Justine van Lawick, werkzaam in het Lorentzhuis te Haarlem, hield de eerste lezing, getiteld ‘Complexe problemen: de bakermat en de toekomst van de systeemtherapeut.’ Haar heldere betoog van bestond uit drie delen: een systemische omschrijving van het begrip complexiteit, een omschrijving van de verantwoordelijkheid van de therapeut en van die van de cliënt in de praktijk van de hulpverlening en ten slotte de toepassing van systeemtherapeutische technieken die bij kunnen dragen tot ‘reflectie’ en die ‘mentalisatie’ bij de cliënt bevorderen. Aan de hand van de theorie van Lewis zette Van Lawick uiteen dat sociale systemen zich ontwikkelen naar maximale complexiteit via recursieve, zichzelf versterkende processen. Complexiteit is dan een proces dat beweegt in het dynamische evenwicht tussen orde en rigiditeit aan de ene kant en variatie, toeval en chaos aan de andere kant. Complexiteit kan vanuit deze theorie dan ook worden gezien als de positieve ontwikkeling van een systeem, terwijl problemen zullen ontstaan door een teveel aan rigiditeit of een teveel aan chaos.
Aan de hand van voorbeelden, die ieder van ons uit de krant kent, zoals de vader uit Roermond, die zijn hele gezin op één kind na doodde door het huis in brand te steken, of de Groningse man die bleek een half jaar dood in zijn woning te hebben gelegen, analyseerde Van Lawick vervolgens de politieke context in Nederland, waar de GGZ vaak als een ‘alles verzorgende ouder’ wordt gezien. Betrokkenen en hun sociale netwerk zijn echter steeds elk op eigen wijze verantwoordelijk voor hun gedrag en de professionele verantwoordelijkheid van de therapeut bestaat ‘slechts’ uit het scheppen van omstandigheden, waarin de kans dat beschadigend gedrag stopt, wordt vergroot en waarin nieuw gedrag zich kan ontwikkelen. De grenzen aan de verantwoordelijkheid van de hulpverlener worden eens te meer benadrukt in het geval dat betrokkenen niet behandeld willen worden.
Als voorbeeld van het creëren van omstandigheden door de therapeut, die zouden moeten leiden tot het stoppen van geweld, noemde Van Lawick de toepassing van een time-outprogramma, waarna een partnerrelatietherapie pas kan beginnen. Als de time-out niet werkt, is overleg van hulpverleners geboden, waarbij ook de politie kan worden ingeschakeld om via huisbezoek tot een ‘afgedwongen’ time-out te komen, zodat systeemtherapie alsnog mogelijk wordt. Van Lawick legt hier een verbinding met wat Lacan de aanwezigheid van de ‘symbolische orde’ noemt. Deze symbolische orde is een talige orde en bestaat onder andere uit sociale regels en rituelen die een samenleving mogelijk maken; zij is per definitie onpersoonlijk van aard. In een duidelijke symbolische orde kan de persoon reflecteren op eigen plaats en positie in de sociale orde. Waar het gaat om persoonlijke verantwoordelijkheid betreden we het domein van de persoonlijke reflectie en deze reflectieve functie is niet bij iedereen vanzelfsprekend aanwezig, maar wordt in de ontwikkelingsgeschiedenis van een persoon in meerdere of mindere mate gevormd. Uit het moderne hechtingsonderzoek blijkt dat de ontwikkeling van de reflectieve functie, ook wel genoemd mentalisatie, doorgaat tot in het twaalfde levensjaar. Het gaat bij mentalisatie om het vermogen om deel te nemen aan interpersoonlijke communicatie, om de ontwikkeling van een autobiografisch zelfbesef, de constructie van een zelfnarratief, het vermogen de psyche van de ander waar te nemen en te begrijpen, en ten slotte om het ontwikkelen van weloverwogen reflectief en moreel gedrag. Uit recent onderzoek van Fonagy blijkt dat gewelddadig gedrag samenhangt met een lage reflectieve functie. Recent neuropsychologisch onderzoek heeft aangetoond dat de reflectieve functie ook later in het leven nog tot ontwikkeling kan worden gebracht. Ook in de (systeem)psychotherapie wordt verondersteld, dat de reflectieve functie later alsnog op gang kan worden gebracht. Een uitstekend middel daartoe lijkt de techniek van het circulaire vragen, waarbij in een gezinstherapie het mentaliserende vermogen van alle aanwezigen kan worden gestimuleerd. Het is als het ware een uitnodiging aan de betrokkenen tot een dialoog van de aanwezige innerlijke werelden.
In de tweede lezing, getiteld ‘Kwaadschiks en goedschiks. Hoe verenig je moeten en willen als adolescent, als ouder, als behandelaar?’, besprak Sander van Arum, werkzaam bij De Waag, Centrum voor Ambulante Forensische Psychiatrie te Utrecht, aan de hand van een aantal thema's het werken in de forensische psychiatrie. Hij werkt met jongeren vanaf twaalf jaar, die in het kader van hun straf psychotherapeutische behandeling krijgen opgelegd. Deze behandelcontext laat zich kennen als een complexe: er zijn vaak diverse hulpverlenende en juridische instanties bij zo'n behandeling betrokken, er is veelal sprake van persoonlijkheidsproblematiek en bij de cliënten ontbreekt doorgaans de motivatie tot behandeling. Als voordeel van het werken in zo'n setting noemde van Arum dat men zich als behandelaar uitgebreid schriftelijk moet verantwoorden tegenover buitenstaanders, wat helpt een heldere kijk op het werk te behouden. Aan de hand van diverse voorbeelden maakte de spreker duidelijk dat therapie, ondanks het feit dat ze verplicht is, zeker niet onmogelijk is, al is het motiveren van cliënten wel steeds een belangrijk onderdeel van de behandeling. Verder maakte hij duidelijk dat werken met adolescenten in deze context leuk kan zijn, mits je niet te hoge verwachtingen hebt. Zijn motto is: ’Alle kleine beetjes helpen.’
Van Arum haalde het vermeende bestaan van de forensische patiënt onderuit. Hij wees op het belang van het ‘ontschuldigen’ van ouders, die ‘onderdeel’ van het probleem blijven omdat het kind hen steeds bekrachtigt. Zo bestaat ook de forensische ouder niet. Ouders moeten separatie kunnen verdragen, de individuatie bevorderen en grenzen kunnen stellen. De problematiek bij adolescenten speelt zich volgens Van Arum vooral af rond thema's als controle/autonomie, vertrouwen en (on)voorwaardelijke steun. Daarbij geldt het probleem als ‘organiserend principe’ rond sociale uitstoting. Het gaat er in de behandeling steeds om dat de adolescent via steun, stresshantering en vergroting van zijn ‘cognitieve greep’ op de wereld om hem heen zijn manoeuvreerruimte leert vergroten. Ouders zijn vaak verbijsterd over het criminele gedrag van hun kinderen; ontkenning is dan ook een normale reactie; de hulpverlener moet in de relatie sterke ambivalentie kunnen verdragen.
Het was een onderhoudende lezing, die de dilemma's in dit werk op positieve wijze belichtte, maar aan de andere kant weinig gezinstherapeutisch nieuws toevoegde. In het daaropvolgende intermezzo reikte de voorzitter van de sectie partnerrelatietherapie een prijs uit voor het beste artikel van het jaar – ‘Systeemtherapeutisch behandelen van fysiek geweld in partnerrelaties’ van Henk Kik en Jan Baars –, dat een project van daderhulpverlening bij huiselijk geweld beschrijft, waarin werd samengewerkt met het maatschappelijk werk en met de politie van Utrecht.
In de laatste lezing van de ochtend ‘Migratie, cultuur en psychotrauma; over de problematiek van getraumatiseerde asielzoekers en vluchtelingen’ door Boris Drozdek en Aart van Norden, werkzaam bij de GGZ ’s-Hertogenbosch, werd het publiek op zeer indringende wijze geconfronteerd met het traumatische verleden van politieke vluchtelingen. De sprekers deden dit aan de hand van zwart/wit-films die afschuwelijke martelingen van vluchtelingen lieten zien en die de ontreddering, gekmakende angst en totale onveiligheid illustreerden die vluchtelingen vaak voelen voordat ze hun land ontvluchten. Door het traumatiserende karakter van de ervaringen blijven zulke gevoelens bij deze mensen daarna vaak levenslang de kop opsteken. PTSS, verandering van core belief en dissociatieve verschijnselen maken voor hen de wat Drozdek noemde ‘illusie van veiligheid’ onmogelijk die alle mensen nodig hebben om te kunnen functioneren. Veel vluchtelingen (45%) kennen amnesie van de traumatische ervaringen, terwijl de gevoelens van heftige angst en ontreddering wel blijven bestaan.
De boodschap van de voordracht was dan ook dat de hulpverlening aan vluchtelingen zich in eerste instantie zal moeten bezighouden met het creëren van veiligheid. Helaas ontbrak het in deze lezing aan voorbeelden of suggesties over wat de specifieke bijdrage van systeemtherapeuten aan het scheppen van veiligheid in zo'n context kan zijn. De sprekers benadrukten vooral het belang van vertrouwen en een authentieke cliëntgerichte houding bij de therapeut. Een ‘neutrale’ positie van de systeemtherapeut, zoals vroeger werd gepropageerd door bijvoorbeeld de Milanese school, wordt daarbij uitgesloten.
Aan de hand van een casus werd geïllustreerd hoe op het eerste gezicht triviale zaken als haarknippen verbonden kunnen zijn met een trauma en zo een groot gewicht kunnen hebben. Psycho-educatie kan onthulling van traumatisch materiaal bij de vluchtelingen stimuleren en aanknopingspunten bieden voor een behandeling. Deze behandeling kan volgens de sprekers, in tegenstelling tot wat ik vaker in de literatuur heb aangetroffen, bij deze problematiek ook gericht zijn op verwerking van de traumatische ervaringen.
Deze lezing was een indrukwekkend maar weinig systeemtheoretisch verhaal, dat zeer relevant is vanwege het huidige asielbeleid. Zo kan een land als Iran door de regering als veilig worden benoemd, terwijl dat in de beleving van de vluchteling totaal niet waar kan zijn.
's Middags waren er workshops over thema's als werken met vluchtelingengezinnen, incestgezinnen, ernstige borderlineproblematiek (split-treatment) en suïcidale problematiek bij adolescenten. Zelf koos ik voor deelname aan een workshop ‘Dansen met de wolven’ van Angeline Donk, werkzaam in eigen praktijk in Amsterdam (met als specialisatie complexe PTSS-behandeling), over omgaan met parallelprocessen bij complexe problematiek en van Ben ter Heine, werkzaam bij de vakgroep psychiatrie in het Jeroen Bosch-ziekenhuis te ’s-Hertogenbosch, over ‘Adjuvante relatietherapie bij de behandeling van een bipolaire stoornis’.
Parallelprocessen zijn bij complexe problematiek, die Donk definieerde als As-2-problematiek en PTSS, niet te vermijden en je kunt dan ook maar beter ‘dansen’ met deze ‘wolven’. Aan de hand van het werk van Wilson en Lindy, die de processen van tegenoverdracht bij PTSS-problematiek hebben beschreven, werd duidelijk gemaakt welke collusieve processen kunnen ontstaan in behandelteams en hoe je deze polariserende processen kunt herkennen als min of meer extreme reacties van ‘afstand nemen’ en (over)betrokkenheid. De deelnemers aan de workshop werden uitgenodigd om hun ervaringen op dit gebied met elkaar uit te wisselen en in mijn groepje viel daarbij het verschil weer eens op van het werken in een ambulante setting met dat in een klinische setting. De dynamiek van parallelprocessen, die in de klinische situatie vaak veel heftiger optreedt, kenmerkt zich door gepolariseerde reacties, herhalingsdwang, ontkenning en verplaatsing van agressie. Als systeemtherapeutische remedie tegen deze ‘roofdieren’ werd in de lezing interveniëren op drie niveaus geadviseerd: ten eerste op individueel niveau (herkenning van de traumadynamiek die extra zorg behoeft), ten tweede op teamniveau (zorg voor en coaching van de teamleden met betrekking tot grenzen, teamreflectie) en ten derde op organisatieniveau (de managers moeten good enough containment scheppen). Dit was een heel boeiend gepresenteerde en verhelderende workshop over een niet Bohn Stafleu van Loghum maar belangrijk onderwerp, dat onze aandacht als behandelaars en managers vraagt en zal blijven vragen.
Ronduit teleurstellend ten slotte was de workshop van Ben ter Heine, die na een uitvoerige historische inleiding en het bespreken van bekende diagnostische kwesties niet meer wist toe te voegen dan dat bij echtparen, waarvan een van de partners een bipolaire stoornis heeft, van de ene kant vaak van orale problematiek en van de andere kant vaak van anale problematiek sprake is. Het verdient daarbij volgens Ter Heine aanbeveling om met groepen echtparen te werken. Jammer ook dat in deze lezing aan recente ontwikkelingen in de systeemtherapie bij psychiatrische stoornissen (zie bijvoorbeeld Sterrenberg, 2002) geen enkele aandacht werd besteed. Een vraag hierover uit de zaal pareerde Ter Heine met een armzalig ‘het gelezen te hebben’. De spreker gaf aan in zijn echtpaarbehandelingen eerst een eenzijdig lineaire diagnostiek te verrichten bij de patiënt, om er vervolgens verbaasd over uit te spreken dat de partner van de patiënt daarna niet (meer) voor een partnerrelatietherapie te motiveren was. De zaal werd gaandeweg deze lezing steeds onrustiger; men leek gefrustreerd door het ontbreken van een systeemtherapeutische visie op het geheel. De dag, die zo helder, inspirerend en verdiepend was begonnen, eindigde daardoor voor deze workshopgangers met een miezerig regentje. Het koele drankje bij de afsluiting was hierna zeer welkom.
Deze studiedag liet zien dat systeempsychotherapie anno 2002 complexe (persoonlijkheids)problematiek niet schuwt en een eigen kader heeft dat leidt tot een adequatere beschrijving van de complexiteit van sociale systemen en tot stimulering van verdergaande ontwikkelingsprocessen bij alle betrokkenen.