Ik was erg onder de indruk van dit pas verschenen boek over de hantering van overdracht en tegenoverdracht vanuit het kader van de transactionele analyse bij patiënten met ernstige (persoonlijkheids-)stoornissen. De auteurs zijn beiden opleider en trainer in de transactionele analyse in Londen en hebben daarnaast een eigen psychotherapeutische praktijk waaruit ze veel voorbeelden in het boek presenteren.
In de inleiding wordt het kader van dit boek geschetst en dit wekt meteen belangstelling op. Hoewel Eric Berne, de grondlegger van de transactionele analyse, in 1960 al stelde dat de kwaliteit van de therapeutische relatie cruciaal is voor het welslagen van psychotherapie had hij met een ander type patiënten te maken dan de hedendaagse therapeuten. In de jaren '60 zochten veel patiënten hulp omdat ze zich ingeperkt voelden door de eisen van hun script. Het was in deze gevallen vaak voldoende hun Volwassene te ‘decontamineren’. Hiermee wordt bedoeld: ze moesten leren om helder onderscheid te maken tussen hun wensen en verlangens enerzijds en hun verantwoordelijkheden en morele normen anderzijds, en om daarin een keuze te maken. Berne was zelf iemand die bij voorkeur cognitief met bewuste keuzes van patiënten werkte. Wel gaf hij aan dat voor een aantal patiënten decontaminatie niet voldoende was; bij hen zou dit gevolgd moeten worden door deconfusion, de ontwarring van de Kind-egopositie. In dit proces van deconfusion wordt nagegaan welke vroege (preverbale) behoeften onvoldoende bevredigd of zelfs beschadigd zijn. Via een proces van reparentage of herbeoudering wordt aan deze behoeften alsnog een plaats gegeven. Hierbij is de kwaliteit van de therapeutische relatie, en vooral het begrijpen van de taal van het onbewuste, nog essentiëler. De verbale taal is minder belangrijk; veel wezenlijker is het werken met beelden, met fantasieën en met de gevoelens die bij de therapeut in de overdrachtsrelatie worden opgeroepen.
De auteurs schrijven dat zich op dit moment veel patiënten aanmelden met stoornissen in hun zelfgevoel en met persoonlijkheidsstoornissen van het borderline- of narcistische spectrum, waarbij onderliggend vaak sprake is van een schizoïde proces. Dit is het proces waarin door vroege traumatisering afgesplitste eilandjes in het zelf ontstaan, waardoor er geen cohesief zelf is gevormd. Het verwarrende is dat deze patiënten zich vaak redelijk adequaat kunnen presenteren; pas in de loop van de therapie wordt dan duidelijk hoe diep of ‘vroeg’ de stoornis is.
Op basis van de theorieën van onder anderen Stern, Pine, Kohut, Bollas en Schore maken de auteurs onderscheid tussen drie vormen van (tegen)overdracht die vaak een rol spelen in de behandeling van patiënten met vroege stoornissen: de introjectieve, de projectieve en de veranderende (tegen)overdracht. Dit onderscheid is kunstmatig: er kunnen verschillende vormen van (tegen)overdracht tegelijk spelen. Toch wordt hiermee een helder kader geboden voor de begrippen. Bij alle drie de vormen wordt ervan uitgegaan dat de therapeut in de (tegen)overdracht haar eigen zelf gebruikt als instrument voor de verandering. De verandering in en door het proces van de therapie omvat zowel de patiënt als de therapeut. De auteurs gaan zover te stellen dat een psychotherapie niet effectief is als de therapeut zelf niet ook veranderd is.
Bij de introjectieve overdracht probeert de patiënt omwille van onvervulde (Kind)verlangens een symbiotische relatie met de therapeut aan te gaan. De therapeut wordt door de patiënt geïntrojecteerd vanuit een onbewust streven naar gezondheid en autonomie. Deze overdracht kan verschillende vormen aannemen. De therapeut kan als spiegel worden gebruikt voor het megalomane zelf van de patiënt. Een voorbeeld hiervan is het volgende:
De patiënt houdt lange, gedetailleerde verhalen en accepteert geen interrupties van de therapeut. Het kan zijn dat de therapeut zich verveeld, geïrriteerd, slaperig of overbodig gaat voelen. Opmerkingen van de therapeut worden beleefd aangehoord, waarna de patiënt verder gaat met haar of zijn verhaal. Pas na verloop van tijd blijkt hoe wezenlijk de ongecensureerde aandacht van de therapeut is voor de patiënt - zoals een ouder uren in bewondering naar de bewegingen van een baby of peuter kan kijken.
In een andere vorm van introjectieve overdracht wordt de therapeut geïdealiseerd en in staat geacht tot een volmaakte afstemming op de patiënt. Een voortijdige confrontatie met het irreële van deze idealisatie kan het therapeutische proces verstoren. Als de patiënt deze idealisering nodig heeft en de therapeut kan het verdragen, zal na verloop van tijd het onderliggende, kwetsbare zelfgevoel van de patiënt zich manifesteren in de therapie.
Ten slotte kan er een twinship transference of tweelingoverdracht ontstaan, waarbij de therapeut door de patiënt wordt benaderd als een oudere vriend of vriendin. Kenmerkend zijn hierbij opmerkingen als ‘Wat een mooi horloge heb jij, waar heb je dat gekocht’ of ‘Als ik ga verhuizen, wil ik in net zo'n soort huis wonen als jij.’ Deze vorm van overdracht kan zich ook voordoen in groepen, waarbij een groepslid zich als jonger broertje of zusje van een ander groepslid opstelt en vol bewondering kijkt en nadoet wat die ander doet.
Bij de introjectieve overdracht is het van belang dat de therapeut empatisch het proces van de patiënt volgt, maar daarnaast ook grenzen stelt. In het boek wordt hiervan het volgende voorbeeld gegeven:
De patiënt was zwart, immigrant en alleenstaand met twee kinderen, onder wie een gehandicapt kind. Omdat ze erg weinig geld had, ging de therapeut akkoord met een minimumtarief, dat echter nog te veel bleek te zijn. De therapeut verlaagde haar tarief - en merkte vervolgens dat ze zich aan het einde van de sessies toenemend geïrriteerd voelde. De patiënt klaagde voortdurend over hoe de sociale dienst, en zelfs haar eigen zus, haar benadeelde en bedroog. De therapeut had, omwille van de ernstig verwaarlozende voorgeschiedenis van de patiënt tot dan toe in de therapie gewerkt met de zelfobjectoverdracht. Nu echter realiseerde de therapeut zich - door het analyseren van haar eigen woede tegenover de patiënt - dat de patiënt woedend op haar was. Deze woede was die van het Kind dat nooit genoeg kreeg en geen grenzen wilde accepteren. Deze duiding was schaamtevol voor de cliënt, maar leidde ook onmiddellijk tot herkenning.
Bij de projectieve overdracht worden vroege, vaak negatief gekleurde ouderintrojecten op de therapeut geprojecteerd. Idealiter kan dit in de psychotherapie materiaal opleveren dat geanalyseerd, doorgewerkt en herbeleefd wordt, met het uiteindelijke resultaat dat deze introjecten alsnog op een gezonde manier geïntegreerd worden. Maar meestal is dit geen eenvoudig proces. Patiënten raken met hun projecties vaak feilloos de zwakke plekken van de therapeut. Daardoor is de verleiding groot om te snel de objectieve realiteit van dergelijke projecties na te gaan, in plaats van te reageren op een manier die in de subjectieve wereld van de patiënt het meest nodig is.
De ouderintrojecten kunnen afkomstig zijn van twee verschillende bronnen. Het kan gaan om introjecten van de manier waarop het kind vroeger de ouders beleefde (bijvoorbeeld als verwaarlozend of sadistisch) of om afgesplitste, onverwerkte kindervaringen (de ervaring verwaarloosd of vernederd te worden). Het effect is in beide gevallen dat de patiënt de therapeut behandelt vanuit een gevoel van woede, jaloezie of vijandschap, terwijl de therapeut geen enkele aanleiding of grond ziet voor deze houding van de patiënt. De projectieve overdracht kan een dermate heftige vorm aannemen dat de therapeut zich sterk aangevallen, gekleineerd, onderuitgehaald en onheus bejegend voelt. De kunst is om je als therapeut niet te gaan verdedigen of verontschuldigen, maar om een neutrale, nieuwsgierige houding aan te nemen. De therapeut kan bijvoorbeeld opmerken ‘Ik ben verrast over je heftigheid en je woede, ik vind het akelig om te horen dat je je zo in steek gelaten voelt door mij en wil graag daar meer over horen.’
Essentieel voor het welslagen van de therapie is het vermogen van de therapeut om haar eigen tegenoverdracht te ‘containen’ en er gelijktijdig over te reflecteren. Verder moet zij het geschikte moment afwachten om de patiënt iets over deze gevoelens te laten weten. De auteurs verwijzen hierbij naar Winnicott (1949) die stelt dat de therapeut de patiënt soms ‘objectief’ moet kunnen haten. Hiertoe is het noodzakelijk dat de therapeut de patiënt toestaat om haar tot een slecht object te maken. Een voorbeeld hiervan is eisend gedrag van de patiënt, die bijvoorbeeld aandringt om de therapietijd te veranderen om vervolgens, als deze eis is ingewilligd, af te bellen. De therapeut zal hierbij een balans moeten vinden tussen verdragen, containen en reflecteren enerzijds, en grenzen stellen anderzijds. Te vroeg grenzen stellen kan ertoe leiden dat de patiënt zich aanpast of afhaakt; als de therapeut het stellen van grenzen te lang uitstelt, kan zijzelf uitgeput raken en afhaken. Winnicott zegt hierover dat de therapeut niet moet ontkennen dat hij werkelijk haat voelt voor de patiënt. De therapeut moet dergelijke ‘gerechtvaardigde haat’ voldoende lang innerlijk verdragen en bewerken, totdat deze op een geschikt moment gebruikt kan worden in een interpretatie.
Bij de veranderende overdracht gaat het eveneens om projectieve identificatie, maar de patiënt projecteert hierbij een gevoelstoestand op de therapeut die hij niet in zichzelf kan beleven. In een therapeutisch ideale situatie zal de therapeut deze gevoelservaring accepteren en metaboliseren om deze vervolgens aan de patiënt ‘terug te geven’, zodat deze de ervaring opnieuw kan internaliseren. Uit neurofysiologisch onderzoek (zie onder andere Schore, 1994) blijkt dat de hersengolven van de baby de hersengolven bij de moeder beïnvloeden en vice versa. Net als in de moeder-babyinteractie fungeert de empathie van de therapeut als een affectregulator bij de patiënt. Voorwaarde hiervoor is dat de therapeut zich bewust is van dit proces, zich ervan kan losmaken en de timing bepaalt waarop het therapeutisch is om de patiënt haar ervaring voor te leggen. Bollas (1987) gaat nog verder als hij stelt dat we de patiënt moeten ‘vinden’ in onszelf. Met andere woorden: wat de therapeut voelt over de patiënt geeft informatie over de innerlijke wereld van de patiënt.
In het boek wordt het voorbeeld gegeven van een patiënt die als kind ernstig werd verwaarloosd en die voor de aanvang van de therapie diverse suïcidepogingen had gedaan. De therapeut stelde een combinatie van groepstherapie en individuele therapie voor. De patiënt stemde aanvankelijk met dit voorstel in. Vlak voor de eerste groepssessie belde de patiënt af; hij voelde zich gedwongen en wilde voorlopig alleen individuele therapie. De therapeut ging akkoord met de wens van de patiënt. De volgende individuele sessie verscheen de patiënt niet; zijn vrouw belde dat hij verdwenen was met achterlating van een suïcidebrief. De therapeut vroeg zich vertwijfeld af wat er misgegaan was. Drie dagen later verscheen de patiënt weer thuis en twee weken later kwam hij naar de therapie. Hij was teruggetrokken en stil, en wilde niet veel zeggen over de afgelopen weken. De therapeut besloot haar eigen gevoelens (angst en bezorgdheid, ernstige twijfels of ze fouten had gemaakt en daardoor zijn mogelijke suïcide had kunnen voorkomen) te gebruiken om te proberen te interpreteren wat er in hem omging: ze vermoedde bij hem wanhoop, pijn, frustratie en een onvermogen om te communiceren wat er in hem omging. De therapeut had de indruk dat hij alleen iets van zijn eigen gevoelens duidelijk kon maken door de mensen die bij hem betrokken waren net zo wanhopig te maken als hij zich zelf voelde. De patiënt leek opgelucht door deze interpretatie. Vervolgens zei de therapeut dat ze niet had moeten toegeven aan zijn verzoek om niet aan de groep deel te nemen en dat ze deze deelname nu als voorwaarde stelde voor verdere behandeling, naast een non-suïcidecontract. De patiënt accepteerde deze voorwaarden. Hij zei daarbij dat hij niet in therapie zou zijn gebleven als zij deze voorwaarden een maand eerder had gesteld. Het transformerende hierbij is dat de therapeut de patiënt had opgenomen in haar ‘zelf’, in haar denken en voelen; hierdoor was zij in staat om een deel van zijn problematiek door te werken, dat uiteindelijk aan hem voor te leggen en te onderhandelen over de voorwaarden van de therapie. Door dit hele proces was het haar mogelijk om zijn wanhoop om te vormen in hoop.
De auteurs citeren Ogden (1982) die stelt dat de therapeut bereid moet zijn om zich te laten kneden en veranderen door de interpersoonlijke druk van de patiënt. Door dit proces in zichzelf te observeren geeft de therapeut rijke informatie over de innerlijke wereld van de patiënt. Een valkuil hierbij is de ‘proactieve tegenoverdracht’: ook therapeuten zijn niet vrij van pathologie, en soms draagt de therapeut een (groot) deel bij aan het overdrachtsproces. Interpreteren van de gevoelens van een zwijgende patiënt draagt het risico in zich dat de interpretatie meer zegt over de therapeut dan over de patiënt. De auteurs zijn zich van dit gevaar bewust, maar stellen dat juist het proces van de onbewuste communicatie tussen patiënt en therapeut de mogelijkheid biedt om nieuwe objectrelaties te ontwikkelen en de patiënt te leren affect te reguleren. Idealiter klopt dit, maar naar mijn idee staan de auteurs hier te weinig stil bij de mogelijke gevaren. Continue intervisie en supervisie is nog geen garantie dat de therapeut niet haar eigen tegenoverdracht te veel gebruikt en daarmee de patiënt uitnodigt tot aanpassing in plaats van tot groei en autonomie. Helaas is het zo dat de fout om te rigide en defensief vast te houden aan regels en protocollen – in bovenstaande casus bijvoorbeeld had de therapeut kunnen staan op deelname aan de groepstherapie waardoor de patiënt waarschijnlijk de behandeling had gestopt – meestal minder opvalt dan de fout van grensoverschrijdend gedrag vanuit de beste bedoelingen, maar beide fouten kunnen de patiënt evenveel schade berokkenen.
In andere hoofdstukken van dit boek komen erotische (tegen)overdracht, de rol van cultuur in de overdracht en het werken met de Ouder-egopositie aan bod. Ook wordt de bruikbaarheid van transactionele analyse in groepspsychotherapie en bij kortdurende psychotherapie beschreven. Het laatste hoofdstuk gaat over het beëindigen van psychotherapie. Hier wordt een mooi voorbeeld gegeven van het gebruik van beelden in de therapie.
Een patiënt is na een aantal jaren therapie aan het einde van haar behandeling gekomen. Tijdens een van de laatste sessies horen therapeut en patiënt de geluiden van de wind om het huis. De patiënt zegt: ‘Is er iemand buiten?’, waarop de therapeut onmiddellijk, automatisch reageert met ‘Nee hoor, er is niemand.’ In de stilte die daarop volgt, vraagt de therapeut zich af waarom ze zo snel was met haar stellige ontkenning. Dan opeens speelt er een oud liedje in haar hoofd: een moeder en dochter zitten samen in huis; de dochter heeft stiekem een afspraak met haar minnaar en wacht tot moeder in slaap valt. Moeder hoort een geluid buiten en vraagt of er iemand is. Haar dochter zegt dat het alleen de wind is… De therapeut vertelt dit aan de patiënt, en ze realiseren zich dat het tijd wordt dat de therapeut in slaap valt, zodat de patiënt haar minnaar kan opzoeken…
Dit boek maakt duidelijk dat psychotherapie met vroeggestoorde patiënten geen eenvoudige zaak is; zij is een ingewikkeld en soms langdurig proces dat veel inzet en moed van de therapeut vergt. De therapeut moet vooral de moed hebben om de eigen tegenoverdracht te gebruiken om datgene wat onbewust in de patiënt speelt en dat uitsluitend wordt uitgeageerd in de overdracht, te beschrijven, te verteren, te verwerken en terug te geven aan de patiënt – tot voordeel van beiden.
De auteurs proberen met dit boek een brug te slaan tussen de transactionele analyse en de psychoanalytische theorie. Ze vertalen hiertoe een aantal concepten, dat in de psychoanalyse de laatste decennia is ontwikkeld bij de behandeling van borderline- en narcistische patiënten, naar de egopositietheorie van de transactionele analyse. Daarnaast geven ze ook aan wat de transactionele analyse aan extra's te bieden heeft: werken met het onbewuste, niet zoals zich dit in de persoon afspeelt in de vorm van dromen, wensen en fantasieën, maar zoals dit zichtbaar wordt in de onbewuste communicatie in de overdrachtsrelatie. Binnen de transactionelerelatie. Binnen de transactionele analyse biedt dit boek een nieuwe visie; voor de psychoanalyse is het een voortborduren op bestaande concepten, maar op een zeer verhelderende en plezierig leesbare manier.