Het rapport ‘Zorg van Velen’ werd in februari 2002 uitgebracht door de Landelijke Commissie Geestelijke Volksgezondheid. Zij had tot taak gekregen ‘een analyse uit te voeren van de oorzaken die leiden tot een groeiende hulpvraag in de GGZ en aanbevelingen te doen over de wijze waarop zowel door de overheid als maatschappelijke organisaties kan worden bijgedragen aan verbetering van de geestelijke volksgezondheid’ (Instellingsbesluit 9-11-1999). Het rapport heeft veel aandacht getrokken, zowel van de media als in vakkringen. Deze aandacht was niet in de eerste plaats het gevolg van de resultaten van de analyse, maar gold de aanbevelingen om te komen tot vérstrekkende wijzigingen in de organisatie van de GGZ. Die aanbevelingen waren al binnen de commissie omstreden: meningsverschillen leidden ertoe dat zowel de voorzitter (Kuypers) als een van de adviseurs (Van Dantzig) zich tussentijds terugtrok. Van Dantzig stapte op omdat de psychotherapie naar zijn opvatting in het geheel van aanbevelingen door de commissie gemarginaliseerd werd en daardoor niet of nauwelijks meer voor ‘gewone’ mensen beschikbaar zou zijn (zie Van Lawick, 2002).

In de opdracht aan de commissie wordt in de eerste plaats uitgegaan van een groeiende hulpvraag in de GGZ en wordt een verbinding gelegd tussen het abstracte begrip ‘volksgezondheid’ en de activiteiten van overheid en maatschappelijke organisaties die een positieve invloed op de volksgezondheid zouden kunnen uitoefenen. De commissie moest allereerst vaststellen dat op basis van het onderzochte cijfermateriaal allerminst aangetoond kon worden dat de zorgconsumptie toeneemt. ‘Zelfs na correctie voor de toename van zorg in de tweede lijn is er geen evidentie dat Nederlanders vaker met hun psychische problemen aankloppen bij de professionele GGZ. Het is zelfs niet uitgesloten dat er in eerste en tweede lijn de afgelopen twintig jaar niet meer maar minder zorg voor psychische problemen wordt geconsumeerd’ (ministerie van VWS, p. 21). Voorts liep de commissie aan tegen het feit dat het begrip volksgezondheid nauwelijks te operationaliseren is. Zij stelt vast dat het begrip ‘geestelijke volksgezondheid’ onder aanvoering van de psychiater Cees Trimbos in de jaren '50 verbreed was tot ‘het streven dat gericht was op een zodanige verbetering van de sociale verhoudingen en maatschappijstructuur, dat voor zoveel mogelijk mensen de voorwaarden voor geestelijk gezond leven zou (sic) worden geschapen’ (ministerie van VWS, p. 105). Het begrip is daarmee belangrijk breder geworden dan de geestelijke gezondheidszorg. In feite hebben ook veel andere maatschappelijke verschijnselen (zoals arbeid, onderwijs, verkeer, huisvesting en sociale zaken) een relatie met de geestelijke volksgezondheid.

De afgetreden voorzitter, Paul Kuypers, zegt in een interview met dit tijdschrift (Van Lawick, 2002, p. 321) over de commissie dat hij het gevoel had ‘dat we een merkwaardige tournure moesten maken om weer bij de structurele oorzaken en achtergronden van de problemen op het gebied van de zorg en de geestelijke gezondheid uit te komen’, toen bleek dat bezorgdheid over de consumptiecijfers niet geheel gerechtvaardigd was. Het is de vraag of het een goede zaak is dat de commissie bereid bleek deze tournure te maken en verregaande conclusies te trekken over de organisatie van de GGZ. In hetzelfde interview geeft Kuypers aan dat de organisatie van de GGZ pas op het laatst, bij het formuleren van de conclusies, op de agenda van de commissie is geplaatst. Zijn vertrek als voorzitter van de commissie had onder meer te maken met zijn opvatting dat het probleem van de GGZ niet zozeer gelegen is in de wijze waarop zij georganiseerd is, als wel ‘in haar maatschappelijk isolement, in de geslotenheid van haar systeem, in haar contextloosheid, in haar grootschalige afzondering van haar sociale omgeving’ (Van Lawick, 2002, p. 325).

De conclusies van de commissie hebben, zoals hierboven al werd aangegeven, vooral betrekking op de organisatie van de zorg en zijn buitengewoon ingrijpend. Vanuit de stellingname dat zorg voor geestelijke volksgezondheid het domein van de institutionele GGZ overstijgt, wordt ervoor gepleit om taken van de GGZ die niet rechtstreeks op ernstige psychiatrische stoornissen aangrijpen, bij de bestaande structuur van welzijns- en gezondheidszorg onder te brengen. ‘De huidige institutionele GGZ verliest dan haar eigenstandig karakter en zal met name worden ingepast in tweede- en derdelijnsvoorzieningen’ (ministerie van VWS, p. 120). De commissie gebruikt hiervoor het begrip decategorisering. Voorts is zij van oordeel dat het onderscheid tussen de verschillende lijnen in de zorg benadrukt moet worden en noemt dit echelonnering. Het ‘nulde’ echelon bestaat uit mantelzorg en maatschappelijke opvang (welzijnszorg). Het eerste echelon omvat datgene wat doorgaans onder de eerste lijn verstaan wordt: de huisarts, de thuiszorg, de eerstelijnspsycholoog en het algemeen maatschappelijk werk. Het tweede echelon (vergelijkbaar met de tweede lijn) omvat de curatieve specialistische gezondheidszorg en het derde echelon de categorale vervolgbehandeling. De rol van de institutionele GGZ dient teruggebracht te worden tot het derde en laatste echelon. De zorg moet getrapt verleend worden, waarbij steeds voor het laagst mogelijke dan wel minst ingrijpende niveau gekozen dient te worden.

Kuypers maakt gewag van een nogal relativerende houding van de commissie tegenover de professionele psychotherapeut: ‘Voor hem (of haar) is alleen nog plaats in het derde echelon en verder mag hij alleen af en toe plaatsnemen in een dienstauto om de huisarts of de maatschappelijk werker in de eerste lijn met een goed gesprek weer op het spoor te zetten’ (Van Lawick, 2002, p. 328). De stellingname van de commissieleden over de psychotherapie was, zoals gezegd, voor Van Dantzig aanleiding zich als adviseur terug te trekken en een apart advies aan de minister van VWS uit te brengen. In dat advies pleit hij in het bijzonder voor behoud van psychotherapie als zelfstandige vorm van hulpverlening bij psychische problematiek, niet alleen voor personen met ernstige psychiatrische problematiek, maar ook voor ‘”gewone” mensen, mensen die zich in het algemeen maatschappelijk kunnen handhaven, aan wie van buiten niets te merken is, maar die psychisch lijden, en door hun eigen omgeving daarbij niet geholpen kunnen worden’ (Van Dantzig, 2002, p. 559).

In de kring van de psychotherapeuten bleef het na verschijning van het rapport opmerkelijk stil. Buiten het interview van Van Lawick en het advies van Van Dantzig hebben psychotherapeuten niet of nauwelijks op het rapport gereageerd, terwijl het rapport voor hen verstrekkende gevolgen heeft. ‘Psychotherapeuten zijn daar niet goed in,’ weet Kuypers; ‘zij generen zich, naar mijn indruk, om hun eigen problemen op straat te brengen. Als je leven zich voornamelijk in de behandelkamer afspeelt, is het ook moeilijk om het rumoer van de openbare ruimte te trotseren’ (Van Lawick 2002, p. 328).

Het publieke debat naar aanleiding van het rapport werd georganiseerd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, GGZ Nederland en de Landelijke Commissie Geestelijke Volksgezondheid, de opstellers van het rapport. In de uitnodiging aan de pers stond: ‘De minister van Volksgezondheid wenst kennis te nemen van de standpunten uit het veld alvorens tot een standpunt te komen.’ Het debat centreerde zich rond een viertal thema's. Thema 1, ‘Zorg van velen’, heeft betrekking op de voornaamste conclusie uit het rapport, die ook tot de titel van het rapport inspireerde. Het gaat daarbij om de stelling dat meer mensen en organisaties in de samenleving zich verantwoordelijk dienen te weten voor mensen met psychische problemen en dat veel problemen die thans in het domein van de GGZ vallen in feite door andere personen en instanties aangepakt zouden dienen te worden. Thema 2, ‘Getrapte zorg’: de commissie pleit ervoor om de aanpak van psychische problemen in eerste instantie over te laten aan het nulde en eerste echelon, en pas als vastgesteld is dat deze hulpverleners geen soulaas kunnen bieden specialisten (zoals psychotherapeuten) als behandelaars in aanmerking te laten komen. Het derde thema, ‘Maatschappelijk ondernemen’, heeft betrekking op een veronderstelde dan wel waargenomen neiging van GGZ-instellingen om hun werkingsgebied uit te breiden naar activiteiten die volgens de commissie weinig met psychiatrie in de engere betekenis van het woord uitstaande hebben. En het laatste thema, ‘Het GGZ-domein’, stelt de eventuele gevolgen van een opgaan van de huidige GGZ in de algemene gezondheids- en welzijnszorg voor de in GGZ-instellingen opgebouwde kennis en ervaring aan de orde.

De dagvoorzitters Pauline Meurs (Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid) en Gee de Wilde (zelfstandig adviseur) maken vanaf het begin op charmante, maar ook onontkoombare wijze duidelijk dat het een strak geregisseerd en flink gevuld programma zal worden. In zijn inleiding schetst Van Londen, die na het vertrek van Kuypers het voorzitterschap van de commissie overnam, hoe de toenemende druk op de GGZ en de kostenverhoging die daarmee gepaard gaat de aanleiding vormde om de commissie te installeren. Een belangrijke conclusie van de commissie was dat aan deze ontwikkeling niet zozeer een verslechtering van de geestelijke volksgezondheid ten grondslag ligt, maar dat veeleer een wisselwerking tussen cultureel bepaald ‘hulpzoekgedrag’ en het antwoord op dat gedrag vanuit de GGZ een bepalende factor is. De GGZ heeft in de loop der jaren een monopoliepositie in de hulpverlening verworven. De door hulpverleners gewekte verwachtingen creëren hun eigen vraag. De door de commissie geformuleerde oplossingen om uit deze spiraal te geraken zijn terug te vinden in de hierboven geschetste thema's. Van Londen geeft aan dat het rapport vanaf het begin controversieel was en dat vooral zorginstellingen (bij monde van GGZ Nederland) en beroepsverenigingen (met name de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie) zich tegen de conclusies afzetten.

Thema 1: Zorg van Velen. Dit thema wordt ingeleid door Micha de Winter (Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling). Hij geeft aan dat de aard van de zorg sterk beïnvloed wordt door de sociale context van die zorg. De ‘oude leefwereld’ die hij als verzorgend en controlerend typeert, heeft plaatsgemaakt voor een ‘nieuwe leefwereld’. Keerzijde van de ‘bevrijdende’ individualiteit en keuzevrijheid van die nieuwe leefwereld is dat mensen die uit de boot vallen niet meer door hun directe leefomgeving opgevangen worden maar tussen wal en schip terechtkomen. De druk op de GGZ is hiervan een rechtstreeks gevolg. Zijn conclusie: psychische problematiek is niet alleen een zaak voor de GGZ; veel meer mensen en organisaties moeten zich daarvoor verantwoordelijk weten. Het gaat hem daarbij om de versterking van jeugd- en jongerenwerk en de verbetering van de situatie in buurten en scholen. ‘Herstel van de context waarin problemen plaatsvinden.’

In het debat wordt gewaarschuwd voor de verbreding van de verantwoordelijkheid voor psychische problematiek. Voor je het weet, voelt niemand zich meer verantwoordelijk. Breek de GGZ-instellingen niet af maar zorg dat zij hun werk kunnen doen. Gestoorde mensen veroorzaken verschrikkelijk veel overlast en kunnen vaak niet in hun context geholpen worden, aldus Ton Quadt (Bureau Veilig, Bestuursdienst Rotterdam). Ook Annelies Faber (Labyrint - In Perspectief) pleit voor instandhouding van de GGZ, anders is kennisversnippering het gevolg. Voor wat betreft de context wijst zij op het belang van het betrekken van familieleden en andere direct betrokkenen bij de behandeling van mensen met psychiatrische problematiek. De opvang van chronische patiënten vereist echter wel degelijk een nieuwe aanpak. Laura Kaiser (psychiater Gelderse Roos) wil duidelijk onderscheid tussen ernstige psychische stoornissen en psychosociale problematiek. GGZ, hou je bij je leest en beperk je tot de eerste categorie. Marlieke de Jonge (stafmedewerker empowerment GGZ Groningen) wil juist niet dat mensen met psychiatrische problematiek zonder meer naar de psychiatrie afgeschoven worden. ‘Investeer in mensen zodat ze buiten de inrichtingen kunnen leven. Investeer in buurt- en opbouwwerk en biedt hulp bij het opzetten van plaatselijke steunsystemen.’

Thema 2: Stepped care. Chiel Hutschemaekers (Landelijke Commissie Geestelijke Volksgezondheid) leidt het tweede thema in. Hij geeft aan dat deze werkwijze inmiddels in de GGZ volledig geaccepteerd wordt en zet getrapte zorg af tegen matched care en managed care. Hij beschrijft matched care als een achterhaalde benadering, waarbij men vanuit een multidisciplinaire diagnostiek een fundamentele behandelwijze probeerde te destilleren. Op een wat badinerende toon probeert Hutschemaekers aannemelijk te maken dat deze benadering tot ‘maximale zorg’ leidt, onder meer omdat deze manier van kijken maakt dat men bij elk probleem onvermijdelijk een onderliggend probleem waarneemt. Ook managed care vindt in zijn ogen geen genade. Bij deze benadering leidt de diagnose via een behandelingsplan tot ‘ideale zorg’, namelijk de best denkbare (want evidence based) behandeling. Bezwaren van Huschemaekers zijn dat de stoornis als op zichzelf staand, los van de context gezien wordt en dat er voor de cliënt weinig mogelijkheden zijn om invloed uit te oefenen op de keuze van de behandelingsvorm. Argumenten voor stepped care zijn, aldus Hutschemaekers, de nadruk op de zelfredzaamheid van de cliënt, beperking van diens afhankelijkheid en het gegeven dat met de minst invasieve ingreep begonnen wordt. Pas als symptoomreductie en contextverandering niet blijken te werken dient specialistische zorg in beeld te komen.

In het debat wordt gereageerd op het absolutisme van de stepped care-benadering (Jaap van der Stel, GGZ De Geestgronden). Niet alle klachten lenen zich voor een dergelijke benadering; bij sommige is vanaf het begin duidelijk dat specialistische interventie op zijn plaats is. Paul Rijnders (GGZ Emergis) wijst erop dat de ervaringen in Emergis met stepped care positief zijn. Een en ander staat en valt overigens met het functioneren van de huisartsen. Hij wijst op het risico van te snel verwijzen. Karel van Rosmalen (Nederlands Huisartsengenootschap) sluit zich hierbij aan en stelt dat stepped care in het nascholingstraject van huisartsen aan de orde dient te komen. Hij geeft aan dat zowel huisartsen als patiënten positief tegenover de stepped care-werkwijze staan. Alie van Geleuken (Depressiestichting) bevestigt de positieve houding van patiënten tegenover stepped care. Zij wijst erop dat de ene depressie de andere niet is en pleit ervoor om als eerste stap bij depressies in de stepped care niet al te snel naar pillen te grijpen. Margo Scholten brengt naar voren dat er veel Bohn Stafleu van Loghumheid is met de mogelijkheden van het maatschappelijk werk. Je kunt alleen goed (door)verwijzen als je als hulpverlener goed op de hoogte bent van wat de andere disciplines kunnen. Als de eerste lijn versterkt wordt, kunnen veel problemen in dat echelon blijven.

De voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Vrijgevestigde Psychotherapeuten (NVVP), Rob Mulock Houwer, plaatst een kanttekening bij een ongenuanceerde toepassing van stepped care. Hij betoogt dat het voor patiënten met psychische problemen van groot belang is dat zij dichtbij, snel en zonder onnodige tussenstappen geholpen worden. Diagnostiek is van groot belang en vooral psychotherapeuten zijn bij uitstek in staat te beoordelen of bij een bepaalde patiënt als eerste stap een symptoomgerichte benadering kansen op verbetering biedt of dat een meer omvattende insteek van meet af aan de beste keuze is.

Thema 3: Maatschappelijk ondernemerschap. Bomhoff heeft gedurende zijn kortstondige ministerschap ruimte gemaakt voor een vorm van ‘openeindfinanciering’ die de marktwerking in de sector zal aanwakkeren. Deze ontwikkeling maakt de vraag actueel op welke gronden zorgaanbieders als maatschappelijke ondernemers prioriteiten stellen ten aanzien van de door hen aan te bieden ‘zorgproducten’. De inleider van dit thema, Goof van Hemert (GGZ Nederland) vraagt zich af in hoeverre de GGZ-instellingen, die bijna allemaal private ondernemingen zijn, vrijgelaten kunnen worden in deze keuzes en wat de consequenties zouden zijn als er in dat proces tussen de regio's verschillen in het hulpaanbod ontstaan.

Op de repliek van Hoevenaars, dat de GGZ een belangrijke rol in het verstrekken van ketenzorg vervult en dat deze ketenzorg door ontschotting tenietgedaan zou worden, reageert Koerselman met de stelling dat het samenbrengen van de verschillende elementen van de zorg in één GGZ-instelling een schadelijke en verwarrende splitsing in de geneeskunde tot resultaat heeft. Mulock Houwer is van mening dat met het onderbrengen van de psychiatrie bij de algemene gezondheidszorg belangrijke zaken uit beeld geraken. Hij doelt daarbij op zaken als omgevingsfactoren en de maatschappelijke context van problemen. Decategorisering (opheffen van de GGZ) lijkt op papier wellicht aantrekkelijk, in de praktijk zou het betekenen dat veel van wat er opgebouwd is, wordt afgebroken. Adrie Walhout (Psyiënt, een commercieel bureau van GGZ-ervaringsdeskundigen) sluit hierbij aan met de stelling dat het gezichtspunt van de vraagzijde als essentieel aspect van marktwerking tot dusverre in de discussie onderbelicht gebleven is.

Thema 4: Gevolgen van eventuele opsplitsing van de GGZ voor het kennisdomein. Marjan Donker (GGZ Rotterdam en omstreken) leidt dit thema in met de vaststelling dat zij de analyse van het rapport als intelligent en bevrijdend ervaart. Zij zet zich echter af tegen de conclusies, die zij teleurstellend vindt. Overheveling van de GGZ naar andere sectoren ziet zij niet als oplossing voor de problemen in de huidige praktijk. Zij meent dat de GGZ te weinig maatschappelijk verankerd is en achterblijft in evidence based interventies en stepped care. Zij sluit af met de vaststelling dat essentiële kennis verloren gaat door de GGZ op te delen.

Pieter Vos (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg) opent het debat over dit thema. Hij geeft aan dat juist zeer veel onduidelijkheid veroorzaakt wordt doordat in de GGZ medische behandeling en welzijnswerk door elkaar heenlopen. Piet Verbraak (GGZ Eindhoven) wijst erop dat de GGZ wel degelijk problemen kent die worden veroorzaakt door interne gerichtheid, vaagheid en de neiging zich te gedragen als veelvraat. Maar met de ontmanteling van de GGZ wordt een veel te zwaar middel ingezet (geen stepped care!). Evenals Marjan Donker kan hij zich, op de conclusies na, goed in het rapport vinden. Naar zijn oordeel is het van belang om de GGZ te behouden en dient er vooral in de eerste lijn en in de welzijnszorg geïnvesteerd te worden.

Afsluiting door Sander Bersee, ministerie van VWS. Omdat de commissie ingesteld is door het ministerie van VWS en ook dit openbare debat op initiatief van het ministerie georganiseerd is, werd, zo vernam ik in de wandelgangen, met veel belangstelling uitgezien naar deze afsluiting. Zou zij beperkt blijven tot een departementaal VVV (vriendelijk, vrijblijvend, versluierend) of zou het ministerie het debat gebruiken om haar standpunt te poneren op een moment dat er geen tegenspraak of discussie meer mogelijk zou zijn. Welnu, het laatste was het geval. De analyse van de situatie (niet de geestelijke ongezondheid is toegenomen maar de GGZ doet de verkeerde dingen) wordt overgenomen. De GGZ krijgt het onder uit de zak: GGZ is een groot diffuus vat; de werkwijze (want integrale benadering) is achterhaald; de organisatie is weinig transparant, niet doelmatig en oncontroleerbaar; zij laat zich overal op afrekenen, maar kan nergens goed op worden afgerekend.

Het ministerie (ik ga ervan uit dat als Bersee het woord wij hanteert hij dit noch als een pluralis majestatis, noch als een pluraris modestis bedoelt) onderschrijft de visie van Koerselman en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie: er is geen principieel verschil tussen een patiënt met Parkinson en een patiënt met schizofrenie of stemmingsstoornis. En die kunnen het best in een algemeen ziekenhuis worden behandeld.

Voor de toekomst denkt het ministerie aan een gespecialiseerde GGZ, hetzij als onderdeel van algemene ziekenhuizen, hetzij als afzonderlijke instituten waarin cure en care eventueel samengebracht kunnen worden. Hij sluit af met het noemen van de sleutelbegrippen in het standpunt van het ministerie: ontvlechting van de GGZ en normalisering van de zorg.

Nabeschouwing. Na het versterven van de woorden van Bersee wordt er luid en lang geapplaudisseerd. Toegegeven, een deel van het applaus zal te maken hebben met de blijdschap dat het departement nu eens duidelijke taal spreekt. Ook het feit dat het gehele debat voortreffelijk georganiseerd was en dat de dagvoorzitters de situatie volledig in de hand hadden en daarbij zelfs meestal geslaagde pogingen deden zaken met humor op te vrolijken en te relativeren zal een rol gespeeld hebben. En ook het feit dat de inleidingen en de daaropvolgende debatten zowel inhoudelijk als naar de vorm (niet te lang bijvoorbeeld) uitstekend van kwaliteit waren, zal een deel van de aanwezigen tot applaus gemotiveerd hebben. Zelf kreeg ik de handen maar wat slapjes op elkaar. Zoals meestal wat secundair reagerend, realiseerde ik mij dat de woorden van Bersee zeer verstrekkend zijn. En gezien het feit dat een groot deel van de aanwezigen jarenlang hun beste krachten aan het opbouwen van de GGZ in haar huidige vorm gewijd hebben, verbaasde het mij dat men reageerde alsof er voor de werkers in de geestelijke gezondheidszorg gouden tijden aanbreken.

Mijn gemengde gevoelens hebben uiteraard ook te maken met het gegeven dat ik als psychotherapeut bezorgd ben over de plaats die in het voorgenomen beleid de psychotherapeut en de psychotherapie toegedacht is. En bepaald niet alleen omdat ik bang ben voor mijn eigen portemonnee Het isoleren van de psychotherapie in de tweede lijn en het beperken van de psychotherapie tot de behandeling van personen met psychiatrische stoornissen betekent – ik volg hier het betoog van Van Dantzig (2002) – dat van de belangrijke mogelijkheid om door middel van psychotherapie de psychologische kwetsbaarheid van maatschappelijk redelijk functionerende mensen te verminderen geen gebruikgemaakt wordt. Het is een misvatting dat deze mensen – per definitie – eerst een symptoomgericht hulpaanbod vanuit de eerste lijn dienen te accepteren voordat zij de hulp kunnen krijgen die vanuit de huidige state of the art van de psychotherapie geïndiceerd is.

Dit betekent overigens niet dat ik de conclusies van het rapport ‘Zorg van velen’ geheel afwijs. Vooral de conclusie dat veel problemen die mensen ervaren ten onrechte gemedicaliseerd worden, onderschrijf ik van harte. De explosieve populariteit van psychotherapie in de jaren '70 heeft daarin overigens naar mijn mening een belangrijke rol gespeeld. Barendregt schreef al in 1974: ‘Maar niet alleen de psychologen; ook de pedagogen worden therapeuten; en de andragogen en de agogen en de sociologen. Pastoors en dominees realiseren zich niet alleen dat zij het allang waren, maar praten nu ook liever over sex dan over de kerk. (…) En sociaal werkers zijn therapeuten en jeugd- en welzijnswerkers ook; en personeelchefs en sporttrainers; het zijn allemaal therapeuten. Alle mensen worden therapeuten. Maar of ze daarmee broeders worden, is niet zeker.’ Inderdaad. Vroeger kon je met relatieproblemen naar een bureau voor Levens- en Gezinsvragen en met problemen over de opvoeding kon je bij het MOB terecht. En er was maatschappelijk werk waar je welkom was zonder dat je volgens de DSM-IV scoorbaar was. In de jaren '80 werden deze voorzieningen opgenomen in de Riagg's, waarbij de toon gezet werd door de uit de IMP's geïmporteerde psychotherapeuten. Iedereen moest en zou psychotherapeut worden. En met het opslokken van de Riagg's door de grote Regionale Instituten veranderden de meeste cliënten geruisloos in patiënten en werd ook de behandeling van maatschappelijke en psychosociale problematiek een zaak van de geestelijke gezondheidszorg. Hierin heeft het rapport gelijk.

Dus ontvlechting van de GGZ? Tot op zekere hoogte akkoord, als dat gepaard gaat met herstel van voorzieningen op het gebied van maatschappelijke dienstverlening (weer zo'n ouderwetse term) en welzijnswerk. Er moet een plek zijn waar personen met ‘gezins- en levensvragen’ en problemen over de opvoeding van hun kinderen terechtkunnen en het is alleen maar winst als ze daarvoor niet naar het terrein van de psychiatrische inrichting hoeven. De psychotherapeuten, die in feite altijd op het grensvlak tussen ‘gezond maar met problemen’ en ‘psychisch gestoord’ opereren, kunnen in dit proces goede diensten bewijzen. En bepaald niet door iedereen ‘in therapie’ te nemen. Integendeel, juist de psychotherapeutische kennis en vaardigheid is bij uitstek geschikt om ingezet te worden bij de beoordeling welke vorm van hulpverlening iemand met problemen nodig heeft en hoe iemand zo effectief mogelijk weer eigen krachten kan benutten. De opgebouwde expertise, kennis en kunde van psychotherapeuten dient aangewend te worden bij de poort van de hulpverlening, juist om een grote doorstroom naar de tweede en derde lijn te voorkomen. In ieder geval is naar mijn mening het wegstoppen van de psychotherapeut in de tweede lijn een optie die in de kiem gesmoord moet worden.

Literatuur