In deze bijdrage ga ik in op de behandeling van een vrouw met een chronische depressieve stoornis en ernstige persoonlijkheidsproblematiek. Vier jaar lang heb ik haar wekelijks meegemaakt in het kader van een gesprekstherapie met steunende en inzichtgevende elementen. Ze had al een uitgebreid behandeltraject achter de rug, maar zowel medicatie als uiteenlopende therapieën hadden weinig soelaas geboden. Een eerdere behandeling escaleerde zelfs dusdanig dat deze voortijdig moest worden afgebroken. De persoon die ze was en de problemen die ik ondervond in de werkrelatie hebben diepe indruk op mij gemaakt. Zelden heb ik me zo onmachtig en ‘gevangen’ gevoeld in mijn professionele bestaan. Het was niet altijd eenvoudig om te begrijpen wat zich in haar en tussen ons afspeelde. Evenmin was het gemakkelijk om vast te stellen wat de beste, of beter gezegd de minst schadelijke aanpak was. In het navolgende wil ik proberen inzichtelijk te maken om wat voor soort persoonlijkheidsproblematiek het ging, welke problemen er ontstonden in de samenwerkingsrelatie en hoe de behandeling tegen de verwachting in toch een redelijk bevredigende afsluiting kende. Ik zal hierbij ook kort ingaan op enkele inzichten die ik aantrof in vakliteratuur en die erg behulpzaam bleken.

Mevrouw De Graaf was 38 jaar toen ik met haar kennismaakte: een onopvallend geklede vrouw, klein van gestalte, met hoog opgetrokken schouders, een stuurse gezichtsuitdrukking en een felle blik in de ogen. De eerste indruk was niet bepaald die van een vriendelijke, hartelijke, toegankelijke vrouw. Ze leefde een geïsoleerd bestaan in een bakhuisje van een boerderij in het buitengebied en verdiende haar geld met het schoonmaken van vakantiehuisjes in de regio. Hoewel ze weinig scholing had genoten, was ze in aanleg een slimme vrouw die haar gedachten scherp onder woorden kon brengen. Een relatie had ze nooit gehad en van kinderen moest ze weinig hebben. Haar ouders waren reeds op leeftijd toen zij werd geboren. Haar vader stierf toen ze 16 jaar was, haar moeder toen ze 23 was. Daarmee verdween haar moeder echter geenszins uit haar leven, zoals de behandeling onomstotelijk aantoonde.

Mevrouw De Graaf was chronisch ontstemd. Ze klaagde vaak over gevoelens van somberheid en zinloosheid, maar die haalden het qua frequentie en intensiteit niet bij haar gevoelens van woede: ze liet zich kennen als een vrouw die onophoudelijk boos was. Al in een van onze eerste gesprekken vertelde ze ronduit dat ze zich alleen staande kon houden door woedend te zijn. Woede hielp haar te overleven. Zonder woede zou ze geen recht van bestaan ervaren en verdwijnen of in stukjes uit elkaar vallen, zo verwoordde ze het. Behalve als woedend liet ze zich ook kennen als koppig, drammerig, verongelijkt, verbitterd, haatdragend, wraakzuchtig, achterdochtig, (aan)klagend. Het waren niet de meest innemende eigenschappen en daarvan was ze zich maar al te goed bewust. Ze realiseerde zich haarscherp dat ze voor anderen meestal een onaangenaam en moeilijk mens was. Een enkele keer leek ze hieraan een zeker genoegen te ontlenen, maar vaker was mijn indruk dat ze ook zelf leed onder hoe ze was. Ze wilde misschien wel anders zijn, minder stekelig, maar kreeg dat simpelweg niet voor elkaar.

Voortgedreven door haar woede en ontstemming liet ze zich dikwijls venijnig uit over andere mensen. Vooral autoriteiten wekten groot verzet in haar op. Politiemensen, artsen, juristen, notarissen en politici: in bloemrijke bewoordingen veegde ze hun de mantel uit en diskwalificeerde ze hen, waarbij ze blijkgaf van een fenomenaal talent voor honende en schimpende uitdrukkingen. Ik was vaak onder de indruk van de minachting die uit haar woorden sprak. Om eerlijk te zijn was ik, zeker in het begin, ook bang voor haar aanhoudende kwaadheid en haar vaak scherpe en giftige tong. Want als psycholoog behoorde ik in haar ogen tot de klasse van machthebbers en gezagdragers, en met regelmaat keerden haar woede en verzet zich tegen mij. Letterlijk alles wat ik zei of deed, en soms ook wat ik niet zei of deed, kon haar in toorn doen ontsteken.

Een veelgebezigd verwijt van haar kant was dat ik, als psycholoog en vertegenwoordiger van een instelling voor gezondheidszorg, macht over haar had en met haar kon doen wat ik wilde. Keer op keer kwam ze terug op haar overtuiging dat ik de macht had haar onbehandelbaar te verklaren en de therapie te beëindigen. Geen enkele reactie van mijn kant kon haar op andere gedachten brengen. Het kwam op mij over alsof ze in dit opzicht niet voor rede vatbaar was. Ze kon haar verwijten met zo veel verve naar voren brengen en deed dit met zo'n geladenheid, dat ik me onzeker ging voelen over wat ik haar nu eigenlijk te bieden had en wat de beste aanpak van haar klachten en problemen was. Er was een periode dat die onzekerheid doorwerkte in de manier waarop ik op haar reageerde: in die tijd beperkte ik me ertoe haar verhalen aan te horen en inhoudsloze reacties te geven, waarmee ik angstvallig het risico van verdere ontvlamming bij haar probeerde te vermijden. Scherpzinnig als ze was, merkte ze mijn angst op en bekritiseerde ze mijn terughoudendheid. Ze stelde dat ik duidelijker aanwezig moest zijn, moest zeggen waar het op stond, haar niet moest sparen en ontzien. In zekere zin had ze daarin ook wel gelijk, zo vond ik: ik liet me inderdaad door haar intimideren. Ik verzamelde dan moed en maakte nadrukkelijker interventies. Maar ook dat vond geen genade in haar ogen. Wat ik ook deed, het was niet goed. Als ik haar, hoe zorgvuldig geformuleerd ook, met iets confronteerde, dan was ik in haar ogen afwijzend en bekritiserend; als ik me meer richtte op basale validatie, dan was ik volgens haar te vriendelijk.

Ik herinner me gesprekken die aanvoelden als een bokswedstrijd: ze dreef mij in het nauw met gerichte slagen waarvan sommige onder de gordel terechtkwamen. De neiging om hard terug te slaan of de handdoek in de ring te werpen kwam dan sterk in mij op: liever een hard gevecht van man tegen vrouw of helemaal geen gevecht dan een gevecht waarin ik op grond van mijn functie niet mocht terugslaan. Pas na drie kwartier werd ik gered door de gong. Mevrouw De Graaf verliet de ring en ik bleef achter, hangend in de touwen, murw geslagen, amechtig hijgend, in de wetenschap dat ik een week de tijd had om te herstellen en me voor te bereiden op de volgende ronde. Eénmaal kwam het voor dat ze de week erop haar verontschuldigingen aanbood en uitsprak dat ze mij onrecht had aangedaan. Ik was haar dankbaar; het verzachtte de kwetsuren die ze mij had toegebracht en maakte het mij weer mogelijk met empathie naar haar te kijken.

Ik probeerde me op de been te houden door mezelf in te prenten dat dit alles niet voor niets gebeurde en dat mevrouw De Graaf redenen had voor de woede en het verzet dat ze met zich meedroeg en vaak op mij richtte. Die redenen waren al uitgebreid aan de orde geweest in eerdere therapieën en ook in onze gesprekken werden ze vaak door haar ter sprake gebracht. Ze had zich in de loop van haar leven door verschillende mensen erg gegriefd gevoeld, maar niemand had het zo bont gemaakt, had haar zo gekwetst als haar moeder. Deze moeder kwam uit haar verhalen naar voren als een boosaardige, egocentrische, tirannieke en onberekenbare vrouw die haar dochter vernederde, miskende, mishandelde en verwaarloosde. Een kenmerkende uitspraak van haar moeder was: ‘Val toch dood!’ Mevrouw De Graaf kon zich tot in details herinneren hoe ze als kind een overlevingsstrategie ontwikkelde van enerzijds uiterlijke meegaandheid en anderzijds innerlijke woede en indirect verzet. Het is geen overdrijving om te zeggen dat ze walgde van haar moeder en haar haatte. Tegelijkertijd haatte ze zichzelf hierom en overlaadde ze zichzelf met zelfverwijten.

Soms was ze genegen met enige afstand naar zichzelf te kijken, naar haar kenmerkende gevoelens, gedachten en gedrag. Ze bleek dan in staat verbanden te leggen tussen haar achtergrond, haar persoonlijkheidsontwikkeling en haar huidige intrapsychische en interpersoonlijke functioneren. Maar dergelijke inzichten hielden niet lang stand en leidden niet tot vermindering van klachten of verbetering van functioneren. Dit gebrek aan vooruitgang in de therapie hing samen met het gegeven dat ze heen en weer bleef schieten tussen overmatig externaliseren en overmatig internaliseren. Het eerste kwam tot uiting in ongefundeerde en onredelijke woede op anderen, het laatste in even ongefundeerde schuldgevoelens en zelfverachting. Indachtig de uitspraak van haar moeder zou je kunnen zeggen dat op momenten van externalisering de ander dood moest neervallen en ten tijde van internalisering zijzelf. Welke van beide richtingen ze ook inschoot, er legde altijd iemand het loodje.

Aan begrippen als vergeving en verzoening had mevrouw De Graaf een grote hekel. Ze kon veel beter uit de voeten met wraakzucht en roep om vergelding en genoegdoening van het leed dat haar onmiskenbaar was aangedaan. Het was alsof ze geen mildheid en vergevingsgezindheid tot haar beschikking had. Ik moest sterk aan haar denken toen ik in een artikel van Akhtar (2002, p. 179) de volgende uitspraak tegenkwam: ‘Men moet, het is waar, zijn vijanden vergeven – maar niet voordat ze zijn opgehangen.’ Op sommige momenten was goed met haar te spreken over dergelijke onderwerpen, wat ertoe leidde dat we een tijdlang expliciet hebben stilgestaan bij de vraag of een innerlijke ontgifting mogelijk was. Maar keer op keer concludeerde ze dat dat niet haalbaar was bij haar. Ze was doodsbenauwd haar woede los te laten, omdat er dan een diepere gevoelslaag zou komen bloot te liggen die haar zou overspoelen en waarin ze ten onder zou gaan, zo was haar stellige overtuiging.

De gesprekken met mevrouw De Graaf maakten me regelmatig mismoedig, zeker in periodes dat ze me in mijn beleving alle hoeken van de kamer liet zien en iedere interventie van mijn kant afwees en devalueerde. In mijn fantasie zag ik dan voor me dat deze therapie eindeloos en vruchteloos door zou gaan. Om het vol te houden en beter overeind te kunnen blijven, zocht ik hulp en steun in vakliteratuur.

Op enig moment hebben mevrouw De Graaf en ik weer eens een gesprek dat aanvoelt als de eerder omschreven bokswedstrijd. Grimmig en verbolgen verlaat ze de kamer. De week erop vraag ik haar hoe ze terugkijkt op het vorige gesprek. Ze antwoordt dan met haar kenmerkende gevoel voor zwarte humor: ‘Er is in ieder geval niemand dood neergevallen!’ Het duurt even voordat ik me realiseer dat dit een cruciaal moment in onze gesprekken is: voor het eerst verwoordt ze de beleving dat geen van beide partijen is omgekomen in de strijd. Enkele maanden later informeert ze naar mijn gezondheid (ik was de week ervoor ziek geweest); tot dan toe heeft ze nooit iets van belangstelling voor mij laten blijken. Enige tijd hierna gebeurt er iets wonderbaarlijks. Ze belaagt me niet langer met de beschuldiging dat ik haar verdere gesprekken zou willen ontzeggen, maar blijkt te overwegen zélf de therapie te beëindigen. Op aarzelende toon licht ze toe dat er iets aan het veranderen is in haar, maar dat ze nog niet goed weet wat het precies inhoudt. Ze besluit een therapiepauze in te lassen. Een maand later spreek ik haar weer: ze vertelt dat het haar goed is bevallen om niet meer wekelijks een gesprek te hebben. Haar somberheid is zeker niet verdwenen, maar is ook niet meer zo overheersend aanwezig als eerder het geval was. Over suïcidale overwegingen hoor ik haar in het geheel niet meer praten. Ze zegt dat ze zichzelf meer accepteert; het is niet dat ze blij is met zichzelf, maar ze kan beter met zichzelf leven. Ook geeft ze aan dat ze milder over haar ouders is gaan denken en zich minder snel aangevallen of beledigd voelt door anderen. Op haar voorstel sluiten we de behandeling af met enkele laagfrequente afspraken.

Van Dale vermeldt dat het woord ‘toorn’ mogelijk is afgeleid van het Middel-Nederlandse teren dat onder andere ‘verteren, wegvreten’ betekende. Hiermee wordt toorn een zelfdestructieve emotie: een toornig wezen vernietigt op den duur zichzelf. Van Dale geeft verder twee betekenissen aan ‘toorn’: ‘hevige woede, drift, boosheid’ en ‘verdriet, leed’. Ik denk dat mevrouw De Graaf zich volledig zou hebben herkend in deze historische en gelaagde betekenis van toorn: een verstikkende gemoedstoestand van hevige woede met daarnaast of daaronder een groot verdriet en leed. Het was in de gesprekken met haar niet mogelijk de zo sterk afgeweerde laag van verdriet en leed te verkennen en door te werken, maar de werkrelatie bleek uiteindelijk wel bestand tegen haar woede. Er kon worden gevochten en gestreden zonder dat een van ons er het leven bij inschoot. Dit leidde tot vermindering van haar toorn, wat een andere en minder vernietigende uitkomst mogelijk maakte dan eerder in de relatie met haar moeder het geval was geweest.