De langetermijneffecten van een behandeling van depressie zijn niet rooskleurig te noemen. De kans op een terugval (relapse) en/of een nieuwe depressieve episode (recurrence) wordt in de Verenigde Staten geschat op meer dan 50% (Kupfer, 1991). In Europa zou dit percentage zelfs 60 à 70% zijn (Angst, 1973). Heeft men reeds een tweede episode doorgemaakt, dan kan dat percentage volgens Kupfer (1991) stijgen tot 80 à 90%. Hoewel het risico van een terugval of nieuwe episode al groot is, neemt het risico duidelijk toe naarmate 2 of meer episoden zijn doorgemaakt en/of wanneer restsymptomen aanwezig zijn (Fava, Rafanelli, Grandi, Conti & Belluardo, 1998). Vanwege het risico van een terugval is het noodzakelijk om bij de keuze van behandeling (farmacotherapie, psychotherapie of een combinatie van beide) ook de langetermijneffecten te betrekken, vooral gezien de zware druk die de grote groep overblijvende patiënten legt op medische en welzijnsdiensten (Wells, Steward, Hayes, Burham, Rogers, Daniels, Perry, Greenfield & Ware, 1989; Klerman, 1989).

De acute fase, die in het algemeen een half jaar beslaat, wordt gevolgd door een continuatiefase, waarin de behandeling veelal is gericht op het voorkómen van een terugval en het optimaliseren van het psychosociale functioneren. Deze continuatiefase beslaat ongeveer de periode na de acute fase tot één jaar na de start van de behandeling. Het handhaven van de medicatie in deze fase wordt van groot belang geacht (Birmaher, Brent, Kolko, Baugher, Bridge, Holder, Iyengar & Ulloa, 2000; Jarrett, Kraft, Doyle, Foster, Eaves & Silver, 2000). Toch wordt in deze fase vaak de dosis antidepressiva verminderd of de behandeling onderbroken. Dit leidt tot een vergrote kans op een terugval. Zo vinden Jarrett en anderen (2000) dat patiënten die de behandeling continueren duidelijk minder kans maken op een terugval dan patiënten die de behandeling onderbreken (49% versus 83%). Prien en Kupfer (1986) tonen bij een placebogroep terugvalpercentages aan van 50%, maar als de gehele continuatiefase medicatie wordt gegeven, neemt het percentage terugval af tot ongeveer 22%. De Pittsburgh-studie (Frank, Kupfer, Perel, Cornes, Jarrett, Mallinger, Thase, McEachran & Grochocinski, 1990) en Dekker, De Jonghe en Tuynman (2000) concluderen dat patiënten die ‘geen pil’ of een ‘placebo’ ontvangen het natuurlijke beloop van de onbehandelde stoornis benaderen (20% éénjaarsoverleving). Verder toont de Pittsburgh-studie aan dat interpersoonlijke therapie (IPT) & tricyclische antidepressiva (TCA's) en psychiatercontacten & TCA's de tijd tussen de episoden significant verlengen. Tevens neemt het percentage patiënten zonder terugval binnen follow-uptijd (3 jaar) toe in vergelijking met de placebogroep.

Hoewel verreweg de meeste studies zich in de continuatiefase beperken tot farmacotherapie (FT) tonen Jarrett en anderen (2001) aan dat patiënten die cognitieve therapie ontvangen in deze fase significant minder vaak terugvallen dan de controlegroep die in deze fase geen cognitieve therapie ontvangt. De eerder genoemde studie van Frank en anderen (1990) onderzocht ook het effect van psychotherapie (IPT) alleen. Uit de resultaten bleek dat er significant minder patiënten terugvielen in de ‘alleen IPT’-conditie dan in de placeboconditie. De ‘alleen IPT’-conditie deed het overigens minder goed dan de ‘alleen FT’- en de ‘IPT plus FT’-condities. Andere studies naar psychotherapie bij depressieve patiënten rapporteren percentages gehandhaafde remissie van 56-70% over een jaar (Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1981; Simons, Murphy, Levine & Wetzel, 1986).

Als men doorgaat met de behandeling volgt op de continuatiefase de zogenaamde maintenancefase. Als er in deze periode geen behandeling meer wordt gegeven, spreekt men van een follow-upfase. In afwijking van de continuatiefase wordt in de maintenance- of follow-upfase niet meer gesproken van een terugval, maar van een nieuwe (depressieve) episode. Verschillende follow-uponderzoeken zijn uitgevoerd naar het optreden van nieuwe episoden. Zo blijkt 13% van de patiënten die na behandeling hersteld zijn een nieuwe episode binnen 6 maanden te ondervinden. De kans op een nieuwe episode verdubbelt in een jaar en is verdrievoudigd na 2 jaar (Lavori, Keller & Klerman, 1984). Volgens de auteurs is het aantal patiënten met een nieuwe episode in 5 jaar zelfs 75%. Van Londen, Molenaar, Goekoop, Zwinderman en Rooijmans (1998) vinden een percentage van 41% binnen 5 jaar voor het aantal terugvallen en nieuwe episoden. Hadden patiënten restsymptomen van de depressie, dan ondervonden zij vaak al een terugval in de eerste 4 maanden na remissie. Patiënten zonder restsymptomen waren over het algemeen 1 jaar klachtenvrij. Uit een 15 jaar durende follow-upstudie (Mueller, Leon, Keller, Solomon, Endicott, Coryell, Warshaw & Maser, 1999) blijkt een groot percentage (85%) van de herstelde patiënten vroeg of laat een nieuwe episode te ondervinden. Bij patiënten die ten minste 5 jaar lang geen depressieve symptomen hadden, nam het percentage af naar 58%. Met het verstrijken van de tijd geldt de stelling: hoe langer men in remissie is, hoe kleiner de kans om terug te vallen.

Een maintenancefase is erop gericht om met een voortdurende behandeling de patiënt te behoeden voor een nieuwe depressieve episode. Om de kans op een nieuwe episode te verkleinen pleit een aantal onderzoekers ervoor om de dosis antidepressiva in de maintenancefase gelijk te houden aan de dosis uit de continuatiefase (Franchini, Zanardi, Gasperini & Smeraldi, 1999; Frank, Kupfer, Perel, Cornes, Mallinger, Thase, McEachran & Grochocinski, 1993). Ook psychotherapie zou kunnen bijdragen tot vermindering van het aantal terugvallen en nieuwe episoden (Hooley, Orley & Teasdale, 1986; Leff & Vaughn, 1985; Belsher & Costello, 1988). Psychotherapie zou volgens hen een positief effect hebben op interpersoonlijke conflicten, zoals gezins- en relatieconflicten. De auteurs tonen aan dat het bestaan van deze conflicten, evenals een geringere beschikbaarheid van sociale hulpbronnen, correleert met een grotere kans om terug te vallen. Hoewel bij sommige patiënten farmacotherapie de aangewezen behandeling lijkt te zijn beschouwen Fava en anderen (1998) cognitieve gedragstherapie (CGT) als een geschikt alternatief om een terugval en/of nieuwe episode te voorkomen. In een 2 jaar durende follow-upstudie toonden zij aan dat in de groep met CGT significant minder restverschijnselen en terugvallen voorkwamen dan in de groep die reguliere farmacotherapie kreeg (25% versus 80%). Volgens verschillende onderzoekers is een bijkomend voordeel van psychotherapie dat de therapietrouw van farmacotherapie erdoor wordt vergroot (Paykel, 1995; De Jonghe, Kool, Van Aalst, Dekker & Peen, 2001).

Totnogtoe is er weinig onderzoek gedaan naar de werkzaamheid op lange termijn van een gecombineerde behandeling. In de acute fase gaat de voorkeur uit naar de combinatie van ‘praten en pillen’ boven alleen psychotherapie of alleen farmacotherapie (Weissman, Klerman, Paykel, Prusoff & Hanson, 1974; Weissman, Klerman, Prusoff, Sholomskas & Padian, 1981; DiMascio, Weissman, Prusoff, Neu, Zwilling & Klerman, 1979; Klerman, 1990; Frank en anderen 1990; Keller, McCullough, Klein, Arnow, Dunner, Gelenberg, Markowitz, Nemerhoff, Russell, Thase, Madukhar & Zajecka, 2000; De Jonghe en anderen 2001). De vraag is echter of deze voorkeur gegrond is voor de lange termijn.

In eerdere studies naar depressie hebben we het verschil tussen farmacotherapie en gecombineerde therapie in de acute fase onderzocht. Het onderzoek dat we hier beschrijven, is een vervolg hierop: op verschillende momenten in de continuatiefase (van 24-52 weken) en de follow-upfase (1-2 jaar) is onderzocht wat het langetermijneffect is van gecombineerde therapie op de ernst van depressie.

Hier zal alleen worden ingegaan op de resultaten van de gecombineerde behandeling. De reden hiervoor is dat slechts 9 proefpersonen uit de farmacotherapieconditie volgens de gehanteerde definitie waren hersteld aan het einde van behandeling in de acute fase. Van deze 9 patiënten kwamen er 3 niet meer opdagen na de acute fase. Bij slechts 6 patiënten hebben we in de continuatie- en follow-upfase de ernst van de depressie bepaald. Van deze 6 proefpersonen bleek er geen enkele op de verschillende meetmomenten te zijn teruggevallen. Het aantal proefpersonen in deze conditie is echter te gering om uitspraken te doen over de verschillen tussen de condities. In de tabellen zijn dan ook alleen de resultaten van de gecombineerde behandeling weergegeven.

Per meetmoment is bepaald hoeveel van de 29 herstelde patiënten uit de gecombineerde therapiegroep in de continuatiefase hersteld zijn gebleven (HDRS < 14) en hoeveel zijn teruggevallen (HDRS > 13). In tabel 1 is te zien dat ongeveer 15% van alle metingen tezamen boven een HDRS-score van 13 uitkomt; 15% betreft dus terugvalmetingen.

Uit tabel 2 blijkt dat 20 patiënten geen enkele terugval hebben in de periode direct na de acute fase tot één jaar na de start van de behandeling. Van de overige 9 patiënten hebben er 5 één terugval ondervonden en 4 patiënten 2 terugvallen, dat wil zeggen op respectievelijk één moment en twee momenten is een HDRS-score van boven de 13 gevonden. Het percentage patiënten dat hersteld blijft in de continuatiefase is dus 69%.

Dat de teruggevallen patiënten een terugval hebben als gevolg van medicatieontrouw kan op basis van tabel 3 als mogelijke verklaring worden uitgesloten. Deze groep blijft waarschijnlijk door het niet (volledig) verdwijnen van de depressieve symptomen trouw de medicatie slikken.

Ter aanvulling op deze analysen hebben we deze twee groepen ook vergeleken op de demografische en biografische gegevens en op de ernst van de depressie aan het begin van de behandeling. Wat betreft sekse, leeftijd, burgerlijke staat, leefsituatie, werksituatie, duur van de episode, eerdere behandeling, medicatie voor behandeling, aantal eerdere episoden en ernst van de depressie bij aanvang van de therapie bleek er alleen een significant verschil (?²=3,99; df=1; p=0,046) te bestaan voor sekse. Van de groep met een terugval waren 8 van de 9 patiënten van het vrouwelijke geslacht en van de groep zonder terugval waren 10 van de 20 patiënten vrouwen.

De hypothese dat gecombineerde therapie (GT) op lange termijn een gunstiger effect heeft op de depressie dan behandeling met alleen farmacotherapie (FT) hebben wij helaas niet kunnen toetsen. Het aantal patiënten in de FT-conditie was dermate klein geworden dat geen uitspraken gedaan konden worden over mogelijke verschillen op lange termijn tussen FT en GT. Het aantal patiënten dat is overgebleven in de GT-conditie is echter de moeite waard om te bespreken.

In de GT-conditie blijkt 31% (= 9 patiënten) gedurende het half jaar na de acute fase (continuatiefase) terug te vallen. Bijna alleen vrouwen vallen terug. De 20 patiënten die niet terugvallen in de continuatiefase zijn gevolgd tot 2 jaar na de start van de behandeling (einde van de follow-upfase). Op geen van de meetmomenten is in deze fase een nieuwe depressieve episode gerapporteerd. Alle proefpersonen blijven dus hersteld. Concluderend kan worden gesteld dat van de patiënten die een succesvolle behandeling in de acute fase hebben gehad, 69% anderhalf jaar later nog steeds is hersteld. De kans op een terugval of nieuwe episode is dus 31% binnen 2 jaar. Wel moet worden opgemerkt dat de resultaten rooskleuriger kunnen zijn door het gebruik van de HDRS. Deze vragenlijst meet de stemming van de afgelopen week, waardoor de weken tussen de meetmomenten niet worden gedekt. Ook was de HDRS in deze studie het enige instrument dat is gebruikt voor het meten van een terugval of nieuwe episode. Hoewel veel studies naar depressie gebruik maken van de HDRS om eventuele terugval te bepalen is dit nochtans een beperking van ons onderzoek.

Wanneer we de resultaten van dit onderzoek vergelijken met andere studies vinden we zeer uiteenlopende resultaten. Ondanks het kleine aantal proefpersonen hebben Evans, Hollon, DeRubeis, Piasecki, Grove, Garvey en Tuason (1992) wel uitspraken gedaan over het effect van FT en GT (FT plus cognitieve therapie). Zij vinden na 1 jaar terugvalpercentages van 20% voor de FT-conditie (N = 11) en 10% voor de GT-conditie (N=13). Na 2 jaar zijn deze percentages respectievelijk 32% en 15%. In dit onderzoek werd dus de meerwaarde van het toevoegen van psychotherapie (significant) aangetoond. Hollon en Shelton (1993) rapporteren na een follow-up van 6 maanden dat 18% van de patiënten met GT terugvalt en 67% van de patiënten met alleen FT terugvalt. Simons, Murphy, Levine en Wetzel (1986) komen na 1 jaar tot terugvalpercentages van 67% voor patiënten die alleen FT (N = 16) krijgen en van 17% voor patiënten die GT krijgen (N=18). Reynolds, Frank, Perel, Imber, Cornes, Miller, Mazumdar, Houck, Dew, Stack, Pollock en Kupfer (1999) vinden in hun onderzoek bij oudere depressieve patiënten terugvalpercentages van 20% voor de combinatie van FT en IPT (N=22) en 43% voor FT (N=24) na drie jaar. Gonzales, Lewinsohn en Clarke (1985) vinden na 1 jaar follow-up een terugvalpercentage van 54% wanneer alleen met FT behandeld wordt. Hogere terugvalpercentages rapporteren Kovacs, Rush, Beck en Hollon (1981). De follow-upresultaten voor cognitieve therapie (CT) en voor FT na 1 jaar waren in hun studie respectievelijk 39% en 65%. In de Pittsburgh-studie (Klerman, 1990) wordt aangetoond dat er een hoog aantal nieuwe episoden is na 1 jaar in de controlegroep die geen behandeling kreeg. Verder tonen zij aan dat er een klinisch betekenisvolle en statistisch significante preventie van een terugval/ nieuwe episode wordt gevonden bij gebruik van GT (FT plus IPT).

Geconcludeerd kan worden dat de combinatie van farmacotherapie en KPSP in vergelijking met andere onderzoeken niet gunstig is te noemen als het gaat om het terugvalpercentage in de continuatiefase. Compensatie hiervoor treedt ruimschoots op in de follow-upfase aangezien de in deze fase geboekte resultaten zeer goed zijn in vergelijking met andere onderzoeken. De hoge terugval in de continuatiefase kan niet verklaard worden door medicatieontrouw. De meeste patiënten met terugval hebben hun medicatie trouw geslikt. Juist bij de patiënten zonder terugval zien we veelvuldig dat men stopt met de medicatie, waarschijnlijk omdat men voldoende zelfvertrouwen heeft om het dagelijks leven weer zonder medicatie aan te kunnen. Een grote risicofactor voor terugval in de continuatiefase lijkt de sekse te zijn: vrouwen hebben de grootste kans om in deze fase terug te vallen. Verklaringen voor deze bevinding zijn niet direct voorhanden. Er is tot nog toe weinig onderzoek gedaan naar verschillen tussen mannen en vrouwen in respons op behandelingen van depressie. In onze eerdere studie naar de behandeling in de acute fase (Gijsbers van Wijk, Dekker, Peen & De Jonghe, 2002) stelden we dat depressieve mannen en vrouwen verschillend lijken te reageren op behandeling met antidepressiva al dan niet in combinatie met psychotherapie en dat vervolgonderzoek noodzakelijk is. Met een sekseverschil moet men dus ook rekening houden bij de bestudering van de effectiviteit op lange termijn.

Het is duidelijk dat vergelijking met andere onderzoeken bijzonder lastig is door verschillen in definitie van herstel en terugval, duur en vorm van behandeling, lengte van follow-up en diversiteit van de steekproef. Ook speelt de grootte van de steekproef een rol, zoals wij reeds vermeldden. De lering die we uit deze onderzoeksresultaten kunnen trekken, is dat we bij de gecombineerde behandeling aan het einde van de acute fase de vrouwelijke patiënten moeten voorhouden dat zij na de beëindiging van de psychotherapie rekening moeten houden met een terugval, ondanks de continuering van farmacotherapie. Als zij echter binnen dit half jaar geen terugval hebben, ziet de toekomst er weer gunstiger uit.