurt ook weer invloed uit op de manier waarop de neurale signalen worden verwerkt. Ze beïnvloeden aldus de manier waarop het zogenaamde body landscape tot stand komt en ze interfereren met cognitieve processen (vooral de cognitieve stijl). De term body landscape is een intrigerende metafoor die duidt op de impliciete, vaak nauwelijks bewuste voorstelling van het eigen lichaam. Die lichaamsvoorstelling, suggereert Damasio, is emotioneel bepaald. Men kan hier bijvoorbeeld denken aan de patiënte met anorexia nervosa die bovenbenen en billen voelt opzwellen als ze boos of geladen wordt.

Er bestaat dus een continue monitoring van de toestand waarin het lichaam verkeert (3a t/m 3c), een monitoring die chemisch wordt ingekleurd (3d). Deze monitoring wordt op gang gebracht door een continue stroom van mentale beelden. Deze beelden zetten de cyclus niet alleen in gang, maar houden deze ook gaande. De essentie van het gevoel bestaat uit het samengaan van genoemde mentale beelden en de ervaring van verandering die in het lichaam optreedt, waarbij de stroom van mentale beelden op zijn beurt ook weer gemodificeerd wordt door neurale en chemische feedback.

Zoals gezegd bouwt Damasio voort op het werk van LeDoux en anderen. LeDoux zet in The Emotional Brain (1996) uiteen hoe de emotie ‘angst’ door twee neuronale systemen wordt gemedieerd. Het ene systeem is gecentreerd in de amandelkernen en speelt een belangrijk rol in de regulatie van geconditioneerde angstreacties –met andere woorden: reacties op stimuli die vaak niet bewust worden gepercipieerd. Die reacties leiden tot veranderingen in de lichaamshouding, spierspanning, bloeddruk, ademhaling en excretie van stresshormonen. Van de amandelkernen wordt aangenomen dat ze de neurale basis vormen van het impliciete emotionele geheugen; dat wil zeggen: het geheugen voor processen waaraan geen bewuste herinnering bestaat en waarin ervaringskennis, vaak van procedurele aard, is opgeslagen. Het amygdalasysteem is een relatief onbeïnvloedbaar, quick and dirty alarmsysteem: quick vanwege de snelheid waarmee dit systeem opereert; dirty omdat het niet zo nauw luistert met de stimulusspecificiteit. Dit snelle en weinig specifieke alarmsysteem is verantwoordelijk voor wat Damasio een primaire emotie noemt, namelijk de onwillekeurige angstreactie die optreedt wanneer we ergens van schrikken.

Het andere angst mediërende systeem wordt bepaald door processen in de hippocampus. Het vormt de basis van het expliciete emotionele geheugen (het geheugen voor gebeurtenissen die bewust herinnerd kunnen worden). De hippocampus is betrokken bij cognitief complexere, langzamer verlopende angstreacties die veel preciezer zijn afgestemd op een beperkte en specifieke set van angstoproepende signalen. Het hippocampale systeem genereert aldus, wat Damasio noemt, een secundaire emotie: angst als de combinatie van een mentale voorstelling, een geneigdheid tot een bepaald type handelen en een reeks lichamelijke responsen. Men kan hier denken aan angst die optreedt in een gevaarsituatie waarvan de betrokkene inschat dat hij er niet tegen opgewassen is.

Ik maak over het werk van Damasio nog drie opmerkingen. In de eerste plaats erkent hij dat de ervaring van lichamelijke veranderingen, al dan niet gepaard gaande met mentale beelden, op zichzelf nog niet voldoende is om van gevoel te spreken. Tintelingen en pijn berusten ook op de perceptie van lichamelijke veranderingen. Gevoelens zijn wat anders dan tintelingen of scheuten pijn. Ze hebben te maken met onszelf als hele persoon. Damasio spreekt het vermoeden uit dat er in het geval van gevoelens een verbinding ontstaat tussen aan de ene kant de representatie van het lichaam (door middel van perifere feedback: 3a t/m 3c) en aan de andere kant de neurale representatie van het zelf, dat wil zeggen: van de betrokkene als persoon.

Van deze neurale representatie van het zelf – en daarmee kom ik op de tweede opmerking – maakt de neurale representatie van het lichaam deel uit. Met betrekking tot het genereren van emoties kent Damasio, zoals we zagen, een belangrijke rol toe aan de lichaamsrepresentatie. Hij verfijnt zijn theorie zelfs door een ingenieus voorstel. Dit voorstel maakt het mogelijk ook minder intense emoties te verklaren. De meeste van onze gevoelens lijken immers niets met ons lichaam te maken te hebben. Zij gaan niet gepaard met subjectief merkbare, perifere fysiologische veranderingen. Dat hoeft ook niet, aldus Damasio, omdat ondanks het feitelijk ontbreken van feedback uit het lichaam toch allerlei achtergrondinformatie over het lichaam een rol speelt bij het genereren van zwakke emoties. Het brein is volgens Damasio namelijk in staat om aan de hand van inkomende informatie, geruggensteund door eerdere ervaringen, zelf een mentaal beeld van de toestand van het lichaam te creëren of simuleren, een ‘alsof emotionele lichamelijke toestand’. Deze ‘alsof’ lichamelijke toestand dient nu als grondstof voor gevoelens en emoties. De aldus gegenereerde alsof-emoties zijn in de beleving niet van echte emoties te onderscheiden. Damasio betoogt zelfs dat het onderscheid tussen echt en alsof in zijn theorie wegvalt. Het grote voordeel is dat aldus het energievretende en tijdrovende proces van het werkelijk geëmotioneerd zijn kortgesloten kan worden. De instantsimulaties worden vervolgens tegen de achtergrond geplaatst van het lichaamsbeeld in algemene zin en het bewustzijn van de situatie. Er is dus ook hier een trias van mentale beelden, actuele informatie over het lichaam en een achtergrond van dispositionele kennis over hoe het lichaam in de betreffende situatie geneigd is zich te voelen en zichzelf geneigd is waar te nemen. Men kan hier bijvoorbeeld denken aan anticipatieangst: de gedachte aan (of voorstelling van) een situatie waar de betrokkene tegenop ziet, leidt tot een besef van onmacht en kwetsbaarheid (de ‘alsof lichamelijke toestand’, die dus niet lichamelijk ervaren wordt). Dit besef van onmacht en kwetsbaarheid wordt op zijn beurt geïnterpreteerd in het licht van hoe betrokkene in het algemeen in situaties als de bedoelde pleegt te reageren (bijvoorbeeld: door te vermijden

Ten slotte, en in de derde plaats, ga ik in op Damasio's somatic markerhypothese. Deze is eigenlijk een uitloper van wat zojuist werd gezegd over gevoelens, maar dan nu aangevuld met de leergeschiedenis van gevoelens en emoties. Kort gezegd komt het erop neer dat de persoon die voor een keuzeprobleem wordt geplaatst of zich een voorstelling maakt van de gevolgen van een handeling, om aan de hand daarvan te beslissen of die handeling wel moet plaatsvinden, in het proces van afweging kleine signalen uit het lichaam krijgt. Het is waarschijnlijk dat het hier gaat om ‘alsof-signalen’ die het brein op de juist beschreven wijze creëert. Deze lichaamssignalen fungeren nu als markers, dat wil zeggen: als aanwijzingen of signalen dat een bepaalde keuze zus of zo moet worden gemaakt en dat een bepaalde handeling al dan niet moet doorgaan. We zijn hier heel dicht bij Aristoteles, die in zijn ‘Ethica Nicomachea’ uiteenzet hoe emoties een belangrijke signalerende werking kunnen hebben, die het praktisch redeneervermogen te hulp komt bij het oplossen van allerlei praktische en morele dilemma's (vergelijk Glas, 1988

Ik wil de betekenis van deze opvattingen voor de psychotherapie aan de hand van een aantal sleuteltermen toelichten.

Het nieuwe inzicht in de neurobiologische verworteling van beleving en gedrag toont de psychotherapie de juistheid van sommige van haar inzichten (bijvoorbeeld de centrale rol van emoties), het relativeert de absoluutheid van andere inzichten (bijvoorbeeld dat er een specifieke en herkenbare aanleiding moet zijn voor allerlei symptomen) en het wijst de psychotherapie op de grenzen van haar kunnen (bijvoorbeeld wat betreft de veranderbaarheid van de primaire emoties

Dat klinkt nogal geruststellend wanneer we de vragen in de inleiding in aanmerking nemen. De vraag is evenwel of de reductionistische kou hiermee helemaal uit de lucht is. Helaas is dat niet het geval. Ik citeer LeDoux (1996, p. 263): ‘[P]sychotherapie is (…) gewoon een andere manier om het brein opnieuw te bedraden’ (just another way to rewire the brain) en even verder op pagina 265: ‘[P]sychotherapie is (…) gewoon een andere manier om synaptische potentiëring (potentiation) te bewerkstelligen in hersenbanen die de amygdala aansturen.’ En nog weer iets verder: ‘Interessant genoeg zijn, zoals bekend, de verbindingen van de corticale gebieden naar de amygdala veel zwakker dan de verbindingen van de amygdala naar de cortex. Dit kan verklaren waarom emotionele informatie zo gemakkelijk onze bewuste gedachten binnendringt, maar het zo moeilijk is om bewuste controle over onze emoties te verwerven. De psychoanalyse is misschien wel zo'n langdurig proces vanwege deze asymmetrie in verbindingen tussen de cortex en amygdala’ (LeDoux, 1996, p. 265). Elders heb ik me veel uitvoeriger over deze passages uitgelaten (Glas, 2001, pp. 88 e.v.). LeDoux is niet de enige die op deze manier formuleert. Ook bij iemand als Eric Kandel treft men dit soort formuleringen. Ik haal uit zijn veel geciteerde artikel over een ‘nieuw intellectueel kader voor de psychiatrie’ de laatste stelling aan: ‘Voorzover psychotherapie of counseling effectief is en langdurige gedragsverandering teweegbrengt, doet ze dit vermoedelijk door leerprocessen, dat wil zeggen: door veranderingen te produceren in de genexpressie die de sterkte van synaptische verbindingen verandert, en door structurele veranderingen, die het anatomische patroon van verbindingen tussen de zenuwcellen van het brein wijzigen’ (Kandel, 1998, p. 460; vergelijk ook Kandel, 1999

Het komt er op aan hier nauwkeurig te lezen. Het blijkt dan dat LeDoux (net als Kandel) reductionistische beweringen over het algemeen weet te vermijden. De uitdrukking just another way is van een ander kaliber dan de zinsnede nothing but …. De laatste formulering staat voor rechttoe rechtaan reductionisme. Just another way suggereert zoiets als een final common path Er zijn meerdere wegen die naar Rome leiden. Farmacologische en psychotherapeutische interventies beïnvloeden dezelfde neuronale circuits. In het laatste citaat gaat LeDoux echter verder, door namelijk te suggereren dat psychotherapie, in casu psychoanalyse, werkt doordat zij invloed heeft op neuronale connectiviteit. Iets dergelijks vinden we ook in het artikel van Kandel: psychotherapie werkt doordat zij een leerproces induceert dat op zijn beurt zelf moet worden begrepen als het resultaat van veranderde connectiviteit en patroonvorming.

Die suggestie verandert LeDoux’ en ook Kandels positie op slag. De parallellie van de beschrijvingsniveaus wordt doorbroken ten gunste van een opvatting waarin het psychologische beschrijvingsniveau slechts epifenomeen is van het biologische. Als psychotherapie vooral of uitsluitend werkt doordat zij invloed heeft op de neuronale connectiviteit, dan is psychogenie een fictie. Wat op psychologisch niveau als een ‘oorzakelijke’ (of begrijpelijke) samenhang wordt gezien, is dan ‘slechts’ epifenomeen ten opzichte van het werkelijk causale gebeuren, de veranderingen op het niveau van de synaps.

We staan hier voor een kwestie met een lange filosofische voorgeschiedenis. Ik zou hier willen pleiten voor wetenschappelijke terughoudendheid. De wetenschapper is niet in staat het eeuwenoude probleem van de samenhang tussen de beschrijvingsniveaus, het psychologische en het biologische, op te lossen. Als men zegt dat een proces op het niveau van het brein als biologisch ‘orgaan’ oorzaak is van een psychologisch verschijnsel, dient men goed te onderscheiden tussen alledaags en wetenschappelijk taalgebruik. In de alledaagse taal is zo'n formulering vaak betrekkelijk onschuldig. Denk bijvoorbeeld aan de ‘oorzakelijke’ relatie tussen een hersentumor en bepaalde gedragingen. In de wetenschap ligt het anders, omdat genoemde oorzakelijkheid zodra men preciezer gaat kijken bijna altijd onderdeel uitmaakt van een uiterst complexe samenhang. In die complexe samenhang gaat het gesuggereerde oorzakelijke verband meestal op in een veelheid van met elkaar vervlochten verbanden. Voor die verbanden geldt vervolgens dat zij beschreven en verklaard worden in termen van een bepaald principe of een bepaalde wetmatigheid en niet zozeer als een in de tijd verlopend lineair causaal proces. Dat geldt in de neurowetenschap, maar ook in de natuurwetenschap. Dat men het woord ‘oorzaak’ in fysische theorievorming niet tegenkomt, is dan ook niet zo vreemd. Fysische verschijnselen worden als regel verklaard ‘in termen van’ een bepaalde wetmatigheid of regel of principe (Toulmin, 1953

Er gaapt kortom een wijde kloof tussen causale reductie van verschijnselen van het ene systeemniveau tot het andere en het verklaren van een fenomeen in termen van een principe (wet, regelmatigheid) dat voor het betreffende systeemniveau geldt. ‘Gelding’ is wat anders dan ‘veroorzaking’.

In de inleiding werd de vraag gesteld of de identiteit van de psychotherapie verandert door toenemende (wetenschappelijke) kennis van het functioneren van het brein. We hielden toen al een slag om de arm door een onderscheid te maken tussen wetenschappelijke kennis (die abstract is en meestal slechts een bepaald aspect van een zaak betreft) en klinische kennis die het resultaat is van de opeengehoopte ervaring van generaties van professionals. Ook keerden we ons tegen het ingenieurmodel dat het professionele handelen van de psychotherapeut of psychiater reduceert tot een technisch-instrumentele ingreep in het neuronale substraat van bepaalde gedragingen en belevingen. In het vervolg zagen we dat, juist als de grenzen van het wetenschappelijke denken in acht genomen worden, er sprake kan zijn van een toenadering tussen neurowetenschap en psychotherapeutisch inzicht. Die toenadering werkt naar beide zijden bevruchtend. Ook werd stilgestaan bij het feit dat sommige formuleringen van vooraanstaande neurowetenschappers, door hun ambiguïteit, toch vatbaar zijn voor een reductionistische interpretatie.