‘Kortdurend behandelen in de GGZ. De praktijk’ is een uitgave waaraan vijf auteurs meewerken. Rijnders, De Jong en Van Tilburg zijn psychologen, in verschillende functies werkzaam bij GGZ Emergis in Zeeland; Isebaert en Van den Ameele zijn als psychiater verbonden aan het Algemeen Ziekenhuis St. Jan te Brugge. Dit boek komt niet uit de lucht vallen. Zoals de naam aangeeft, hebben we te maken met het directe vervolg op ‘Kortdurend behandelen in de GGZ. Een inleiding’, waarnaar regelmatig wordt verwezen. Laatstgenoemde uitgave stamt uit 1999 en is geschreven door Rijnders en De Jong, in samenwerking met Pieters-Korteweg. In zekere zin is een aanzienlijk ouder boek, ‘Paradoxale benadering, een systematische toepassing vanuit twee modellen’ van Evers en Rijnders (1982), te zien als opmaat van dit duet.

Het uitgangspunt is steeds het streven patiënten zo snel mogelijk te helpen door hen niet aan te spreken op hun kwetsbaarheid, maar juist door hen met een soort schijnbeweging uit te dagen in hun sterke, krachtige kanten en te stimuleren sociale steunbronnen aan te boren. In deze zin presenteert zeker de eerste auteur, Rijnders, zich al twintig jaar lang in wisselende samenwerkingsverbanden consequent als contrapunt tegen de toenemende dominantie van bewezen werkzame klachtgerichte procedures en de opkomst van diagnose-behandelcombinaties waarbij de focus nadrukkelijk ligt op de klacht en kwetsbare kant van de patiënt.

Kortdurend behandelen neemt maximaal negen bijeenkomsten in beslag, waarvan de eerste twee bestemd zijn voor diagnostiek. Op p. 15 lezen we de missie van de auteurs: ‘Ons vak moet op de vraag “wat werkt bij welke klacht of bij welk type patiënt” vaak het antwoord schuldig blijven. Gesteld kan worden dat non-specifieke factoren zoals het adequaat hanteren van de therapeutische relatie meer blijken bij te dragen aan het succes van een behandeling dan specifieke.’ Die zit; dat laat aan duidelijkheid niets te wensen over. Het klinkt als vloeken in de kerk om in het huidige tijdsgewricht de therapeutische relatie centraal te blijven stellen. Het is duidelijk, Rijnders en zijn collega's moeten nog steeds niets hebben van onpersoonlijke procedures. Bij hen ligt het zwaartepunt op de gemeenschappelijke factoren. Hun uitgangspunt is ongetwijfeld origineel en sympathiek, maar snijdt het ook hout?

Het boek bevat negen hoofdstukken. In grote lijnen is de opbouw als volgt. Het eerste en tweede hoofdstuk staan in het teken van het vaste stramien voor het diagnostische proces. Het derde hoofdstuk behandelt de metafoor als diagnostisch sluitstuk. Het vierde en vijfde hoofdstuk gaan over varianten van de standaard kortdurende therapie: het één-sessiemodel en de intermitterende kortdurende behandeling, die in het bijgevoegde voorbeeld bestaat uit drie gescheiden blokken van vijf bijeenkomsten. In het zesde hoofdstuk wordt aandacht besteed aan uitgebreidere vormen van diagnostiek met behulp van vragenlijsten, met name de Symptom Check List - 90 (SCL-90), de Utrechtse Coping List (UCL) en de Temperament Character Inventory (TCI). Het zevende hoofdstuk geeft een samenvatting van het voorafgaande. Het achtste hoofdstuk is gewijd aan een tweetal technieken, namelijk de wondervraag en het werken met allerhande schalen. Het negende en met ruim 30 pagina's verreweg het langste hoofdstuk bevat een uitgebreide beschrijving van kortdurend behandelen bij een ingewikkeld geval van Asperger.

Welke patiënten komen in aanmerking voor kortdurend behandelen? Als ‘harde’ uitsluitingsgrond wordt het bekende rijtje schizofrenie, psychose, ernstige depressiviteit, ernstige persoonlijkheidsproblematiek, organiciteit en verslaving genoemd, wat niemand zal verbazen. Anderzijds wordt kortdurend behandelen toegepast bij nagenoeg alle As-I-stoornissen van de DSM. In de regel komen deze met meerdere tegelijk aan de orde, ook wanneer er één bij is waarvoor een bewezen werkzaam behandelingsprotocol bestaat. Dat zo'n protocol dan niet wordt toegepast, is op zijn minst opmerkelijk. In een kwart van de gevallen in een cohort Zeeuwse patiënten wordt een aanpassingsstoornis vastgesteld. Vooral die laatste subcategorie trekt de aandacht van de auteurs. Zij zien hierin een tekortschietende coping, zonder dat van een specifieke persoonlijkheidsstoornis gesproken kan worden. In hun ogen biedt juist hier kortdurend behandelen onvermoede perspectieven.

De aanpak is duidelijk anders dan we gewend zijn van protocollen en richtlijnen, zowel tijdens de diagnostische als de therapeutische fase. Wat bij kortdurend behandelen opvalt in DSM-termen is dat As-IV en vooral As-II beduidend meer aandacht krijgen dan As-I. Met andere woorden, de persoonlijke manier van omgaan met stress en steun staat centraal, in plaats van de specifieke stoornis en klacht. Je krijgt de indruk dat een concrete klacht wordt gezien als de min of meer toevallige uiting van tijdelijk haperende coping. Om dit te benoemen wordt veel belang gehecht aan het bedenken van een metafoor, een pakkende slogan of oneliner, waarmee idealiter de tweede zitting wordt afgesloten. Voorbeelden zijn ‘nogal wat beren op de weg zien en jezelf leren te ont-beren’, ‘alles aanpakken wat op je weg komt en tegelijk accepteren dat je niet alles kunt’, ‘proberen te bedenken hoe het zou zijn om 10% van een bourgondisch karakter te krijgen’ of ‘een kapot fietsslot is nog geen aardbeving’. In de loop van het boek passeren negen patiënten de revue, met depressieve, dwangmatige, vermijdende, afhankelijke of borderlinetrekken in hun persoonlijkheid. Voorzover gericht gewerkt wordt aan welomschreven As-I-symptomatologie gebeurt dit door de patiënt aan te moedigen dat wat hem toevallig al bekend is over klachtbestrijding, bijvoorbeeld uit een eerdere behandeling, op zijn eigen manier weer toe te passen.

Kenmerkend is de wijze waarop scores op vragenlijsten worden gebruikt: niet om klachtreductie te meten, maar als procesvariabele om de zaak van verschillende kanten te bekijken. Het profiel op de UCL of TCI levert altijd wel een paar relatief lage, gemiddelde en hoge scores op. Wat vindt iemand ervan dat hij in bepaalde opzichten heel gewoon is? Wat gebeurt er als dat wat hoog uitvalt, wordt verlaagd of als dat wat laag uitvalt, stijgt? Hetzelfde gebeurt met huiswerkopgaven. Deze zijn niet bestemd om stapsgewijs en systematisch een klacht aan te pakken, maar als een idee of suggestie. Veel beter is het zelfs wanneer de patiënt eenmaal thuis aangekomen heel ander huiswerk bedenkt, want dat betekent dat het helemaal uit hemzelf voortkomt. De auteurs zijn er heilig van overtuigd dat ze de patiënt het beste helpen door hem daarheen te leiden waar hij zelf naar toe wil. Het meest saillant komt deze judotechniek naar voren in het eerste deel van het achtste hoofdstuk over de zogenaamde wondervraag, ontleend aan de oplossingsgerichte therapie. De wondervraag luidt kort samengevat: ‘Mag ik u een rare vraag stellen? Laten we veronderstellen dat er terwijl u slaapt een wonder gebeurt. Waaraan merkt u dat het wonder is gebeurd? Waaraan merkt uw man het, en waaraan uw kinderen? Wat zou u dan anders doen als u opstaat?’

De tekst van dit boek is wervend van toon. De insteek is duidelijk niet de poging tot een afgewogen vergelijking te komen van de voor- en nadelen van kortdurend behandelen in vergelijking met klachtspecifieke protocollen. Pakkend is de tekst zeker in de hoofdstukken over het gebruik van metaforen, vragenlijsten en de wondervraag, waar heel wat waardevolle tips worden gegeven. Het afsluitende hoofdstuk, waarin met vijftien afspraken een man die lijdt aan Asperger een ander levensperspectief wordt geboden, is zelfs wondermooi. Het leest als een vurig pleidooi om juist daar waar bewezen werkzame richtlijnen ontbreken, vrij baan te geven aan therapeutische creativiteit.

Lastig is wel dat bepaalde zaken erg gemakkelijk als bekend worden verondersteld. Dit geldt voor de inhoud van ‘Kortdurend behandelen. Een inleiding’, waarnaar regelmatig verwezen wordt, maar bijvoorbeeld ook voor een tabel met uitslagen op de TCI. Een dergelijk profiel staat voor degene die niet ingevoerd is in het model van Cloninger plompverloren in de tekst. De volgorde van de hoofdstukken is niet in alle opzichten even logisch. Waarom wordt een standaardtechniek als het werken met schalen pas tegen het einde behandeld en waarom is er een samenvatting tussentijds in plaats van als afsluiting?

Iets anders schort echt aan dit boek. Fundamenteel is de kritiek dat de auteurs half werk leveren, hoe goed die ene helft er ook uitziet. Bij de voor de hand liggende vraag naar een vergelijking met de gestaag groeiende stroom van bewezen werkzame behandelingsprotocollen wordt behoudens de mission statement op p. 15 geen moment stilgestaan. Dat is jammer, want de lezer blijft hierdoor met prangende vragen zitten. Welke waarde kennen de auteurs toe aan dergelijke klachtspecifieke protocollen? Geloven zij dat kortdurend behandelen deze concurrentie probleemloos aankan? Daarvoor moet je van erg goede huize komen. Tijdens de najaarsconferentie van de Vereniging voor Gedragstherapie van 2001 bepleit Craske op grond van gecontroleerd onderzoek iets anders. Volgens haar is het bij de aanwezigheid van meerdere klachten tegelijk aan te raden een probleem uit te kiezen waarvoor een bewezen werkzaam protocol bestaat en langer hiermee door te gaan dan gebruikelijk, in plaats van na verloop van tijd over te stappen op een ander probleemgebied. Zo'n geforceerd protocollaire aanpak leidt niet alleen tot verdergaande verbetering op het relevante klachtgebied, maar ook tot naar verhouding de meeste verbetering op de overige probleemgebieden. Dat is andere koek.

Een vergelijkbare kwestie is de vraag of de kwaliteit van de therapeutische relatie wel zo bepalend is als de auteurs ons willen doen geloven. Van de Ven, Lange, Schrieken en Emmelkamp (2000) laten een ander geluid horen. Zij constateren dat bij interapy, een electronisch protocol voor de behandeling van de posttraumatische stressstoornis waarbij de on-linetherapeut slechts een ondergeschikte rol heeft als elektronische commentator, geen groei in de verstandhouding tussen cliënt en therapeut plaatsvindt. Niet getreurd; dit komt de effectiviteit ten goede, omdat zo minder emotionele afleiding van de hoofdtaak optreedt. Het kan nog krasser, leert ons het congres van de European Association for Behavioural and Cognitive Therapies in 2002. Bij ‘Beating the blues’, een electronisch cognitief-gedragstherapeutisch programma voor verschillende vormen van angst en depressiviteit, beperkt de rol van het persoonlijke contact zich ertoe iemand achter de pc te zetten. Toch wordt de therapeutische relatie even hoog gewaardeerd als bij de controlesituatie van ouderwetse livetherapie, ongeacht de mate van eerdere ervaring met internet, terwijl bovendien de mate van klachtreductie vergelijkbaar is. Misschien is het in het algemeen zelfs zo dat daar waar een protocol echt effectief is een persoonlijke relatie hoogstens een verstorende invloed kan hebben.

Dit soort intrigerende vragen blijft onbeantwoord. Dus dame en heren auteurs, maak uw werk af. Na 20 jaar is de tijd aangebroken om de handschoen op te pakken en de degens te kruisen met specifieke behandelingsprotocollen. Wie weet welke interessante uitkomsten deze confrontatie oplevert? Misschien komt kortdurend behandelen uit de bus als eerste keuze behandeling in specifieke gevallen, zoals aanpassingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen niet-anders-omschreven en dreigende recidive? Of misschien is kortdurend behandelen het ei van Columbus om patiënten te motiveren die nu voortijdig afvallen uit specifieke klachtgerichte procedures? Op naar ‘Kortdurend behandelen. Combinatie met protocollen’!

Literatuur

Evers, R., & Rijnders, P. (1982). Paradoxale benadering. Een systematische toepassing vanuit twee modellen. Alphen aan den Rijn/Brussel: Samsom.

Rijnders, P., Jong, Th. de, & Pieters-Korteweg, E. (1999). Kortdurend behandelen in de GGZ. Een inleiding. Houtem/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.

Ultrasis Interactive Healthcare (2001). Beating the blues. Helping you to get better & stay better. Cognitive Behavioral Therapy. (gevonden op http://www.ultrasis.com)

Ven, J.-P. van de, Lange, A., Schrieken, B., & Emmelkamp, P. (2000). Interapy: de resultaten van een gecontroleerde studie naar de behandeling van posttraumatische stress via internet. Directieve therapie, 20, 345-361.